急诊病历评价标准 文档

门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。

通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。

评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。

- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。

- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。

- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。

2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。

- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。

- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。

3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。

- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。

- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。

- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。

- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。

5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。

- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。

以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。

请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。

感谢您的合作！。

门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。

评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。

医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。

评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。

2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。

3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。

4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。

5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。

必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。

3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。

4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。

5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。

6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。

7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。

使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。

评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。

评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。

以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。

门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。

一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。

请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。

评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。

（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。

（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。

（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。

（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。

（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。

（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。

（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。

（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。

（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。

（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。

（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。

（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。

易于理解。

（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。

（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。

（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。

（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。

（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。

（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。

急诊病例记录质量评价概述本文档旨在评价急诊病例记录的质量，并提供相关建议以改进急诊医疗服务的质量。

急诊病例记录是急诊医生在患者就诊时所填写的医疗记录，对于患者的诊疗过程和后续治疗起到至关重要的作用。

因此，确保急诊病例记录的准确、完整和清晰是非常重要的。

评价指标1. 准确性：急诊病例记录应准确地反映患者的病情和诊断结果。

记录中的诊断和治疗方案应基于准确的医学判断，避免主观臆断或错误的信息。

2. 完整性：急诊病例记录应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划和医生的建议等内容。

所有重要的诊疗环节都应得到记录，以便后续的医疗团队能够了解患者的情况并做出适当的处理。

3. 清晰明了：急诊病例记录应使用简明扼要的语言，避免使用专业术语或复杂的句子结构。

记录应容易理解，以便其他医疗人员能够迅速获取所需的信息。

改进建议1. 提供培训和指导：为急诊医生提供培训和指导，确保他们熟悉正确的病例记录方法和标准。

培训内容可以包括病例记录的要点、注意事项和实例分析等。

2. 使用电子病历系统：引入电子病历系统可以提高病例记录的准确性和完整性。

电子系统可以自动检查必填项目，避免遗漏或错误的信息。

3. 强调团队协作：在急诊医疗团队中建立良好的沟通和协作机制，以确保医生之间对患者情况的有效信息共享。

结论急诊病例记录的质量评价是提高急诊医疗服务质量的重要环节。

准确性、完整性和清晰明了是评价急诊病例记录的关键指标。

通过提供培训、使用电子病历系统和强调团队协作，我们可以进一步改进急诊医疗服务的质量，提高患者的诊疗体验。

深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2023年版）——门急诊病历初诊病历质量评价标准被评价医院名称：登记号患者姓名得分评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因一般项目1姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等10.0非现场检查联系方式、药物过敏史、每缺1项扣2分，其它每缺一项扣1分2就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主诉3主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断10.0非现场检查每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。

病史4现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。

15.0非现场检查不能反映疾病的主要症状扣8分。

不能反映主要疾病的诊治过程扣4分。

5既往史等 5.0非现场检查漏写重要的既往疾病史或与本次疾病直接相关的个人史、家族史或其他病史，扣5分。

体格检查6包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。

15.0非现场检查漏一项阳性体征扣5分；漏一项主要阴性体征扣3分。

诊断7有诊断或初步诊断。

“待查”则应有进一步的处理措施。

10.0非现场检查无诊断扣10分，“待查”无进一步诊治措施或建议扣3分。

评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因处理8 1.本次的辅助检查申请和结果。

、13.0非现场检查1.未记录当天报告的辅助检查结果，每项扣1分。

92.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；用药需记录使用用药品名称及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）2.无诊疗相关处理意见扣13分；治疗措施或疗程不明确，每项扣5分，该项扣完为止。

10 3.必要的复诊告知。

3.缺必要的复诊告知，扣2分。

其他11 1.急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；10.0非现场检查1.急诊病人无T、R、P、BP、意识等生命体征记录，扣1分/项；122.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；133.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；3.无知情告知记录，扣10分；缺患方及医师签名视为无效告知。

2023版急诊病历书写质量评价标准A3版
本文档旨在规定急诊病历书写的质量评价标准，有效提高急诊
病历的准确性和可读性，确保医疗服务的质量和安全。

1. 病历书写要求
- 病历必须使用规定的病历表格进行书写，并确保填写完整。

- 使用书写工具需具备清晰度和可读性，不模糊、不上下连笔。

- 病历书写必须使用规范的医学术语和诊疗术语，避免使用口
语化表达或缩写。

2. 病历内容准确性要求
- 病历中的个人信息必须准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

- 病历中的主诉、现病史、既往史、过敏史等内容必须准确无误，确保完整性和一致性。

- 医生对患者病情的描述、体格检查结果、辅助检查结果等必
须准确无误，不能存在错误或遗漏。

3. 病历书写可读性要求
- 病历中的字迹必须清晰可辨，避免出现潦草的书写或字迹过小，方便他人阅读和理解。

- 病历中的内容排版整齐，合理分段，确保逻辑清晰，易于阅读和分析。

- 医生的签名必须规范，清晰可辨。

4. 病历书写规范要求
- 病历书写必须按照规定的项目进行填写，不能随意增加或删减项目。

- 病历中的用词要规范、准确，不能出现含糊不清的表述或使用不当的词语。

以上是关于急诊病历书写质量评价标准的要求，希望医务人员能够严格遵守，确保急诊病历的质量和准确性。

这对于医疗服务的质量和安全具有重要意义。

*请注意，本文档只是提供了综合性的指导要求，并不代表法律意见。

在具体应用时，请遵守当地法律法规以及相关医疗伦理规定。

*。

急诊病历质量评分标准
注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向
说明：
（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

急诊病历质量评分标准
病人姓名门诊号就诊科室就诊日期
注：急诊病历原则：检查有结果／处理有时间／病人有去向
总分级别主诊医师评审医师评审日期
注：病历评价总分100分，每项扣分最高值不超过该项总分值。

标准甲级：≥90分。

乙级：①≤89分、≥75分；②有单否（乙）1项，且无单否（丙）。

丙级：①≤74分；②有≥2项单否（乙）；③有1项单否（丙）。

门急诊观察记录质量评分标准
病人姓名门诊号就诊科室就诊日期
总分级别主诊医师评审医师评审日期注：病历评价总分100分，每项扣分最高值不超过该项总分值。

标准甲级：≥90分。

乙级：①≤89分、≥75分；②有单否（乙）1项，且无单否（丙）。

丙级：①≤74分；②有≥2项单否（乙）；③有1项单否（丙）。

门诊病历质量评分标准
病人姓名门诊号就诊科室就诊日期
总分级别主诊医师评审医师评审日期注：病历评价总分100分，每项扣分最高值不超过该项总分值。

标准甲级：≥90分。

乙级：①≤89分、≥75分；②有单否（乙）1项，且无单否（丙）。

丙级：①≤74分；②有≥2项单否（乙）；③有1项单否（丙）。

急诊病历内容评价记录概要：本文档旨在对急诊病历的内容进行评价和记录，以确保病历的准确性和完整性。

以下是对急诊病历内容的评价和建议。

评价：1. 患者基本信息：病历中包括了患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和联系方式等。

这些信息非常重要，因为它们有助于识别和区分不同的患者。

2. 主述病史：病历中包括患者的主诉和病史，这是初步判断患者病情的关键依据。

建议在记录主述病史时要详细描述患者的症状、发病时间、症状改变等信息，以便医生能够更准确地诊断和治疗患者。

3. 体格检查：急诊病历中应包括对患者的体格检查结果，如体温、血压、心率、呼吸等。

这些数据对评估患者的病情和制定治疗方案非常重要。

4. 辅助检查结果：急诊病历中应包括患者的辅助检查结果，如血液检验、尿液检验、X光片等。

这些结果有助于确定患者的疾病类型和严重程度，从而指导医生进行后续的治疗和护理。

5. 诊断和治疗：急诊病历中应包括对患者的诊断和治疗方案的记录。

建议在记录诊断时要详细描述医生的判断和依据，以及针对患者的具体治疗措施和药物使用情况。

6. 医嘱和注意事项：急诊病历中应包括医生对患者的医嘱和注意事项。

这些指示对患者的康复和预防并发症至关重要。

在记录医嘱和注意事项时，要清晰明了，以方便患者和随后的医疗团队理解和执行。

建议：1. 信息完整性：确保急诊病历的信息完整，包括患者基本信息、主述病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案、医嘱和注意事项等。

这有助于提供准确和全面的医疗服务。

2. 描述详细：在记录病历内容时，要尽可能详细描述患者的症状、体征和检查结果等，以便提供更准确的诊断和治疗参考。

3. 语言简明：使用简洁明了的语言描述病历内容，避免使用模糊、不确定的词语和表达方式。

确保医疗团队能够清晰理解病历内容，减少误解和错误诊断的可能性。

结论：急诊病历内容的准确性和完整性对于患者的诊断和治疗至关重要。

通过评价和记录急诊病历内容，我们可以提高医疗服务的质量，确保患者能够获得及时和准确的医疗帮助。

门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。

以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。

评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。

注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。

门急诊病历质量评定标准[详]德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；页脚5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

门急诊病历质量考评标准门、急诊病历质量考评标准㈠门、急诊病历考核评分标准㈡处方考核评分标准㈢门、急诊病历考核方法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。

其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。

处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig. 单次剂量用法每日次数例：Rp 速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po. bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig. 10ml po. tidSyr Mixt Brown.200ml×1瓶Sig. 10ml po. tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po .bid.四季润喉片40片Sig. 1片含化q2h抗毒合剂200mlSig. 30ml po. tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig. 25mg po. bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig. 1.5g po. bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1Sig.50mg st. im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mg st. im2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支Sig. 80万u im. bid (皮试)Inj.Streptomycini 0.5×6支Sig. 0.5 im. bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini 80万uInj.Streptomycini 0.5Sig. Im. Bid (皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bidTab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tidTab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs.Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid.4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2Sig.2gtt.in Nares prn0.5%Aurist.Neomycini 10.0Sig.2gtt.pro Auribus bid或写S. 2gtt.pr.aur. bidAeros Isoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn. qs5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2Sig.pr. os. tid0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2Sig.pr.ou. qn0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tidTa b.Vit.P.20mg×100／20mg bidTab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml 一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g 一日三次口服3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g百部10g 化橘红12g 桔梗10g金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInj 10%sod chloride 15mlInj 10%Potchloride 10mlInj ATP 40mg iv drip辅酶A针100u40 gtt∕min维生素C注射液 3.0g Qd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig. 12.5ug po Bid或美普清片12.5ug po Bid×3天。