护理会诊记录单

护理会诊记录
科室 ------ 年度 -----
护理会诊制度
1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。

被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。

责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

护理会诊制度
一、目的：1、加强科间合作2、协助解决疑难问题3、提高
护理质量
二、会诊的指征
三、会诊的种类
护理会诊记录
护理会诊记录。

武汉中心医院护理会诊记录会诊科室＿外科门诊＿＿＿会诊时间＿＿＿2009.3.2.＿＿＿＿会诊人员＿＿陈华张建勇＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者基本情况：科室＿NCU＿床号＿+1＿姓名＿濮义保＿性别＿男＿年龄＿78岁＿住院号＿＿689038＿诊断＿＿脑梗死代谢性脑病＿＿＿＿＿＿＿患者病情及治疗护理情况：患者以意识障碍4小时以“脑梗死”收入院，目前神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，有少许自主运动，四肢肌力Ⅱ级，大小便失禁。

予重症监护，压疮护理6次/日，口腔护理2次/日，床上擦浴2次/日，治疗予抗血小板凝集、抗氧自由基损害、保护脑细胞、对症治疗。

申请会诊理由和目的：患者全身多处Ⅳ期压疮，部分疮面有脓性分泌物、坏死组织，申请外科门诊协助床面清洗，坏死组织清除换药，促进组织肉芽生长，愈合。

会诊意见及建议：1、患者消瘦，全身衰竭，建议支持疗法，改善全身营养状况。

2、据病情进行压疮护理，使用翻身垫、气圈，减少局部组织受压过久，改善局部的血液循环，已出现的压疮部位可用活力碘或美皮贴换药，有分泌物的伤口应充分引流，保持伤口的干燥，每日换药1—2次。

附件下载：护理会诊制度一、目的1、加强科间协作。

2、协助解决疑难问题，提高护理质量。

二、会诊指征1、高危褥疮易患者。

2、深度褥疮。

3、深静脉穿刺。

4、呼吸机应用护理。

5、疑难病例护理。

6、特殊专科护理。

三、会诊种类1、病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。

应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。

怎么写请妇科会诊记录阿.要案例.会诊记录（一）住院号 206142 姓名程丽莉性别女年龄 38岁科别血液病区六床号25 会诊目的申请会诊日期1991年5月15日明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。

病史摘要患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。

入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。

检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。

谢谢。

此致妇科总住院医师申请者血液内科医师李敏/林文杰会诊意见病情敬悉。

患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。

妇科检查外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。

双侧附件未触及特殊改变。

建议印象 1.B超检查子宫及双侧附件。

子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手术治疗的思想准备及有关检验。

妇科医师龚素贞（胡仲瑾）会诊记录（二）住院号 205914 姓名胡鸣凤性别女年龄 32岁科别内分泌病区五床号 6 会诊原由申请会诊日期 1991年7月5日患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。

最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。

体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。

检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。

肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。

自治区人民医院护理会诊记录单
常诊□急诊□
患者姓名：科室：床号：住院号：
性别：年龄：初步诊断：
会诊目的：
被邀请科室：
简要病情及护理措施
请求会诊科室：请求会诊时间：年月日时护士长：
会诊意见科签名：年月日时
注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。

（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部组织。

自治区人民医院护理会诊申请单
常诊□急诊□
申请科室：申请时间：年月日时护士长：
注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。

（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部组织。

中医护理会诊记录范文示例中医护理会诊记录范文示例一、引言中医护理作为一种传统的医疗方式，在近年来得到了越来越广泛的应用和认可。

在中医护理中，会诊扮演着至关重要的角色，它是通过多个中医医生集思广益，共同寻求最佳的治疗方案和护理方法的过程。

本文将通过介绍中医护理会诊的一份范例记录，从而更深入地理解中医护理的优势和应用。

二、病人基本信息病人尊称：张先生性别：男芳龄：45岁主要症状：头痛、失眠、乏力三、会议纪要1. 康复护士长对病人的观察记录康复护士长对病人的相关症状进行了详细的观察和记录。

根据观察结果，张先生表现出明显的头痛、失眠和乏力的症状。

进一步分析发现，这些症状可能与张先生的工作压力和生活习惯有关。

2. 中医内科医生意见中医内科医生指出，张先生的症状可能与肝阴虚、肾虚以及脾胃虚弱有关。

通过中医诊断方法，如望闻问切等，医生初步判断张先生的中医辨证类型为“肝肾阴虚，脾胃虚弱”。

3. 中医药师意见中医药师进一步分析了张先生的体质特点和症状，提出了中医药物的调养方案。

建议张先生服用补肝肾、健脾胃的中药，并推荐一些适合他的饮食习惯和生活方式改善。

4. 中医针灸师意见中医针灸师认为，张先生的症状可以通过针灸疗法得到改善。

他提出了一套针灸方案，包括选择特定的穴位和针刺技巧来促进张先生体内能量的流动，从而缓解头痛和改善睡眠质量。

5. 中医推拿师意见中医推拿师针对张先生的乏力症状提出了推拿调理方法。

通过特定的手法和技巧，可以刺激张先生体内的气血循环，增强他的体力和免疫系统功能。

四、总结和回顾通过中医护理会诊记录的详细分析和讨论，我们可以看出中医护理在张先生的病例中具有独特的优势和应用价值。

中医辩证施治的思想让医生们能够对病人整体进行评估，不仅仅关注病症本身，还关注病人的体质特点和生活习惯。

这种综合治疗方案可以更全面地解决病人的健康问题。

中医护理中多种方法的结合也起到了协同治疗的效果。

通过草药调理、针灸、推拿等手段，病人可以得到更全面的护理和治疗，而不仅仅依靠单一的治疗方式。

儿科护理会诊记录本1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。

如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。

对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。

在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

肠造瘘护理会诊记录范文模板
肠造瘘护理会诊记录
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
病历号：
住院号：
主诉：肠造瘘护理问题
病史：
1. 基础疾病（如：肠炎、恶性肿瘤等）
2. 手术史（如：肠切除术、造口术等）
3. 其他相关病史（如放疗、化疗等）
体格检查：
1. 一般情况：意识、神经系统状况，体温，心率等
2. 造瘘术后切口情况：切口红肿、渗液情况；周围皮肤状况；造瘘口情况
3. 排泄物性状：颜色、量、气味等
4. 腹部触诊：压痛、包块等
诊断：
肠造瘘护理问题
建议与措施：
1. 肠造瘘口护理：清洁周围皮肤，定期更换造瘘袋，注意观察渗液情况，发现异常及时处理
2. 皮肤护理：保持周围皮肤清洁干燥，避免摩擦和牵拉，使用合适的皮肤保护剂
3. 饮食与营养：调整饮食，增加蛋白质和维生素摄入，保证营养充足
4. 排泄物管理：根据排泄物性状及时调整造瘘袋，避免溢出和便秘等问题
5. 心理支持：提供合适的心理支持，帮助患者积极面对困难
随访计划：
1. 每日观察肠造瘘口情况，并进行护理记录
2. 定期检查皮肤状况，及时发现问题并处理
3. 根据病情变化和护理需要，调整护理措施和药物治疗
会诊医生签名：日期：
主治医生签名：日期：
会诊护士签名：日期：。

护理会诊记载主管护士介绍病情：护理问题1.体温过高：与外感时邪疫毒,由表入里有关.2.吐逆：与久病脾虚气弱有关.3.清算呼吸道无效：与无效咳嗽.痰液粘稠有关.4.便秘：与久卧气虚,大肠传导无力有关.5.有皮肤完全性受损的安全：与长期卧床,局部轮回障碍有关.6.养分掉调：低于肌体须要量：与长期鼻饲,养分摄入不平衡有关.7.潜在并发症：泌尿系沾染.呼吸道沾染.深静脉栓塞.梗塞护理措施1、如体温达39°C以上,予物理降温,如温水檫浴,头部冰敷,须要时遵医嘱予药物降温,并亲密不雅察体温变更及疗效,做好记载.2、留意皮肤干净,汗出过多时,实时檫干汗液,改更衣被.3、不雅察吐逆物的色.质.量并做好记载,依据须要留标本送检.4、予侧卧位,实时清算吐逆物,保持床铺,四周情况的干净.5.保持病室空气新颖,每日准时通风换气.6.卧气垫床,保持床摊平整.干洁.湿润,防止潮湿.渗出物刺激皮肤,不成让病人直接卧于橡胶单上;准时翻身拍背,按摩受压部位,翻身时防止拖.拉.推等动作.7.予少量多次鼻饲温开水,以湿化气道,稀释痰液.8.饮食护理,予清淡易消化饮食,进高热量.高蛋白.高维生素饮食,少量多餐.9.指点家眷帮忙患者顺时针偏向按摩腹部,每日2次,每次5-10分钟,促进肠蠕动.10.加强二便护理,每次便后实时清洗臀部,每日清洗外阴,保持会阴部干净.11.保持气管套管固定通行,内套管干净.消毒,每日许多于2次,防止渗出物干结堵塞.重要问题：1.体温过高2.清算呼吸道无效3.吐逆谭荣玲护师：饮食予清热.化痰.润燥为主,如菜干川贝猪肺汤,萝卜.绿豆.丝瓜.冬瓜等;按压长强穴,刺激肠蠕动.黄旭辉护师：指点其家眷帮忙患者行肢体自动活动,做大小关节的屈伸活动,臂关节和髋关节的内旋和外展等自动活动.自动活动幅度要大,动作要轻柔,防止过度牵拉松懈的关节,天天锤炼时光许多于1h,保持肢体功效地位.钟丽玲护师：保持皮肤干净,准时用温水檫浴,每次便后清洗臀部,保持局部皮肤干净湿润,防止产生褥疮.鼻饲时应少量多次古春花组长：予鼻饲黄芪粥.山药粥.红薯粥.扁豆,晨起鼻饲淡盐水,以润肠通便;准时按摩腹部,足三里穴,或艾灸大肠俞.足三里以刺激肠蠕动.以针刺内关.中脘.合谷.等穴,以降逆止呕.许晓悦组长：准时用空心掌自下而上地轻叩病人背部,协助排痰,遵医嘱予药物雾化吸入,稀释痰液,实时吸痰;做好口腔护理,清算口腔,鼻腔渗出物,保持呼吸道通行,;吐逆时予耳穴埋籽,取肝.胃.交感穴,每日按揉2次,每次3-5分钟.冯彩凤组长：与家眷合营制订养分炊事筹划.用温水浸泡四肢可干净局部皮肤,促进血液轮回.加强皮肤渗出功效.预防皮肤沾染和褥疮等并发症的产生;体温达39°C以上时,予针刺大椎.曲池穴.郑娟霞护长：保持肢体功效位,采取按.摩.揉.捏4法,从远心端至近心端进行肢体功效锤炼;准确应用便器,防止推.拉.拖等动作;留意患者尿量,尿液色彩,性质,以防泌尿系沾染;每日检讨气管套管是否坚固,松紧以能容一指为宜;若消失身热骤降,大汗淋漓,四肢湿冷或面色惨白,呼吸急促,血压降低,脉细数应实时陈述大夫,积极合营挽救;针灸人中.涌泉穴,以开窍起闭;备好挽救用品,药物,器械,以备应急应用.。

护理会诊记录范文1. 会诊目的本次会诊的目的是为了讨论患者张某某的病情和治疗方案，以便制定更加科学合理的护理方案，提高患者的治疗效果和生活质量。

2. 会诊时间和地点会诊时间：2021年6月1日上午9:00-11:00会诊地点：XX医院会议室3. 会诊人员序号姓名职称单位1 张医生主治医师XX医院2 李医生主任医师XX医院3 王护士主管护师XX医院4 赵护士护师XX医院5 刘护士护师XX医院6 陈营养师营养师XX医院4. 会诊内容4.1 病史回顾患者张某某，男性，65岁，农民，因右侧肺癌入院治疗。

患者于2021年5月20日入院，入院时主要症状为右侧胸痛、咳嗽、咳痰、发热等。

经过检查，患者被确诊为右侧肺癌，目前正在接受手术治疗。

4.2 现病史患者手术后，出现了术后并发症，主要表现为术后感染、呼吸困难、胸痛等。

患者目前正在接受抗感染治疗、氧疗和镇痛治疗。

4.3 体格检查患者体温37.5℃，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。

肺部听诊：右侧呼吸音减弱，有干湿性啰音。

心肺听诊无明显异常。

4.4 实验室检查患者血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查结果均在正常范围内。

血气分析：pH 7.35，PaCO2 45mmHg，PaO2 70mmHg，HCO3-24mmol/L，BE -2mmol/L。

4.5 会诊讨论根据患者的病情和检查结果，会诊人员讨论了以下几个方面：1.抗感染治疗方案：会诊人员一致认为，患者目前的感染症状较为明显，应该加强抗感染治疗。

建议在抗生素治疗的基础上，加用免疫调节剂和中药治疗，以提高治疗效果。

2.氧疗方案：会诊人员认为，患者的呼吸困难较为明显，应该加强氧疗治疗。

建议在氧疗的基础上，加用呼吸康复治疗，以提高呼吸功能。

3.镇痛治疗方案：会诊人员认为，患者的胸痛较为明显，应该加强镇痛治疗。

建议在镇痛治疗的基础上，加用针灸、按摩等中医治疗，以提高治疗效果。

4.营养支持方案：会诊人员认为，患者的营养状况较差，应该加强营养支持治疗。

消化科护理会诊记录单模板范文英文回答：Digestive Department Nursing Consultation Record Template.Patient Information:Name: [Patient Name]Gender: [Patient Gender]Age: [Patient Age]Medical Record Number: [Patient MRN]Date of Consultation: [Consultation Date]Chief Complaint: [Patient Chief Complaint]Medical History:[Patient Medical History 1][Patient Medical History 2][Patient Medical History 3]Current Medications:[Patient Current Medication 1][Patient Current Medication 2][Patient Current Medication 3]Physical Examination:General appearance: [Observations]Vital signs: [Blood pressure, heart rate, respiratory rate]Abdominal examination: [Findings] Investigations:[Investigation 1]: [Results][Investigation 2]: [Results][Investigation 3]: [Results]Diagnosis:[Diagnosis 1][Diagnosis 2][Diagnosis 3]Treatment Plan:[Treatment Plan 1][Treatment Plan 2] [Treatment Plan 3] Nursing Care:[Nursing Care 1] [Nursing Care 2] [Nursing Care 3] Follow-up Plan:[Follow-up Plan 1] [Follow-up Plan 2] [Follow-up Plan 3] Patient Education:[Patient Education 1][Patient Education 2][Patient Education 3]英文回答：Digestive Department Nursing Consultation Record Template.病人信息：姓名，[病人姓名]性别，[病人性别]年龄，[病人年龄]病历号，[病人病历号]会诊日期，[会诊日期]主诉，[病人主诉]病史：[病人病史1][病人病史2][病人病史3]当前用药：[病人当前用药1][病人当前用药2][病人当前用药3]体格检查：总体外观，[观察结果]生命体征，[血压、心率、呼吸率]腹部检查，[检查结果]检查结果：[检查1]，[结果][检查2]，[结果][检查3]，[结果]诊断：[诊断1][诊断2][诊断3][治疗计划1] [治疗计划2] [治疗计划3] 护理措施：[护理措施1] [护理措施2] [护理措施3] 随访计划：[随访计划1] [随访计划2]病人教育：[病人教育1] [病人教育2] [病人教育3]。