会诊记录

会诊记录范文示例(实用7篇)会诊制度(一)院内科间会诊1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。

申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。

特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。

3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。

如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。

对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。

院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。

4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。

会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。

会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。

5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。

因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。

抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。

(二)院际间会诊制度2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。

会诊由科室主任(或副主任)主持。

主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。

会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况当前诊断：用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。

会诊记录范文1. 会诊信息•会诊日期：2022年1月10日•会诊医生：张医生、李医生、王医生•会诊患者：李某某•患者信息：女性，45岁2. 会诊目的患者李某某出现多日的头痛和眩晕症状，经过初步检查后发现存在一些不确定的情况和疑点，因此需要进行会诊，共同讨论诊断和治疗方案。

3. 既往病史患者李某某无明显既往的头痛和眩晕病史，也没有其他相关疾病史。

生活习惯良好，无饮酒、吸烟等不良习惯。

4. 主诉和症状描述患者李某某主诉头部不适、头痛和眩晕，伴有恶心和呕吐症状。

疼痛部位主要集中在颞部和枕部，呈搏动性并伴有突然加重，疼痛可持续数小时至一整天。

眩晕症状主要表现为头晕、头昏，严重时行走不稳。

5. 体格检查结果•生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸均正常。

•头部检查：颅骨未见明显异常，无明显伤痕。

头皮未见红肿、破损或异常出血。

头颅大小、形态正常。

•眼睛检查：瞳孔正圆，直径正常，对光反射灵敏。

眼底无出血、渗出或其他明显异常。

•神经系统检查：双下肢肌力、肌张力正常。

腱反射正常。

平衡测试时患者出现眩晕症状。

6. 辅助检查结果•头部CT检查结果显示：颅内结构正常，无明显异常。

•血液检查：血常规、生化指标、甲状腺功能均正常。

7. 会诊讨论综合患者的主诉、症状和体格检查结果，结合辅助检查的头部CT和血液检查结果，我们初步判断患者李某某可能患有偏头痛。

针对患者的症状表现和频率，我们建议患者进一步做以下检查：•脑电图（EEG）检查，以排除神经系统疾病的可能性。

•眼科检查，以排除眼部病变导致的眩晕症状。

•颅内压测量，以排除颅内压增高的可能性。

在进一步确诊后，我们可以给予患者以下治疗建议：•避免诱发偏头痛的因素，如过度疲劳、情绪波动、饮食不规律等。

•非药物治疗，如应用冷敷或热敷、适量运动、放松技巧等。

•药物治疗，如使用非处方止痛药、三环类抗抑郁药物等。

8. 治疗计划•完善相关检查，包括脑电图、眼科检查和颅内压测量。

•根据最终诊断结果进行合理的药物治疗。

会诊记录模板范例会诊记录会诊时间：XXXX年XX月XX日会诊地点：XX医院主治医生：XX医生会诊医生：XX医生、XX医生患者信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁病历号：XXXXX主要症状：XXXXX会诊目的：该患者因XXXXX病情需要进一步评估和制定治疗计划，故进行会诊。

会诊过程及讨论：1.患者病史：患者于XX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，经就诊于本院门诊，进行了相关检查和治疗。

患者曾进行XXXXX检查，结果显示XXXXX。

患者曾使用XXXXX药物治疗，效果有限。

2.体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征正常。

身体其他部位未见异常。

3.辅助检查：-血常规：XXXXX-尿常规：XXXXX-生化指标：XXXXX-影像学检查：-X线胸片：XXXXX-CT扫描：XXXXX-其他检查：XXXXX4.会诊意见：经过综合分析和讨论，我们对该患者的诊断和治疗计划提出以下建议：-针对患者体格检查、辅助检查结果，我们初步认为患者可能患有XXXXX。

我们建议进一步进行XXXXX检查以确认诊断。

-针对患者目前治疗的疗效不佳，我们建议对患者的药物治疗方案进行优化，可以考虑调整剂量或者改用其他药物。

同时，建议患者进行定期复查，以评估治疗效果。

-我们还建议对患者进行XXXXX治疗，以减轻症状和改善生活质量。

5.计划及处理意见：-安排患者进行XXXXX检查，以确认诊断。

-优化患者的药物治疗方案，根据病情调整剂量或者选择其他药物。

-安排患者定期复查，以评估治疗效果。

-建议患者进行XXXXX治疗，减轻症状和改善生活质量。

-患者出院后，建议注意休息，合理饮食，避免劳累，积极配合治疗。

6.随访计划：我们计划安排患者随访，每周复查一次，直至症状减轻或稳定。

会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日主治医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。

会诊记录会诊记录 会诊记录由会诊医师或经治医师书写的，那么，以下是CN⼈才公⽂⽹⼩编给⼤家整理收集的会诊记录相关范⽂，仅供参考。

会诊记录1 病史敬悉。

患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴⾬天腰痛加重，双下肢⽆明显不适体检：步态正常，腰部脊椎⽣理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA⼀5棘突双侧有轻压痛，不放射。

弯腰仅80。

双下肢肌⼒正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。

X线⽚显⽰腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀⼀致变窄，⽆滑脱，⽆破坏。

腰⼤肌阴影正常。

诊断：肥⼤除腰椎炎。

建议：①如强腰背肌锻炼;②廷动时使⽤腰围保护;③局部理疗;④可选⽤舒筋活⾎药物。

以上会诊意见供参考。

谢邀。

医师：王某某 会诊记录2 xxxx. 5.24. 3:15Pm XXX，男，20岁，昨⽇上午11时3。

分坠落于n⽶深的矿井中，致L2推体粉碎性⾻折，L2下关节突⾻折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣⾳低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。

伤后⾄现在肠鸣⾳仍低弱，⾎、尿、粪常规化验⽆特殊阳性发现。

⾎压126/84mmFfg，脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后⾎肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断. 医师签名:xxx 相关知识 病⼈在住院期间，怀疑病⼈有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医师提出会诊原因、⽬的及时间，请求有关科室或有关医师会诊。

1.会诊申请单由病⼈所在科室的`医⽣填写，内容包括病⼈的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、⼈院⽇期、住院号等⼀般项⽬及病史摘要、本科诊断、会诊⽬的、要求解决的问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后⽅可送出。

填写、送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。

2.病⼈情况分甚急、急、平三类.申请医师应按具体情况圈出，会诊医师按圈定的情况应在规定的时间前去会诊，不得延迟;甚急会诊应⽴即前去，不得超过5分钟;急会诊必须在15分钟内到场;平会诊不超过24⼩时。

内科会诊记录范文(通用十一篇)5内科会诊记录范文(篇一)过去的一个月，我主要在内科学习，它是临床实习的重点。

需要我们了解内科常见疾病的病因及易患因素、各专业特殊仪器的应用及专科检测、治疗方法，如：肺功能测定、心电监护、心脏起搏除颤器、心导管、各种内窥镜检查、腹膜透析、各种穿刺术等。

熟悉内科常见疾病的临床表现、治疗原则及毒副作用、临床化验正常值及临床意义、能识别常见的异常心电图，各系统疾病的功能试验及检查方法。

刚去内科时我还不适应，但我服从领导安排，不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，在短时间内便比熟悉了内科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。

内科护士实习小结我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，在护士长领导下，在带教老师的耐心指导下做好病房的管理工作及疗文书的整理工作。

认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。

我向老护士学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。

遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试和培训，对于自己的工作要求严标准。

端正工作态度，“者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任学。

内科会诊记录范文(篇二)急会诊制度(一)：1、凡需其他科室诊治的危重病人，由所在科室医务人员电话通知相关科室急会诊，并在会诊登记本上写明通知会诊时间，具体到分钟。

院内急会诊需10分钟内到场。

2、急会诊可以由受邀科室值班医师负责，并及时请示二线医师，必要时请二线医师到场。

3、会诊时，主管医生介绍病情，提供必要的临床资料并协助会诊工作的展开。

4.受邀医师会诊后在会诊登记本上签名，写明会诊时间，具体到分钟。

会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录病案号：XXXXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX就诊日期：XXXX-XX-XX主治医生：XXX会诊医生：XXX会诊日期：XXXX-XX-XX会诊目的：该患者因XXXX症状就诊，需要与专家进行会诊，共同讨论病情、诊断和治疗方案。

会诊内容：1. 病史摘要：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，表现为XXXX。

症状持续加重，影响睡眠和日常生活。

患者XXXX 无相关家族史。

2. 体格检查：患者一般情况尚可，无发热，神志清楚。

XXXX（如心肺腹部等）无明显异常。

3. 化验检查：血常规：XXXX生化指标：XXXX影像学检查：XXX其他特殊检查：XXXX4. 既往病史：患者既往健康状况良好，无手术史、外伤史、过敏史等。

5. 现病史：详细记录患者当前症状及持续时间、症状频率等。

6. 初步诊断：在对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行分析后，初步诊断为XXXX。

7. 会诊讨论：参会医生根据病史、体格检查、辅助检查等结果进行了讨论，提出以下意见和建议：(1)XXX医生：根据病情表现，考虑到XXXX的可能性较大，建议进一步做XXXX检查以明确诊断。

(2)XXX医生：根据患者的XXXX症状，考虑到XXXX的可能性，建议做XXXX检查以排除该疾病。

(3)XXX医生：鉴于患者XXX的情况，需进一步XXXX检查，并结合临床表现综合判断。

8. 会诊意见：根据会诊讨论结果，综合考虑患者的病史、体格检查及辅助检查结果，制定以下治疗方案：(1)给予XXXX药物治疗，包括XXXX。

(2)建议XXXX治疗，如XXXX。

(3)根据XXXX的结果，进一步明确诊断。

9. 随访计划：规定患者的下一次随访时间及随访内容。

备注：以上是本次会诊的病程记录，供临床医生参考和处理患者病情。

具体的治疗方案和随访计划应根据患者病情实际情况进行调整。

会诊记录病程记录范文《会诊记录病程记录》患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：反复胸闷、气促1年，加重10天现病史：患者1年前开始出现反复胸闷、气促症状，未及正规医院就诊。

10天前症状加重，出现发热、咳嗽，伴有咳痰，痰为黄色，量较少。

未就诊。

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无家族遗传史。

无接触传染病史。

个人史：不吸烟，饮酒少量，饮食无忌口。

体格检查：神志清楚，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸26次/分。

呼吸道叩诊清音，双侧肺呼吸音减低，左侧肺部可闻及干湿啰音，右侧胸部无明显异常。

心律齐，各瓣膜听诊区无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝肾功能及电解质：正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理增粗，左肺下叶局部炎症病变。

4. 放射性核素骨扫描：无异常发现。

5. 血气分析：低氧血症。

诊断：急性左下肺炎，伴有低氧血症。

会诊意见：1. 呼吸科医生建议：抗生素联合支气管扩张剂治疗。

2. 感染科医生建议：抗生素联合免疫调节治疗。

3. 重症医学科医生建议：吸氧治疗，密切监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

治疗方案：1. 经过全面会诊，患者开始接受抗生素、支气管扩张剂治疗，同时给予免疫调节治疗。

2. 加强护理，保持氧气通畅，定期监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

随访意见：1. 患者需定期随访，注意合理用药，积极配合治疗。

2. 如有异常症状出现，及时就诊。

中医内科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]会诊科室：中医内科。

会诊医生：[医生姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院科室：[所在科室]住院号：[住院编号]一、会诊原因。

患者因[主要病症简述，如“反复咳嗽咳痰半月余，加重3天”]入院治疗，经[所在科室]常规治疗后，症状改善不明显，特请中医内科会诊，以寻求中医特色治疗方案。

二、现病史。

患者半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，量不多，当时未予重视。

自行服用止咳化痰药物（具体药名不详），症状未见明显缓解。

3天前患者咳嗽咳痰加重，痰量增多，色黄质黏，伴有咽痛、口干，无发热、恶寒，无胸痛、咯血等不适。

遂来我院就诊，门诊以“咳嗽”收入[所在科室]住院治疗。

入院后给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体用药：[列出所用药物]），但目前患者仍时有咳嗽，咳痰较前稍减少，痰色仍黄，咽痛、口干症状依然存在。

三、既往史。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

四、体格检查。

1. 望诊。

神志清楚，精神尚可，面色略红。

口唇干红，舌体稍胖，舌质红，苔黄腻。

2. 闻诊。

咳嗽声重，咳痰黄稠，气息稍粗，未闻及明显哮鸣音。

3. 切诊。

脉象滑数。

五、中医辨证。

1. 病因病机分析。

患者外感邪气，入里化热，热邪炼液为痰，蕴结于肺，肺失宣降，故咳嗽咳痰。

痰热内盛，故痰黄质黏。

热邪伤津，故口干、咽痛。

舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰热内蕴之象。

2. 辨证结论。

痰热蕴肺证。

六、会诊意见。

1. 中药治疗。

方剂：清金化痰汤加减。

药物组成：黄芩10g、山栀10g、桔梗10g、麦冬10g、桑白皮15g、贝母10g、知母10g、瓜蒌仁15g、橘红10g、茯苓10g、甘草6g。

方解：黄芩、山栀清热泻火，直折肺中实火；桑白皮清泻肺热；知母、麦冬养阴清热，润肺止咳；贝母、瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；桔梗、橘红宣肺理气，化痰止咳；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草调和诸药。

护理会诊记录单书写xxx 第1篇（一）护理部主任xxx1、护理部主任每日随时轮流巡回xxx，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的.执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录xxx结果。

2、每月进行专科护理大xxx一次，有详细xxx结果。

3、选择好疑难病例、护理会诊制度(护理核心制度)危重患者或特殊病种进行xxx。

事先通知病房所xxx内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，xxx时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，xxx完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项xxx，严格考核、评价，促使护理质量达标。

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务xxx，方法同护理部主任xxx的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

（三）护士长xxx1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务xxx，典型病例或护理会诊制度(护理核心制度)危重患者随时x xx。

并做好xxx记录。

3、组织教学xxx，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（四）参加医生xxx：病区护士长或责任护士每周参加主任或果断收藏科室大xxx，以便进一步了解病情和护理工作质量。

（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务xxx。

九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节传染病的防病知识；急救常识、xxx生、婴儿保健、计划生育等知识。

在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。

会诊记录怎么写会诊记录1会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx住院号：335463 性别：男病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。

双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎当前诊断：用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。

肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。

92、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。

3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。

记录人：陈xx会诊记录2会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师：陈xx会诊内容：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论患者姓名： xxx住院号：333626 性别：女，63岁住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平入院诊断：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄当前诊断：用药历史：12.2 9：30 NS250，PN400万单位○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。