浅谈通下法在温病中的应用
韩振杰陕西省榆林市神华神东煤炭集团总医院（榆林719315）
摘要：本文就通下法在温病中的应用从四个方面进行了较详细的阐述，即苦寒攻下法、扶正攻下法、通瘀破结法、导滞通下法。
关键词：通下法；温病学；医话
doi：10.3969/j.issn.1003-8914.2010.04.095文章编号：1003-8914（2010）-04-0699-02
通下法是攻导里实、逐邪下泄的一种方法。
具有通便荡积、泻下实邪、通瘀破结等作用。
温病中凡是有形实邪内结，如燥屎、积滞、瘀血等证皆可运用。
临床按其作用可分为苦寒攻下、扶正攻下、通瘀破结、导滞通下四种，尤其以苦寒攻下法运用机会最多。
柳宝诒所说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃，则不复它传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七”，就是指此而言。
但也需根据病情的兼挟变化，与其他方法配合运用。
现就各法适应病证分述如下：
1苦寒攻下法
主要用于温病热结腑实或兼它径实热的纯实证。
1.1热结腑实证身热恶热，日哺潮热，烦躁昏谵，汗出大渴，小便短赤，腹满痛拒按，大便密结，或下利稀水、恶臭难闻，舌苔黄厚焦燥，甚至焦黄起刺，脉沉实滑数有力。
此系热入阳明，劫灼胃津，与肠中宿滞内结为燥屎，治宜苦寒攻下，可根据痞、满、燥、实的轻重分别用三承气汤（温病引用《伤寒论》三承气汤已减枳、朴之量，且以调胃承气汤为多用，因为温热病热结腑实证，津气损伤较伤寒腑实更重更速的缘故）。
1.2热结腑实兼它结实热证
兼痰疾热壅肺证：潮热便秘，咳喘胸闷，痰涎壅盛，苔黄厚腻而干，脉沉滑数，右寸实大。
肺与大肠互为表里，升降相关。
痰热壅肺，肺气不降，热结大肠，腑实不通，二者互为因果，故出现上述证候。
此属脏腑同病，治宜肺与大肠同治，以清痰热，宣肺气，通腑实为法，即苦寒攻下合宣肺化痰，方用《温病条辨》的宣白承气汤（石膏、大黄、杏仁、瓜蒌皮）。
此系燥热结于大肠，痰热结于胸脘所致，治宜攻下腑实，化痰开结，方用《温病条辨》的承气合小陷胸汤（瓜蒌、黄连、半夏、枳实、厚朴、大黄）。
实际上用俞根初陷胸承气汤更佳（瓜蒌、黄连、半夏、枳实、芒硝、大黄）。
1.3兼小肠热盛证身热烦渴，腹满便秘，小便涓滴，赤涩热痛，苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。
此系二肠同病，燥热内结大肠，又兼小肠热盛，下灼膀胱。
治宜攻下热结，清泻火腑，方用《温病条辨》的导赤承气汤（生地黄、赤芍、大黄、黄连、黄柏、芒硝）。
1.4兼热闭心包证身热肢厥，神昏谵语，舌謇语涩，腹满便秘，饮不解渴，舌降苔黄燥，脉沉滑数。
此系气营同病，多由腑实失下，邪热内陷，顺传心包而成。
此时虽以热闭心包为急，但腑实不去，热无从泄，必将内闭外脱。
故宜开窍醒神与攻下腑实并用，方用《温病条辨》的牛黄承气汤（安宫牛黄丸送服生大黄末）。
2扶正攻下法
主用于热结腑实兼津液不足，或兼气液两亏的虚实夹杂证。
2.1腑实兼阴液亏虚证身热腑满便秘，口燥咽干，舌红而干，苔焦燥，脉沉细有力。
此系热结液亏，半虚半实之证。
治宜增液攻下，方用《温病条辨》的增液承气汤（玄参、生地、麦冬、大黄、黄硝）。
2.2兼气液两亏证身热腹满便秘，口燥咽干，唇裂齿焦，倦怠少气，精神萎靡，舌干红，舌苔或黑而焦燥，脉沉细无力或沉涩。
此腑实未去，气液大伤之证，常由腑实失下，迁延而成。
治宜攻下腑实，大补气液，方用《温病条辨》的新加黄龙汤（大黄、芒硝、甘草、生地、玄参、麦冬、人参、海参、当归、姜汁）。
3通瘀破结法
主要用于热与血结的血热蓄结证。
以身热夜甚，少腹急结或硬满疼痛，神志如狂或发狂，舌质紫降而暗，脉沉实或沉涩为主要表现。
此系热入血分，与瘀血结于下焦之证。
治宜通瘀破结，方用《温病条辨》的桃仁承气汤或抵当汤。
4导滞通下法
主要用于湿热挟滞的湿温里结证，或湿滞大肠证。
4.1湿热挟滞，里结胃肠证胸腹灼热，脘痞呕恶，腹胀作痛，大便溏臭不爽，粘垢如酱，或色黑如漆，苔黄垢
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光明中医2010年4月第25卷第4期CJGMCM April2010.Vol25.4
腻，脉濡数。
此系湿热郁蒸，与积滞相搏，里结阳阴，热重湿轻之证。
治宜清热化滞，导滞通下，方用枳实导滞汤（枳实、大黄、山楂、槟榔、厚朴、黄连、神曲、连翘、紫草、木通、甘草）。
4.2湿滞大肠，传导失职证少腹胀满而硬，大便不通，头晕胀如裹，神识昏蒙，脘痞呕恶，苔白垢腻，脉濡缓。
此系湿阻下焦，大肠气痹，传导失职，湿重热轻之证，洛宜宣气化湿，导浊通滞，方用《温病条辨》的宣清导浊汤（晚蚕砂、寒水石、猪苓、茯苓、皂荚子）。
（本文校对：王素红收稿日期：2009－09－13）
芒硝和硼砂组方治疗泌尿系结石98例王倩山东省莱芜市雪野旅游区上游卫生院（莱芜271117）
关键词：泌尿系结石；石淋；芒硝；硼砂；中医药疗法
doi：10.3969/j.issn.1003-8914.2010.04.096文章编号：1003-8914（2010）-04-0700-01
笔者自2005年6月以来治疗泌尿系结石时，在清热利湿，通淋排石的基础上，灵活运用芒硝和硼砂两味中药治疗98例，取得了满意的临床疗效，介绍如下。
1资料和方法
1.1一般资料98例均为门诊患者，男61例，女37例；年龄最大76岁，最小21岁；病程最长3年，最短1个月。
其中肾结石42例，输尿管结石39例，膀胱结石17例。
本组病例均有不同程度发作时腰腹绞痛，痛及前阴，尿频，尿痛，尿急，尿涩而余沥不尽，肉眼可见血尿，或小便有砂石排出，腹部彩超检查有定位结石。
1.2治疗方法自拟排石汤：海金沙30g，鸡内金15g，金钱草30g，茯苓15g，竹叶6g，滑石15g，萹蓄15g，瞿麦15g，泽泻15g，川牛膝15g，大黄10g，王不留行15g，三棱15g，莪术15g，甘草6g，石韦15g，车前子10g，路路通10g，杜仲10g，硼砂6g，芒硝6 10g，其中芒硝用量根据病情、年龄及体质灵活加减。
日1剂，水煎，分两次服。
2结果
2.1疗效标准治愈：症状消失，彩超检查结石消失，随访半年未再复发；显效：症状消失，彩超检查结石直径缩小或向排尿端明显移动；有效：症状明显改善，彩超检查结石直径缩小不明显；无效：症状及彩超检查均无改善。
2.2治疗结果98例中，治愈56例，显效31例，有效5例，无效6例，总有效率93%。
3典型病例
许维明，女，76岁，因“阵发性右腰腹绞痛半年，加重两天”于2006年3月初诊。
曾行彩超检查提示右肾结石，经西医治疗疗效不佳。
来诊时，右侧腰腹部疼痛呈阵发性，伴尿痛、尿频、尿急，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉数有力。
彩超检查提示右肾盂与输尿管连接处条状结石2.7cmˑ0.8cm，右肾大量积水。
诊断为石淋，辨证属下焦湿热，治以清热利湿，通淋排石，基本方中芒硝用至10g，服3剂后芒硝改为6g，连续服用15剂后，彩超复查结石消失，右肾少量积水。
中药上方去大黄，继服5剂，随访1年未再复发。
4讨论
本病属中医“石淋”，“血淋”，“腰痛”范畴，发病率较高。
究其原因，大多由于现代人多食肥甘酒热，以致湿热蕴积于下焦，复与尿中沉浊物互结，日积月累，逐渐结聚成块，小者为砂，大者为石。
或由于工作生活压力大，恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，气火郁于下焦，膀胱气化不利，郁结成石。
治疗以清热利湿，通淋排石，行气活血为法。
自拟排石汤在此基础上运用了芒硝和硼砂两味药，芒硝性味咸寒，功能泻下、软坚、散结，故能溶石排石。
硼砂性味甘咸凉，《本草纲目》曰此药“其性柔五金而去垢腻，故治噎嗝积聚，骨哽痰核。
恶肉阴癀用之者，取其柔物也；治痰热眼目障翳用之者，取其去垢也”。
《本草经疏》曰此药“其性柔五金去垢腻，克削为用，消散为能”。
故运用硼砂治疗结石能将结石大者化小，小者化了，起到满意的治疗效果。
（本文校对：王新府收稿日期：2009－09－20
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今之医者，或记醜而不精于审脉，或审脉而不善于处方，或泥古而不化，或师心而自用，或临证不多，或狃于偏见，不能已疾而转以益疾，又乌可以言医哉。
———清·叶天士《临证指南医案·嵇序》
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·光明中医2010年4月第25卷第4期CJGMCM April2010.Vol25.4。
