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东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略作者：王光亮单位：东北国际医院原北京大学国际医院作为年轻医生，值夜班时最怕的就是遇到影响血流动力学的恶性心律失常。
对于恶性心律失常时，心肺脑复苏的抢救流程，大家已经是再熟悉不过了。
宽QRS波的鉴别诊断又需要一定时间的临床功力。
那么怎么才能快速掌握一些临床上恶性心律失常的药物处理要点呢？接下来是个人的一些心得，希望对大家能够有帮助。
一、首先我们要“明明白白”两种抗心律失常的药物：利多卡因和胺碘酮的区别。
1、利多卡因：（1）盐酸利多卡因注射液说明书：【适应症】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。
本品对室上性心律失常通常无效。
（2）抗心律失常常用量：①静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg作首次负荷量静注2〜3 分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg②静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。
在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持。
③极量静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg最大维持量为每分钟4mg（3）不良反应：可引起低血压及心动过缓。
血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。
（4）禁忌：①对局部麻醉药过敏者禁用。
②阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
（5）注意事项：本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
2、盐酸胺碘酮注射液（商品名称：可达龙）：①适应证：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
恶性心律失常的“ABCD”处理策略（全文）对于恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常[1]。
由于恶性心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏猝死的主要原因，因此应当高度重视、早期识别并积极处理。
在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律失常，恢复血流动力学稳定，包括心肺复苏、电复律、药物治疗、临时起搏等。
学者Trappe[2]将恶性心律失常的急诊治疗措施概括为“5A”及“BCD”治疗策略，“5A”即腺苷(adenosine)、肾上腺素(adrenaline)、阿吗灵(ajmaline)、胺碘酮(amiodarone)、阿托品(atropine)，“BCD”即β受体阻滞剂(beta－blockers)、电复律(cardioversion)、电除颤(defibrillation)。
“５A”1.腺苷腺苷可通过与窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的有效不应期、减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。
腺苷对大部分室上性心动过速患者有效，能终止90％以上的室上性心动过速发作；对心房扑动、心房颤动无效，但能减慢房室传导，减慢心室率。
使用方法为首剂6mg(1～2s内快速静注)，3min后若室上性心动过速未终止，再次快速静注12mg。
不良反应为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为30～60s。
2.肾上腺素心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。
目前心脏骤停时的抢救用药仍首选肾上腺素。
临床上常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5min 重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。
多项研究认为大剂量肾上腺素(5mg)给药优于常规剂量(1mg)的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠状动脉血流。
3.阿吗灵宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑血流动力学、临床症状等因素。
恶性心律失常的处理恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。
绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。
恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。
一、恶性心律失常的定义恶性心律失常至今没有一个公认的定义。
一般认为恶性心律失常包括两方面的含义。
其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全。
其二是心律失常本身的特点。
根据全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。
②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势。
③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。
④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。
⑤特发性心室扑动或（和）心室颤动。
二、恶性心律失常的发生率由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。
但猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症。
早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达30％以上。
现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。
国外曾经有人估计，在心力衰竭死亡的病人中，约40％是猝死。
这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。
三、恶性心律失常的急诊治疗。
以下主要讨论伴有器质性心脏病的恶性心律失常，特殊类型见有关章节。
（一）急诊处理原则1．原发疾病和诱因的治疗如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速。
随着心肌再灌注和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。
2．终止心律失常虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。
