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重症监护室ICU镇痛镇静疼痛评估、药物不良反应、护理监测及预后不佳谵妄危险因素重症监护室重症病人由于自身疾病、诊疗操作及环境因素等刺激带来不适、疼痛、焦虑及恐惧，造成患者治疗上不配合、躁动，影响临床监测和治疗，导致机体应激反应加据，机体氧耗增加，加重重要生命脏器负担，镇静、镇痛治疗成为ICU病人治疗重要组成部分。
镇痛和镇静镇痛和镇静在ICU治疗中地位，从疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍产生原因及对患者造成影响详细分析，镇痛和镇静治疗目的和意义。
疼痛、焦虑和躁动诱因去除病因达到良好的治疗目的，推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间刺激等，促进睡眠，保护患者睡眠周期。
实施导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预以减轻疼痛。
评估患者基本生命体征和器官储备能力根据患者器官功能状态和储备能力个体化镇痛、镇静治疗，镇痛、镇静不足与过深不良影响。
合适镇痛和镇静治疗使 ICU患者获益匪浅，镇静之前应对患者基本生命体征严密监测，结合患者病情及器官功能状态以选择合适药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好个体化治疗方案，及时调整镇痛和镇静治疗方案，避免发生不良事件。
对于循环不稳定、肝肾功能不全、呼吸衰竭患者，根据器官功能给予合理镇痛、镇静深度，达到最小的不良反应和最佳的疗效。
患者常规疼痛评估ICU患者应常规进行疼痛评估，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量，降低患者疼痛的发生率，有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间，有助于降低病死率。
疼痛评估方法选择对于能自主表达的患者应用数字评分表评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表。
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
镇痛作为镇静基础在镇静治疗同时或之前给予镇痛治疗。
在ICU中大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，镇痛应作为镇静的基础。
ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静是重症监护室工作中的重要环节，能够提高患者的舒适度和减轻疼痛，同时也有助于减少机械通气的时间和镇静药物的使用。
因此，合理有效地进行ICU镇痛镇静是非常重要的。
本文将介绍ICU镇痛镇静的指南，帮助医护人员更好地管理ICU患者的疼痛和镇静情况。
一、镇痛指南1.评估疼痛：ICU患者由于病情严重，往往处于疼痛的状态，因此需要及时进行疼痛评估。
医护人员应该通过病史询问、观察患者表情、监测生理指标等方式，对患者的疼痛进行评估，并及时采取措施进行缓解。
2.药物管理：ICU患者的疼痛常常需要使用药物来缓解，一般常用的药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶等。
医护人员应该根据患者的具体情况和疼痛程度，合理选择药物和给药途径，避免因药物过量或不当使用而引发不良反应。
3.非药物治疗：除了药物管理外，ICU患者的疼痛还可以通过非药物治疗来缓解，比如音乐疗法、按摩、瑜伽等。
这些方法可以有效减轻患者的疼痛感，提高其舒适度。
4.定期评估：ICU患者的疼痛情况是动态变化的，因此医护人员需要定期对患者的疼痛进行评估和监测，及时调整治疗方案，确保患者疼痛得到有效的缓解。
5.团队合作：ICU疼痛管理需要医护团队的共同合作，包括医生、护士、物理治疗师等。
各个成员应该密切配合，共同为患者提供最佳的疼痛管理服务。
二、镇静指南1.评估镇静需求：ICU患者由于疾病的严重性和治疗的刺激性，常常需要进行镇静以提高舒适度和减轻焦虑。
医护人员应该根据患者的具体情况和治疗需要，评估是否需要进行镇静。
2.镇静药物选择：ICU患者的镇静药物选择应该根据患者的病情、年龄、体重等因素来确定，一般常用的药物包括咪达唑仑、丙泊酚等。
医护人员应该根据患者的具体情况来选择合适的药物和给药途径。
3.镇静深度监测：在进行镇静治疗时，医护人员应该定期监测患者的镇静深度，确保患者在合适的镇静状态下，并避免因药物过量而引起不良反应。
4.镇静和机械通气的协调：ICU患者常常需要进行机械通气治疗，医护人员应该合理安排镇静和机械通气的时间，确保患者的通气和镇静需求得到有效的满足。
ICU镇痛镇静指南2024《ICU 镇痛镇静指南 2024》在重症监护病房（ICU）中，患者往往承受着巨大的生理和心理痛苦。
为了减轻这些痛苦，提高患者的舒适度和治疗效果，合理的镇痛镇静治疗至关重要。
以下是 2024 年 ICU 镇痛镇静的指南要点。
首先，我们要明确镇痛镇静的目标。
这不仅仅是让患者安静地躺在病床上，更重要的是在减轻患者痛苦的同时，维持患者的正常生理功能，避免过度镇静带来的不良影响。
比如，要保证患者的呼吸功能不受抑制，循环系统稳定，以及神经系统功能处于相对正常的状态。
评估患者的疼痛和镇静程度是第一步。
这需要医护人员具备敏锐的观察力和准确的评估工具。
常用的疼痛评估方法包括面部表情评分法、数字评分法等。
对于镇静程度的评估，则可以通过 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等工具来实现。
通过这些评估，我们能够及时了解患者的状态，调整镇痛镇静方案。
在选择镇痛镇静药物时，要充分考虑患者的病情、年龄、肝肾功能等因素。
例如，对于肝功能不全的患者，应避免使用主要经肝脏代谢的药物；对于肾功能不全的患者，要慎重选择经肾脏排泄的药物。
常用的镇痛药物有阿片类药物，如吗啡、芬太尼等；镇静药物包括苯二氮䓬类，如咪达唑仑，以及非苯二氮䓬类，如右美托咪定等。
用药剂量和给药方式也需要严格把控。
一般来说，初始剂量要根据患者的具体情况谨慎选择，然后根据评估结果进行调整。
给药方式可以是持续静脉输注、间断静脉注射或者皮下注射等。
在调整药物剂量时，要遵循“小剂量开始，逐渐加量”的原则，以避免药物过量导致的不良反应。
在实施镇痛镇静治疗的过程中，密切的监测是必不可少的。
这包括生命体征的监测，如呼吸频率、心率、血压等，以及意识状态、瞳孔大小等神经系统的观察。
同时，要定期复查肝肾功能、血常规等实验室指标，以便及时发现药物可能引起的副作用。
另外，医护人员还要关注患者的心理需求。
ICU 环境封闭，患者容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。
因此，除了药物治疗，心理疏导和人文关怀也非常重要。
ICU镇痛镇静流程图及常用药物镇痛镇静流程图疼痛基础评估：可交流病人使用NRS评估法，评分≦3；不可交流病人使用CPOT评估法，评分≦3.镇静基础评估：使用RASS评估法，评分≦+1.镇痛治疗：如果不需要药物镇静，则每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。
每日唤醒，评估意识。
深镇静指征：每小时评估镇痛效果直至达到NRS≦3或CPOT≦3后改为每4小时评估；RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。
浅镇静指征：RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。
每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。
如果意识状态发生改变，则进行CAM-ICU谵妄评估，每日两次。
去除谵妄危险因素：避免使用苯二氮卓类药物和右美托咪定，提供人文关怀，预防谵妄的发生。
常用镇痛药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。
起效半衰时间：芬太尼1-2分钟，舒芬太尼1-3分钟，瑞芬太尼1-3分钟。
维持调整剂量幅度：芬太尼2-10ml/h，舒芬太尼2-5ml/h，瑞芬太尼2-10ml/h。
推荐负荷剂量：芬太尼0.35-0.5ug/kg，舒芬太尼0.2-0.5ug/kg，瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg。
推荐维持剂量：芬太尼0.7-10ug/(kg.h)，舒芬太尼0.2-0.3ug/(kg.h)，瑞芬太尼0.02-0.15ug/(kg.min)。
常用负荷配伍剂量：芬太尼NS40ml+500ug，舒芬太尼NS47ml+150ug，瑞芬太尼NS50ml+2mg。
维持剂量常用1-2ml/h。
常用镇静药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：丙泊酚、地西泮。
起效时间：丙泊酚2-5分钟，地西泮2-5分钟。
维持时间：丙泊酚3-11小时，地西泮34-382分钟。
推荐负荷剂量：丙泊酚0.01-0.05mg/kg，地西泮4-10ug/kg，iv时1ug/kg，时间大于10分钟。
主堡凼整苤查２Ｑ！！生！旦笠ｉ！鲞筮！塑些也』！！！！婴丛塑：垒四！！！！！：ｙ！！：！！：塑！：！以镇痛为基础的镇静李建国镇痛为基础的镇静是指为患者实施镇静时，优先考虑应用镇痛剂解除其疼痛与不适，必要时再补充镇静剂的策略。又称为以镇痛为先的镇静或镇痛性镇静，是区别于传统以催眠为基础的镇静策略，近年来越来越受到重视。一、以催眠为基础镇静策略的缺陷所谓以催眠为基础的镇静是指患者烦躁时，首先使用镇静催眠类药物使患者安静或进入睡眠状态，而极少甚至完全不予镇痛处理。多年来，以催眠为基础的镇静作为一种标准的镇静治疗策略，广泛用于重症医学科（ＩＣＵ）的重症患者，而其缺陷也日益显现。１．缺乏有效镇痛而对患者造成近期和远期伤害：绝大多数重症患者在ＩＣＵ内均有不同程度的疼痛经历，疼痛是重要的应激来源，对患者的短期和长期结局有着重要影响。但由于许多重症患者往往存在意识障碍，或插有气管内导管进行机械通气，加上接受大剂量镇静剂甚至神经肌肉阻滞剂，无法通过语言等方式报告疼痛。因此重症患者的疼痛常常被忽视，其发生率也常常被低估。对内科或外科ＩＣＵ患者的调查发现，即使在静息状态下，严重疼痛的发生率均可高达５０％以上ｏｉ－２］。Ｃｈａｎｑｕｅｓ等…对２３０例ＩＣＵ患者进行评估发现，疼痛发生率为５ｌ％。意外的是，内科疾病患者的疼痛发生率并不低于手术／创伤患者（５０％、５２％；Ｐ＝０．７８），且内科患者的疼痛严重程度甚至高于手术／创伤患者。ＩＣＵ内频繁进行的大量日常诊疗和护理操作，如伤口辅料更换、翻身、气管内吸引和引流管拔除等，均可造成患者不同程度的疼痛与不适，导致所谓操作性疼痛¨Ｊ。而对操作性疼痛的处理普遍未得到重视。Ｐａｙｅｎ等¨１对１３８１例机械通气患者的分析表明，高达５６％的患者经历操作性疼痛，而操作前接受阿片类药物治疗者还不足２０％。以催眠为基础的镇静策略是以完全缺乏镇痛作用的苯二氮革类药物和丙泊酚为主进行治疗。据统计，８０％以上的重症患者使用咪达唑仑和丙泊酚进行镇静。…。尽管这些药物的催眠作用可使患者入睡，但不能根本解除疼痛，也不能消除患者对疼痛的伤害性记忆及疼痛导致的有害性生理和心理影响。Ｅｔｈｉｅｒ等∞１对转出ＩＣＵ后７２ｈ的２ｌ例患者问卷调查发现，尽管在ＩＣＵ内均接受了不同镇静方案的治疗，仍有超过５０％的患者回忆起经历了中度至极端严重的疼痛、焦虑和恐惧，有５７％的患者报告存在睡眠不足。ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１３．０４．００３作者单位：４２０１０６武汉大学中南医院重症医学科Ｅｍａｉｌ：ｄｒｌｊｇｌ８１＠ｙａｈｏｏ．ＣＯＩＩＩ．Ｃｎ・２８５．专题笔谈．忽视疼痛处理可影响患者的临床结局。急性疼痛是重症患者最常见的应激原，所触发的躯体和心理应激反应可产生许多急性期和远期的严重不利后果‘６‘７１。急性疼痛可导致组织缺氧和高分解代谢，并抑制免疫功能，增加感染风险等。未能有效缓解的疼痛可产生严重的心理影响，使患者留下长期的不良记忆和心理障碍，并有可能发生谵妄和创伤后应激障碍（ＰＴＳＤ）Ｃ８－９１。此外急性疼痛若不能缓解，可能转变为减弱和慢性的持续性疼痛，成为神经病理性疼痛的最大风险因素：１…。２．容易导致过度镇静：由于催眠式镇静理念忽视镇痛处理，当患者因疼痛而发生躁动或不适时，依赖于追加缺乏镇静催眠药的用量予以治疗，容易导致镇静过深。Ｊａｃｋｓｏｎ等。１¨发现，相当高比例的机械通气患者镇静水平不当，既有镇静不足，也有镇静过度。而其中发生镇静过度的趋势更为明显，总体镇静过度的发生率为４０％～６０％。前述Ｐａｙｅｎ等‘２１的研究也证实，尽管对操作性疼痛的治疗比例不及２５％，但却有高达４０％一５０％的患者处于深度镇静水平。过度镇静可抑制患者的呼吸驱动，妨碍患者认知功能的恢复，不利于进行呼吸机撤离试验和神经学功能评估，从而延长机械通气时间和住ＩＣＵ时间，并增加院内获得性感染及药物蓄积的风险。最终导致总住院时间延长和医疗费用增加。近来的文献提示，ＩＣＵ成人患者维持浅镇静水平与改善临床结局相关，而不增加心肌缺血等不良事件的发生率，总体能让患者获益。故主流意见推荐：对ＩＣＵ成人患者在无禁忌时应常规维持浅镇静水平，而非深度镇静¨“。综上所述，为了克服催眠式镇静的上述缺陷，理想的镇静策略应该既能为患者提供有效的镇痛与舒适，又不会导致过度镇静，以镇痛为基础的镇静策略不失为一种选择。二、以镇痛为基础的镇静能让患者获益以镇痛为基础的镇静策略已提出多年，只是近年才重新获得关注。促使这一转变的原因是，具有新型药代动力学特征的阿片类镇痛剂瑞芬太尼投入临床应用，以及对维持浅镇静水平可使患者获益的认识。相继开展的一些临床研究均证实，以镇痛为基础的镇静能改善重症患者的临床结局。瑞芬太尼是一种新型¨型阿片受体激动剂，具有起效快和作用消除迅速的药代动力学特点¨３。。Ｂｒｅｅｎ等¨４１观察以咪达唑仑催眠镇静为基础的镇静、以瑞芬太尼镇痛为基础的镇静的疗效与安全性。瑞芬太尼组先输注瑞芬太尼，滴定到最佳镇静水平，即镇静躁动评分（ＳＡＳ）３～４分，疼痛强度评分（Ｐ１）１～２分，根据需要加用咪达唑仑；咪达唑仑组先用咪达唑仑滴定到相同镇痛、镇静水平，必要时才加用芬太尼
万方数据２８６生堡凼型苤查！！！！至！旦筮！！鲞筮！塑ｇ！ｉ！』！！！！竺丛鲤：皇四！！！！！：ｙ盟：！！：盟！：！或吗啡镇痛。结果显示，瑞芬太尼组可显著缩短机械通气时间、启动撤机过程至成功拔管的时间，并有缩短住ＩＣＵ时间的趋势。同时证实，应用瑞芬太尼可减少镇静剂的用量，瑞芬太尼组有２６％的患者未加用咪达唑仑，即使加用咪达唑仑的总量也少于咪达唑仑组。经过长达１０ｄ的持续输注，瑞芬太尼组停药后的作用消除时间显著短于咪达唑仑组，提示长时间应用也未发生药物蓄积。研究设定的最佳镇痛、镇静目标是ＳＡＳ３—４分，ＰＩ１～２分，ＳＡＳ３～４分的患者可平静合作，即使入睡，语言或轻摇仍可唤醒，并能遵从简单指令；ＰＩ１或２分时患者处于无痛或轻微疼痛状态。这种镇痛、镇静目标恰好符合当前普遍认可的浅镇静水平和充分镇痛的理念。Ｒｏｚｅｎｄａａｌ等。”ｏ进行了一项以瑞芬太尼＋丙泊酚为组合的镇痛性镇静，与传统镇静组合组（以丙泊酚、咪达唑仑或劳拉西泮镇静，需要时才给予芬太尼或吗啡）比较的研究，发现镇痛性镇静可提前脱离呼吸机，并有丙泊酚用量减少、镇静质量改善、医护满意度提高等优点。Ｋａｒａｂｉｎｉｓ等。”。在颅脑损伤患者中发现，采用瑞芬太尼镇痛性镇静更容易唤醒患者进行神经学功能评估，并能保持血流动力学和脑血流稳定。此外还有研究显示，不同程度肾功能损害者均能对瑞芬太尼良好耐受，长达７２ｈ的连续输注，并不产生有临床意义的药作用延迟（平均消除时间仅增加１６．５ｍｉｎ）。”１。芬太尼是迄今临床应用最广的阿片类镇痛剂，Ｍｕｅｌｌｅｊａｎｓ等¨８。就其镇痛性镇静作用与瑞芬太尼进行了比较，２组患者分别以静脉输注瑞芬太尼和芬太尼作为起始治疗并滴定到最佳镇静（即ＳＡＳ４分）水平，必要时才分次加用丙泊酚。结果显示，瑞芬太尼组除拔除气管导管时间略有提前外，芬太尼与之比较并无明显劣势。反之，由于瑞芬太尼具有的作用消除更快的特点，药物减量期间有更多患者感觉疼痛。吗啡是最古老和经典的阿片类镇痛剂，新近在Ｌａｎｃｅｔ发表的关于重症机械通气患者不予镇静的研究。”１，涉及到吗啡的应用，引起强烈讨论。将１４０例患者随机分为无镇静组和镇静组。对无镇静组的患者发生不适时首先查找原因（如缺氧、气管导管阻塞和疼痛等），必要时指定专人进行语言安抚；怀疑谵妄者则静脉注射氟哌啶醇，最后才考虑给予丙泊酚镇静。对镇静组患者按常规输注丙泊酚和咪达唑仑镇静，并进行每日中断镇静试验。２组患者均可按需分次静脉注射吗啡（２．５ｍｇ或５ｍｇ）。结果显示，无镇静组患者全面获益：无机械通气天数增加４．２ｄ（Ｐ＝０．０１９１），住ＩＣＵ时间缩短９．７ｄ（Ｐ＝０．０３１６），住院时间减少２４ｄ（Ｐ＝０．００３９），而意外拔管等不良事件发生率未增加。无镇静组的ＩＣＵ病死率有降低倾向（２２％比３８％；Ｐ＝０．０６）。而２组患者吗啡用量相当。无镇静处理的惟一缺点是谵妄、躁动发生率更高（２０％比７％；Ｐ＝０．０４００）。上述研究结果显然与强调镇静重要性的传统观点相悖，且研究仅在单中心进行，从而引发诸多质疑。但仔细分析仍可从中获得一些有益启示：（１）充足的床旁护士配置（患者：护士比为１：１）为患者提供最大程度的舒适，并及时发现不适的原因，从而可能对预防或预先处理疼痛和烦躁有积极作用；（２）患者不适时并不急于给予药物治疗，而是先找原冈，必要时通过专人进行语言和心理安抚，提示非药物手段和心理治疗在镇痛、镇静治疗中的价值；（３）所有患者均按需给予了吗啡治疗，恰好说明镇痛治疗的重要性。故无镇静组所采取的方案与其说是“无镇静”，倒不如说是“镇痛性镇静”。总之多项临床试验证实，以镇痛为基础的镇静策略，较以催眠为基础的镇静策略，的确能为患者带来更多的治疗益处，包括缩短机械通气时间，提前拔除气管导管，缩短住ＩＣＵ和住院时间，减少镇静剂用量，以及容易唤醒方便进行神经学评估等。但应指出，目前关于镇痛性镇静策略研究仍有局限性，还有许多问题有待阐明，包括其适应人群、镇痛镇静剂的最佳选择与组合、实施方案或流程以及对患者的远期影响等。目前研究所用的镇痛剂几乎均限于阿片类药物，非阿片类镇痛剂（右旋美托嘧啶、水杨酸类和非甾体消炎药等）在镇痛性镇静策略中的地位如何，值得深入探讨。三、最新指南认可以镇痛为基础的镇静策略２０１３年元月美国重症医学会（ＳＣＣＭ）发布了最新版的《对ＩＣＵ成人患者疼痛、躁动和谵妄的管理的临床实践指南》。”Ｊ，将疼痛治疗置于优先位置，从指南标题到正文内容，均按疼痛（ｐａｉｎ）、躁动（ａｇｉｔａｔｉｏｎ）和谵妄（ｄｅｌｉｒｉｕｍ）的顺序进行排列与叙述，故又称“ＰＡＤ指南”。该指南充分反映了当前镇痛、镇静治疗的最新理念，较２００２年的指南进行了较大修改，其中重视疼痛的监测和处理、强调以镇痛为基础、避免深度镇静等理念可视为该指南的亮点。从以下具体建议中不难体会到该指南对疼痛处理的重视：（１）推荐对所有ＩＣＵ患者常规进行疼痛监测，即使对无法自我报告疼痛的患者，也要采用有效和可靠的疼痛行为检测工具进行疼痛评估。（２）建议在有创性操作（如胸管拔除）前进行预镇痛治疗。（３）推荐治疗急性疼痛时，静脉用阿片类药物为一线用药；并提倡考虑合用非阿片类镇痛剂。（４）除全身应用镇痛剂外，可针对不同患者选择性的采用局部镇痛技术，包括胸腰段硬膜外阻滞或神经干阻滞等。（５）建议将镇痛为基础的镇静策略用于机械通气的ＩＣＵ患者。
参考文献［１］ＣｈａｎｑｕｅｓＧ，ＳｅｂｂａｎｅＭ，ＢａｒｂｏｔｔｅＥ，ｅｔａ１．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ
