老年照护统一需求评估申请表

老年人护理照顾需求等级评定材料评估对象姓名：区／街镇：评估表编号：(区号)–(街镇号)-评估类别：1. 首次评估□2. 复核评估□3. 动态评估□评估次数：第次上次评估日期：本次评估日期：评估员姓名：评估机构：使用说明《老年人照顾需求等级评定表》用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。

由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说明如下：1、该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其协助评估人确认。

2、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他证据为依据。

4、联系电话可在固定电话和移动电话号码中选填一个。

5、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。

以可选方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号。

诚信声明评估对象声明：以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、有效，提供和回答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形。

如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，愿意承担由此带来的相应后果。

协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。

评估对象（签字或按手印）：协助评估人（签字）：协助评估人与评估对象的关系：□配偶□子女□亲属□其他：协助评估人身份证号码：协助评估人联系电话:信息采集渠道：签字日期：年月日表1 评估对象基本信息表表2 老年人能力评估表--日常生活活动评估表表2 老年人能力评估表--日常生活活动评估表（续）表3 老年人能力评估表--精神状态评估表表4 老年人能力评估表--感知觉与沟通评估表表5 老年人能力评估表--社会参与评估表表5 老年人能力评估表--社会参与评估表（续）表6 老年人能力分级表7 医疗照护需求评估表表8 疾病状况评估表表8 疾病状况评估表（续）表9 社会支持评定量表表9 社会支持评定量表（续）表10 养老意愿评估表确认声明我确认，上述评估表中所填写的内容，均是评估员根据我提供的实际情况和资料如实填写，内容真实准确。

上海市老年照护等级评估表
申请人姓名：
机构名称:
评估表编号：
评估类别: 1。

首次评估 2。

持续评估 3。

持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：
《服务申请表资料》一、个人资料
（注：其他联系人信息至少填写两人以上)
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力（主要参数） 1
二、认知能力 (主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数） 4
四、视觉（主要参数) 5
五、社会生活环境（背景参数） 6
评估报告
一、评估总分计算7
二、评估参数项目总结8
三、养老服务建议11
四、评估报告的确认12
参数项目一:生活自理能力(主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数)
参数项目四：视觉（主要参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
评估报告一：分值设定和照护等级划分
评估报告二:评估参数项目总结
评估报告二：评估参数项目总结(续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告三:养老服务建议（持续评估时填写）。

姓名：照护等级：上次评估等级个案编号：YYYY+MM+DD+001养老机构住民护理需求评估表HANDs-004填写时机： □接案 □变更填写日期：填写角色： 护士 【 】皮肤情形□正常 □有压伤风险 □水肿皮肤处置□伤口换药□止痒□乳液□其它压伤级数疼痛情形□无 □有疼痛疼痛处置□止痛药□按摩□敷热□其它皮肤问题说明及处置措施简述疼痛问题说明及处置措施简述皮肤情形与疼痛部位压伤与皮肤疼痛部位：请标注疼痛部位与疼痛级数（不疼0-9最疼）皮肤问题代号：A浸润B红肿C搔痒D干燥E一般伤口F压伤部位说明：请标注皮肤情形与伤口范围12血糖3牙齿4食欲5饮食偏好6用餐气氛7用餐安全8食物种类9餐具种类10水份补充11点心种类12喜爱的食物13讨厌的食物营养评估疼痛□不需协助 □需催促提醒吞咽 □容易呛咳 □需人喂食 □其它□正常 □碎食 □糊食 □胶状食 □灌食 □其它□标准餐具 □粗握把汤匙 □夹形筷 □梅花桌座位 □其它：□自行取水并喝水 □需协助打水但可自己喝 □灌食 □点滴注射 □其它：□用汤匙喝的 □用手拿的 □用筷子夹的 □用叉子叉的 □以上皆可 □其它：□正常 □服药控制中 □未服药控制 □其它□正常 □缺牙 □假牙（假牙适合性：□佳 □尚可 □差 □其它）□差 □尚可 □佳（每餐进食量：□全吃完 □大多数能吃完 □只吃少数 □未吃 □其它）□无 □偏淡 □偏咸 □偏油 □偏辣 □喜肉食 □喜蔬食 □素食 □其它：□喜欢自己独自用餐 □喜欢与大家一起用餐 □其它疼痛评估指南：体重：【】kg /身高：【】/BMI ：【】□过轻□正常□过重，上次体重：【】kg □增 □减 □无变化02347891065轻度疼痛1中度疼痛重度疼痛不影响睡眠轻度影响睡眠疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒14食物过敏： □无□有分类肌肉型态（5分为最好）四肢肌力（5分为最好）关节型态（5分为最好）活动持续力：能力水平5.正常4.微萎缩3.萎缩2.挛缩1.肌肉松弛5.正常4.可活动但有阻抗力3.无法支重2.可做水平运动1.可微颤动0.完全无法动1.正常2.微僵硬3.僵硬4.挛缩□无法参加活动 □不确定□每次＜15分钟□每次15至30分钟□每次超过30分钟以上自发性活动量：□无 □不确定□轻度活动 【 】分钟/天□中度活动 【 】分钟/天肢体障碍：□无□手腕关节□手肘关节□肩关节□颈部关节□膝关节□臗关节 □踝关节□其它：示意过敏食物：康复需求。

养老机构申请评估入住老年人需求表-实用文件整理范本
（2022年参考新模板）
机构名称法定代表人
机构地址联系电话
邮政编码联系人
核定床位联系电话
此次申请评估共名老年人，分别为□首次评估人
□持续评估人
申请承诺书
本机构已明白以下内容：
1、已了解开展养老机构入住老年人身体评估工作的重要性；
2、评估结果将作为申请运营经费补贴的客观依据，我院愿意积极配合评估工作的开展；
3、本机构承诺，填写的资料与提供的信息完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。

现提出评估申请。

机构负责人签名：
机构盖章：
备注。

青岛市老年人照护需求评估规范目录一、照护需求评估体系简介 (2)二、评估分类及评估原则 (3)三、评估机构 (3)四、评估人员 (4)五、评估项目的说明及评估报告的书写 (4)六、评估质量的监督和改进 (8)附件A：评估流程图 (9)附件B：青岛市老年人照护需求评估表 (10)创新内容根据我市实际情况做出调整日常生活活动精神状态感知觉与沟通社会参与自理能力等级1.确定常规照护服务2.常规服务收费依据3.为补贴发放提供依据等一、照护需求评估体系简介评估员通过对被评估老年人的日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与此四项指标进行评估，得出老年人自理能力等级。

在此基础上，评估员进一步评估老年人家庭实际情况（与家庭成员关系、支付能力、生活习惯等）、老人及家属意愿（养老场所的选择、个性化需求有无等）,并结合服务提供方的实际情况做出照护需求的评估和服务提供建议，具体操作流程如图1所示：图1：青岛市老年人照护需求评估内容1.提出养老服务形式的建议（机构、居家、社区）2.为细致化、人性化照护服务提供参考,进一步提升老人QOL。

3.为社工及其它职种的介入、多职种配合提供参考。

老人照护需求及服务建议服务提供方实际情况老人家庭实际情况评估员综合判断老人、家属意愿自理能力评估在初次评估中可完成，后续的照护需求可根据实际情况循序渐进地跟进评估（如机构的七日跟踪评估、居家服务的定期回访等）。

二、评估分类和评估原则（一）评估的分类本规范将照护需求评估分为：首次评估：指对从未接受过照护需求评估的老年人进行的第一次评估。

持续评估：适用于以下两种情况，首次评估后，老年人健康状况突然出现明显变化，对首次评估结果有明显影响的，应对其进行持续评估；接受过首次评估的老年人其健康状况随年龄增长逐渐下滑，应定期对其进行持续评估。

复核评估：首次评估或持续评估的过程或结果存在较大争议时，相关方可申请复核评估。

（二）评估的原则评估人员进行评估时须遵循以下三个原则：独立性：评估人员应遵照规范规定的评估参数和事项进行评判。

上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保障局•【公布日期】2022.05.01•【字号】沪医保规〔2022〕2 号•【施行日期】2022.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政许可,老年人保障正文上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知各有关单位：根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府办规〔2021〕15号）和《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2018〕2号）的有关规定，为完善本市老年照护统一需求评估办理流程、对定点评估机构实施协议管理，现将《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

上海市医疗保障局2022年5月1日上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）一、部门职责市医疗保障局是本市老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”）工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对评估机构实施协议管理。

市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长期护理保险（以下简称“长护险”）定点评估机构协议化管理经办工作，并履行相应的经办管理职责。

各区医疗保障局负责本辖区内长护险需求评估管理工作。

区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责做好长护险需求评估经办和定点评估机构协议化管理具体工作。

二、定点评估机构基本条件定点评估机构需具备以下条件：（一）依法独立登记的社会服务机构或企事业单位。

（二）具有稳定的评估人员、办公场所，良好的财务资金状况。

（三）具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。

（四）配备符合本市长护险信息联网和管理要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

三、评估人员配置评估机构评估人员经培训合格，由定点评估机构聘用，从事评估工作，按照工作和专业技术背景，分为A、B两类。

老年照护等级评估表( 国标) 老年照护等级评估表 - 养老机构长者姓名：房间号：护理级别：1.入住评估口照片评估类别：2.持续评估口评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：1.日常生活活动评估表1.1 进食：能力评估分数：10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管1.2 洗澡能力评估分数：5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程分，在洗澡过程中需他人帮助5分，可自己独立完成分，需他人帮助1.3 修饰：能力评估分数：5分，可独立完成分，需部分帮助分，需极大帮助或完全依赖他人1.4 穿衣：能力评估分数：5分，可独立完成分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）分，需极大帮助或完全依赖他人1.5 大便控制：能力评估分数：10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示分，完全失控，或留置导尿管1.6 小便控制：能力评估分数：10分，可控制小便5分，需极大帮助或完全依赖他人分，需极大帮助或完全依赖他人1.7 如厕：能力评估分数：10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）分，需极大帮助或完全依赖他人1.8 床椅转移：能力评估分数：10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）分，完全依赖他人1.9 平地行走：能力评估分数：10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）分，完全依赖他人1.10 上下楼梯：能力评估分数：10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）分，需极大帮助或完全依赖他人1.11 日常生活活动总分：上述10个项目得分之和日常生活活动分级能力完好：总分100分，分为三个级别：轻度受损（总分65-95分）、中度受损（总分45-60分）和重度受损（总分≤40分）。

老年人照顾需求等级评定表评估对象姓名：评估对象性别：评估对象年龄：区／街镇：评估类别：1. 定期评估□2. 动态评估□评估次数：第次上次评估日期：年月日；评估等级：本次评估日期：年月日；评估等级：评估员：评估机构：诚信声明评估对象声明：以下调查中，我所提供的信息均为真实、合法、有效的，提供和回答的关于我的身体状况等均为我平常或近期的一贯表现情形。

如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，并承担由此带来的相应后果。

协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。

评估对象（签字或按手印）：签字日期：年月日协助评估人与评估对象的关系：□配偶□子女□其他亲属□雇佣照顾者□其他：协助评估人（签字）：协助评估人身份证号码：协助评估人联系电话:签字日期：年月日表1.评估对象基本信息表表2.老年人能力评估表（日常生活活动评估表）精神状态评估表感知觉与沟通评估表社会参与评估表老年人能力分级注：老年人能力初步等级划分标准表5 .社会支持评定量表(SSRS)1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）：（）分（1）一个也没有；（1分）（2）1—2个；（2分）（3）3—5个；（3分）（4）6个或6个以上。

（4分）2．近一年来您（只选一项）：（）分（1）远离家人，且独居一室；（1分）（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起；（2分）（3）和同学、同事或朋友住在一起；（3分）（4）和家人住在一起。

（4分）3．您与邻居（只选一项）：（）分（1）相互不交往，只是点头之交；（1分）（2）遇到困难可能稍微关心；（2分）（3）有些邻居很关心您；（3分）（4）大多数邻居都很关心您。

（4分）4．您与同事（/以往同事）（只选一项）：（）分（1）相互不交往，只是点头之交；（1分）（2）遇到困难可能稍微关心；（2分）（3）有些同事很关心您；（3分）（4）大多数同事都很关心您。