中国黑色素瘤诊断治疗共识

最新：肿瘤整合诊治指南一口腔颌面黏膜恶性黑色素瘤要点（全文）第一章概述头颈黏膜恶性黑色素瘤(HNMM)是一类高度恶性的实体肿瘤，严重危害人类健康。

有关致病因素、驱动基因、临床症状和治疗方法及预后等与皮肤黑色素瘤差异较大。

随着HNMM基础与临床研究的不断深入，其诊治与预后近年也发生了明显变化，特别是头颈部各分支学科的蓬勃发展，口腔、鼻腔鼻窦、眼部等黏膜黑色素瘤各自发展出独特的诊治模式，该共识已不能满足当前临床的实际需求；学界认为头颈部黏膜包含的解剖范围较广，涉及的临床科室较多，不同学科之间黑色素瘤诊疗模式又存在差异，临床亟待更加符合个体化治疗、更加专科化的诊治共识。

第二章口腔颌面黏膜黑色素瘤流行病学OMM恶性程度较高，5年生存率仅20％左右，是我国常见的黑色素瘤亚型之一，构成比为22.6％左右。

黏膜恶性黑色素瘤主要发生在头颈部黏膜(55%)，其次为肛门直肠(24%)，生殖道(18%）以及尿道黏膜(3%)。

OMM的好发人群为中老年人，中位年龄在55岁左右，男性多见。

但目前致病因素并不明确，可能的因素包括不良义齿、吸烟、机械性创伤以及家族史等。

第一节预防要养成良好生活习惯(1)宜进食清淡口味食物。

(2)避免过千辛辣刺激性、过热的食物和饮品。

(3)少饮酒或不佽酒。

(4)戒烟，禁食棕椰。

(5)坚持每日适当的运动量，睡前、餐后刷牙和漱口。

(6)减少唇黏膜外露部分过度日照。

(7)避免唇红部使用成分不明的化妆品和含有内分泌激素的口腔清洁剂。

(8)及时正确处理残根、残冠、过锐牙尖、各类不良修复体。

口腔颌面黏膜恶性黑色素瘤第二章口腔颌面黏膜黑色素瘤流行病学(9)对口腔黏膜各类色斑，避免挤压和用锐器刮除及刺挑等处理；避免用化学药物（苯酚等）、激光烧灼或电烧灼等不当处理。

第二节筛查办法(1)充分利用现代媒体传播技术，包括电视、广播、报纸、期刊、海报、网络、微信等播放公益广告、科普视频等，普及OMM的预防和早期诊断。

(2)社区筛查：培训社区初级卫生人员对该病的认识。

恶性黑色素瘤：流行病学诊断和治疗方法概述（上）在浅色皮肤的人群中黑色素瘤的发生率正在迅速增长。

除环境因素（暴露于UV ）外，观察到的“黑色素瘤流行” 其他原因也有待探讨。

对于典型的组织病理诊断过程，需要联合免疫组化以及最新的分子技术。

在数年寻求新药失败后，目前有效的新型治疗方案能够延长疾病/发展进程和增加总体生存率。

No.1 流行病学黑色素瘤是皮肤肿瘤中最重要的肿瘤。

虽然其发生率比上皮皮肤癌低10 倍，但由于其具有早期转移能力且在年轻人群中高发，其对年轻患者产生重大的疾病负担。

据报道，过去几十年，浅色皮肤人群中的黑色素瘤的发生率迅速增长。

发病率的数据显示，在1935 年，患有黑色素瘤的终生风险为1：1,500，在1987 年为1：120，而现今该风险约为1：55。

这表明，黑色素瘤的增长速度比其它类型的肿瘤更快，并且引发了对黑色素瘤的流行病的讨论。

经多个研究评估，每年黑色素瘤的增长率为2~7 %，这意味着大约每隔10 年，患病率就会增加 1 倍。

由于黑色素瘤的致病因素具有遗传易感性，内源性因素和环境因素都已得到充分证实，过去几十年间，浅色皮肤个体黑色素瘤发病率全球性增长，这可归因于对日光浴看法的改变。

已经明确发现，儿童时期间歇性的日光照射（即晒伤），已被公认是发展为黑色素瘤的一个重要风险因素。

但是，关于UV 辐射对黑色素瘤发生的作用，仍然存在很多不确定性因素。

然而，由于黑色素瘤患者的死亡率很稳定，如果黑色素瘤的流行性是一个真实存在的现象，那么在一些亚组中，其死亡率下降就具争议性。

本文提供了一些参数，来解释黑色素瘤发病率急剧增加的原因：尽管黑色素瘤不是一种好发于老年的恶性肿瘤，但是平均寿命升高导致终生风险的增加。

在老年人群中，晒伤皮肤处发病率最高，且生长较慢，通常在检测时都很浅表。

因此，对黑色素瘤早期诊断提高了其发病率，而不是死亡率。

这种发病率随着年龄增长而升高在所有人类疾病中均可观察到，而与“流行病”无关。

2020年黑色素瘤治疗进展盘点（全文）近年来，黑色素瘤在免疫治疗和靶向治疗方面数次取得突破性进展，诊疗模式日新月异。

2020年黑色素瘤领域的热点主要集中在BRAF 突变患者靶向或免疫治疗选择以及免疫治疗进展后策略两方面。

本文对2020年黑色素瘤治疗的重要研究进行回顾和解读。

01新辅助治疗进展OpACIN-neo研究结果发现，Nivo 3+Ipi 1新辅助治疗后的pRR 高达77%，值得注意的是，pRR患者复发率仅2%（1/64），但pNR 患者复发率高达62%（13/21），提示不同病理缓解率患者其生物学行为也不同，治疗不应一概而论[1]。

因此，PRADO研究提出根据淋巴结切除的病理缓解率指导后续治疗的理念，对于pCR患者建议观察，pPR患者建议行淋巴结清扫，pNR患者建议淋巴结清扫后接受辅助治疗。

今年ASCO年会首次公布了该研究的初步结果：Nivo 3+Ipi 1新辅助治疗后的pRR为71%，pCR为50%，其中pCR患者AE发生率低于其他患者，患者生活质量明显改善；RFS数据等有望在明年公布[2]。

目前新辅助治疗后手术模式、辅助治疗时间、影像学评价和病理学评价结果不一致、新辅助治疗失败后的治疗选择都在摸索阶段，期待更多的研究数据为我们指引方向，使新辅助治疗可以更加个体化。

02辅助治疗进展目前皮肤黑色素瘤标准辅助治疗方案包括PD-1单抗和BRAFi+MEKi，并已明确写入国内外指南。

既往研究数据表明，PD-1单抗可降低35%-43%复发风险，靶向治疗为53%，两者均有RFS获益，但辅助治疗的RFS获益能否转化为OS获益、不同分期获益是否有差异、BRAF突变患者辅助优选靶向还是免疫治疗等仍没有定论[3]。

今年相关研究进一步更新了生存及分层数据，在一定程度上回答了上述问题。

1、PD-1单抗辅助3年/4年生存数据更新2020年ASCO和ESMO年会上分别更新了KN-054（3年）和CM-238（4年）研究的生存随访数据[4-6]，进一步验证了Pembro/Nivo 用于高危复发黑色素瘤辅助治疗的疗效优于安慰剂/Ipi（表1）。

黑色素瘤诊疗规范（2021年版）一、概述黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。

我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。

在亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤约占20%～30%；而对于白种人来说，原发于皮肤的黑色素瘤约占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤；原发于黏膜的黑色素瘤只占1%～5%。

二、筛查和诊断（一）高危人群的监测筛查对黑色素瘤高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。

在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。

黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。

建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要自行随意处理。

（二）黑色素瘤的诊断黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。

原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。

1.临床症状皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则：A 非对称（asymmetry）：色素斑的一半与另一半看起来不对称。

B 边缘不规则（border irregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。

C 颜色改变（color variation）：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D 直径（diameter）：色素痣直径＞5～6mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm的色素痣最好做活检评估。

E 隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。

皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0（2020完整版）黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一。

尽管我国黑色素瘤的发病率较欧美国家低，但近年来呈现快速增长的趋势，加之我国人口基数大，因此我国黑色素瘤患者的数量庞大。

与国外皮肤型为主的特点不同，我国色素瘤以肢端型为主，皮肤型也并不少见。

外科手术切除仍是皮肤和肢端黑色素瘤最重要的治疗手段，也是黑色素瘤综合治疗的基石，及时、规范的早期干预对患者的预后至关重要。

但许多临床医师对黑色素瘤认识不足，或知识更新不及时，导致临床上治疗不足或过度治疗的现象经常发生。

国外针对皮肤型恶性黑色素瘤已有相应的治疗指南，但我国的黑色素瘤患者亚型不同、分期偏晚，完全参照国外的指南可能不能获得最佳的疗效。

另外，随着近年来黑色素瘤免疫治疗和靶向治疗的飞速发展，外科治疗也有了相应的变化，国内的学者也在逐渐探索如何在不影响肿瘤控制的前提下更好地保留患者的肢体及功能。

为了推动黑色素瘤的外科治疗规范，中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肿瘤及恶性黑色素瘤学组组织国内专家，根据我国国情，并对国内外黑色素瘤诊疗指南和相关研究数据进行综合分析、讨论和总结，制订本专家共识。

一、皮肤和肢端黑色素瘤治疗总则外科手术治疗是迄今皮肤和肢端黑色素瘤唯一的根治手段。

皮肤和肢端黑色素瘤的外科治疗主要包括原发灶的活检、原发灶或瘤床的扩大切除、区域淋巴结的评估和清扫、局部复发和转移灶的切除及部分可切除远处转移病灶的切除等5部分内容。

皮肤和肢端黑色素瘤外科治疗的总原则如下。

1．治疗前须对患者进行详细的临床评估，包括体格检查、影像学检查、病理检查等，根据患者的临床分期，制订合理的外科及综合治疗方案。

2．外科治疗的目的在于彻底清除患者现有的肿瘤病灶，或姑息性地切除破溃感染、出血或疼痛等病灶，以期延长患者的生存时间或提高患者的生活质量。

目前，对于预防性的切除、清扫和灌注等创伤性操作，无循证医学证据支持。

3．外科治疗的另一目的是获得足够的组织标本进行病理学及分子遗传学的评估，确认患者的最终分期，并了解其基因突变状况，以作为后续辅助治疗和预后评估的依据。

《中国人口腔黏膜黑色素瘤临床诊治专家共识》要点中国人口腔黏膜黑色素瘤是一种恶性肿瘤，临床上常见于口腔、鼻腔和咽喉等部位。

为了统一诊断标准和治疗方法，国内多位专家联合起草了《中国人口腔黏膜黑色素瘤临床诊治专家共识》。

以下是该共识的主要要点。

一、病因与流行病学特点1.黑色素瘤的发病与遗传、遗传突变和环境因素等相关。

2.黑色素瘤好发于中老年人，男性高于女性。

3.黑色素瘤在我国具有明显的地域差异，北方高发。

二、病理与诊断1.黑色素瘤的组织学特点包括细胞增生、异型性和黑素颗粒等。

2.临床上常见的症状包括出血、疼痛、溃疡和淋巴结肿大等。

3.诊断主要依靠组织学检查，常见的病理类型包括表浅扩展型、界限型和垂直生长型等。

三、诊治原则1.提倡多学科综合诊治，包括口腔科、病理科、放疗科和内科等。

2.根据病理类型和临床分期制定个体化治疗方案。

3.手术切除是主要的治疗方法，放疗和化疗可以作为辅助治疗手段。

四、手术治疗1.手术治疗的目的是完全切除肿瘤并保护正常组织结构。

2.手术方式可以根据病变的大小和部位选择切除、切割缝合和组织移植等方法。

3.对于口腔深部和颌面部黑色素瘤，建议联合放疗和化疗。

五、放疗治疗1.放疗可以作为辅助治疗或术后辅助治疗。

2.对于高危患者，建议行放疗，以提高治疗效果和生存率。

六、化疗治疗1.化疗可作为手术前、手术后或术中辅助治疗。

2.常用的药物包括紫杉醇、卡铂和替吉奥等。

七、随访和预后1.黑色素瘤的手术切除后应定期进行随访，以及时发现和处理复发和转移。

2.预后受许多因素影响，包括年龄、肿瘤大小和分期等。

综上所述，中国人口腔黏膜黑色素瘤临床诊治专家共识为临床医生提供了统一的诊断和治疗标准。

通过多学科综合诊治，合理选择手术、放疗和化疗等治疗方法，可以提高患者的生存率和生活质量。

然而，由于个体差异和疾病复杂性，治疗方案应根据患者的具体情况进行调整和优化。

NCCN指南—恶性黑色素瘤2019.V1恶性黑色素瘤2019.V1——2018.11.012019.v1版黑色素瘤NCCN指南较2018.v3版的更新要点：一、整体修改1.指南的名称从黑色素瘤改为皮肤黑色素瘤二、ME-11.修改脚注d：尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。

这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。

（ME-2和ME-3同样修改）2.修改脚注e：对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据（NED）的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用BRAF突变检测或原发病灶多基因监测。

（ME-2和ME-3同样修改）3.修改脚注g：即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。

对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来，尤其是当它将可能影响后续的治疗。

这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。

4.修改脚注h：目前的诊断性标准仍未明确促纤维增生性黑色素瘤的前哨淋巴结阳性概率和其诊断特征。

推荐包括皮肤科医师的多学科会诊来进行肿瘤分期和制定治疗方案。

对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。

不同研究结果的差异可能是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。

由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然有争议。

三、ME-21.初步治疗◆IA期：广泛切除改为（1类推荐）◆IB期：广泛切除（1类）伴前哨淋巴结活检（2B类）2.修改脚注m：SLNB是一个重要的分期工具，但尚未显示可以改善所有患者的总生存期。

前瞻性数据的亚分析表明SLNB阳性对于改善1.2-3.5mm厚的黑素瘤患者的长期无转移生存相关，与初次检查即为1.2-3.5mm类似厚度且随后伴淋巴结转移的患者相比而言。

但是SLNB并没有被证实有提升疾病特异生存期（DSS）的作用，阳性的前哨淋巴结活检会使患者的分期上升为III期。