20200512心衰器械治疗

心衰器械治疗最新进展（最全版）心衰是全球性的心血管挑战，中国成人患病率为:0.9％，西方国家心衰患病率为1.5－2％之间，估计中国心衰总人数约400万。

心衰死亡率高，心衰是全球性的心血管挑战，药物治疗已经使患者的生存期和生活质量得到一定改善，但五年生存率与恶性肿瘤接近。

因价格昂贵、供体有限，心脏移植尚无法广泛展开。

器械治疗在临床的开展，为心衰的治疗带来了转机。

一、心脏再同步治疗(CRT)进展1、原理：心衰患者心电图上有QRS波时限延长＞120 ms提示可能存在心室收缩不同步。

对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。

2、中到重度心衰：中到重度心衰(NYHA III－IV级)患者应用CRT，或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器( ICD)两者功能的心脏再同步化治疗除颤器( CRT－D)的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能( CAPE－HF和COMPANION试验)。

3、轻到中度心衰：晚近对轻到中度(主要为NYHA II级)心衰患者所做的研究( MADIT－CRT、REVERSE和RAFT试验)及对这3项研究所做的荟萃分析表明，CRT或CRT－D可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。

所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。

4、房颤伴心衰：对于房颤伴心衰的患者，目前尚无确实证据评估CRT 的疗效。

其他情况，如单纯右束支传导阻滞、右心室起搏伴心室不同步等，是否可从CRT获益，目前不明确。

5、永久起搏器治疗患者：最近的BLOCK－HF研究证实LVEF降低、NYHA I－III级的心衰患者，如果有永久起搏器治疗指征，但无CRT指征，仍应首选双心室起搏治疗。

EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHA III－IV 级合并左心室收缩不同步的心衰患者，如果QRS不增宽(≤130 ms)，CRT 治疗不但不能减少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。

心脏衰竭的最佳治疗方法
心脏衰竭是一种严重的疾病，需要综合治疗方法来管理和缓解症状。

以下是几种常用的最佳治疗方法：
1. 药物治疗：药物治疗是心脏衰竭管理的关键部分。

常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等。

这些药物可以减轻心脏负担，控制症状，并改善患者的生活质量。

2. 手术治疗：在某些情况下，手术治疗是必需的。

心脏手术可以包括冠状动脉搭桥术（CABG）或心脏瓣膜置换手术等，旨在修复或改善心脏功能。

3. 心脏起搏器或除颤器：对于部分心脏衰竭患者，心脏起搏器或除颤器可能是一种有效的治疗方法。

心脏起搏器可以通过调节心脏的节律来帮助心脏正常工作；除颤器可以在心跳异常时发出电击以恢复正常心律。

4. 改变生活方式：改变生活方式对于心脏衰竭患者至关重要。

这包括戒烟、限制盐摄入、定期锻炼、控制体重和遵循健康饮食等。

这些措施有助于减轻心脏负担，提高患者的整体心脏健康状况。

5. 心理支持：心脏衰竭不仅仅对身体健康造成影响，还可能给患者带来心理负担和压力。

心理支持可以帮助患者更好地应对疾病，建立积极的心态，提高生活质量。

请注意，以上治疗方法应根据患者的具体情况进行个体化的选择和管理。

因此，在任何治疗决策之前，患者应咨询医生并且进行详细评估。

心力衰竭的治疗方法
心力衰竭的治疗方法主要包括药物治疗、手术和其他治疗方式。

1.药物治疗：包括利尿剂，ACE抑制剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂等药物，以帮助减轻心脏负荷，促进心脏功能。

2.手术治疗：对于一些严重的心脏病变引起的心力衰竭，可能需要进行心脏搭桥手术、瓣膜修复或更换手术，甚至心脏移植等手术治疗。

3.其他治疗方式：包括心脏起搏器和除颤器等医疗器械的植入，以及心脏康复训练和心理支持等辅助治疗。

除此之外，患者还需要遵循医生的建议，调整饮食、控制体重、戒烟限酒、规律运动等生活方式改变，以及及时就诊、定期复查等措施，以维持心力衰竭患者的健康状态。

心衰的器械治疗进展心力衰竭（心衰）是全球性的心血管挑战，是心血管疾病最后的战场。

流行病学研究显示，在西方发达国家，心衰患病率高达1.5%-2%。

中国成人心衰患病率约为0.9%，预计总人数超过400万人。

心衰患者病死率与严重程度相关，5年死亡率可高达50%。

药物是心衰治疗的基础，而近年越来越多的临床试验证据显示，以心脏再同步化治疗（CRT）为代表的器械治疗能在药物治疗的基础上，进一步降低心衰患者的死亡率，提高生活质量。

器械治疗技术的发展日新月异，笔者就心衰器械治疗的现况及相关展望作一梳理。

1、心脏再同步化治疗包括MADIT-CRT在内的一系列研究强有力地证明了CRT治疗心衰的有效性和安全性。

指南推荐用于药物控制不佳、左室射血分数（LVEF）≤35%、宽QRS波的心衰患者。

尽管如此，CRT治疗也存在一些临床棘手的问题，比如术后无反应、膈肌刺激、右室电极心尖部起搏非生理性、左室电极远期阈值升高等等。

此背景下应运而生的相关新技术在提高CRT反应率、减少并发症上取得一定突破。

1.1 左室四极导线和多位点起搏技术左室四级导线的4个电极（D1、M2、M3、P4）和右室电极能形成10个不同起搏向量配置，能有效降低左室起搏阈值、避免膈肌刺激、降低左室导线脱位风险。

此基础上由圣犹达公司推出的左室多位点起搏技术（MPP）能提供左室双位点起搏，进一步改善室内同步收缩性和血流动力学效果（图1）。

Pappone C等入选44例有CRT适应证的患者，随机分为传统CRT治疗组（22例）和MPP组（22例），随访12个月结果显示，尽管在术后反应率上MPP组略高于传统组（76% vs 57%，P=0.33），但MPP组在降低左室收缩末期容积（-25% vs -18%，P=0.03）和改善LVEF上（+15% vs +5%，P<0.001）明显优于传统组。

国内由华伟教授牵头的中国慢性心衰患者中MPP性能的上市后研究正在进行，其初步反映MPP改善CRT术后急性血流动力学效果的研究结果将于近期亚太心律失常年会上公布。

西医综合知识考点：心力衰竭的器械治疗急性心衰是我们心血管医生临床非常常见的急症之一，但是长期以来，其治疗并无突破性进展，尽管目前有数十种在研或已研的药物，但其效果均不理想，临床应用的血管活性药物与三十年前也并无变化。

患者的预后也很差，过去的30年中其病死率也无明显降低。

对于终末期心力衰竭，单纯的药物治疗往往不能满足临床的需要，在药物治疗的基础上，器械治疗可以缓解症状，或防止症状进展致死亡，可为进一步心脏手术比如心脏移植羸得宝贵的时间。

今天依据我国几项临床指南对心脏的机械辅助装置做简单的介绍。

1. 经皮主动脉球囊反搏IABPIABP是由固定在导管的圆柱形气囊构成，通过股动脉安放在左锁骨下的降主动脉以远1——2cm处。

导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉，在舒张早期气囊充气，提高冠脉灌注压力，改善冠脉血流，对缺血性心肌病患者可以改善心肌收缩，在收缩期气囊放气，可以减轻后负荷，降低心室壁张力及心肌氧耗，增加外周灌注。

IABP属被动式辅助装置，依赖于患者自身心脏的电机械活动触发机械泵而与心脏的舒缩活动保持同步。

适用于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，伴有血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症);急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;左室辅助装置或心脏移植的过渡期;左室射血分数低或严重血流动力学不稳定的心衰患者进行复杂介入治疗(左主干病变、多支病变)时。

IABP能纠正血流动力学紊乱、改善心肌及重要脏器灌注、争取抢救时间，为进一步处理介入并发症或转入外科手术治疗提供时机，在心衰患者进行心脏手术时可降低患者的手术风险。

这一技术目前在我国大医院中的应用比较普遍，然而在中小医院中的应用尚待普及。

由于IABP的同步触发依赖于心脏自主收缩，对于心脏停搏或严重心源性休克的患者，其支持强度是有限的，并且不能应用于重度主动脉瓣返流、主动脉夹层及严重外周动脉疾病的患者。

2. 体外膜式人工肺氧合器(ECMO)体外膜式人工肺氧合器(ECMO)，可短期辅助心脏功能，作为心脏移植或心肺移植的过渡。

国产左心室辅助装置应用于终末期心力衰竭国产左心室辅助装置应用于终末期心力衰竭终末期心力衰竭（end-stage heart failure，简称ESHF）是指心脏病发展到晚期，心脏的收缩和舒张功能严重受损，无法满足身体正常运转的需要。

ESHF患者面临着生命威胁，并且传统治疗手段难以解决病情恶化的问题。

近年来，国产左心室辅助装置（LVAD）在应用于终末期心力衰竭的治疗中取得了令人瞩目的进展，为ESHF患者提供了新的希望。

首先，我们来了解一下国产LVAD的基本情况。

国产LVAD是一个外部装置，通过机械辅助的方式，帮助心脏进行正常的收缩和舒张。

它由一个机械泵、一个电源、一个控制器和一根电缆组成。

机械泵负责将血液从左心室抽出，然后经过一个连接到主动脉的管道输送到体外。

电源和控制器通过电缆连接到机械泵，以提供能源并控制泵的运转。

国产LVAD的特点是体积小巧、重量轻、运转稳定可靠，同时具有多项自主知识产权。

国产LVAD作为一种新兴的治疗手段，为ESHF患者提供了能够改善其生活质量和延长生命的机会。

LVAD的工作原理是通过补偿心脏功能的不足，帮助心脏排血，保持血液在体内的正常循环。

这一技术是建立在对心衰的深入研究和临床实践的基础上的，通过辅助心脏，使其能够继续为身体提供足够的血液和氧气，从而改善患者的症状和心功能。

国产LVAD在治疗ESHF患者方面具有明显的优势。

首先，国产LVAD采用了先进的机械设计和材料，使其体积小巧、重量轻。

相比之下，传统的心脏移植手术需要等待合适的供体，手术风险大，恢复时间长，而国产LVAD可以随时使用，不需要等待。

其次，国产LVAD可以通过调整泵的工作频率和功率来满足不同患者的需求，达到个体化治疗的效果。

此外，国产LVAD还可以与心脏组织生长和再生的技术相结合，为心衰患者提供更全面和有效的治疗方案。

然而，国产LVAD在应用于终末期心力衰竭的治疗中仍面临一些挑战。

首先，国产LVAD的高昂价格限制了其在临床中的普及。