【临床医学】心衰器械治疗选择CRT-P还是CRT-D

520203962021402潘文麒，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，副主任医师，国家二级心理咨询师。

现任中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE ）心脏起搏学组委员，中国医师协会心律学专业委员会（CSA ）青年委员，中国医药卫生文化协会心身医学研究分会委员，上海市生物医学工程学会心律学委员会委员，上海市心理学会医学心理学专业委员会委员，国家卫健委心律失常介入诊疗培训基地秘书、培训导师，国家医师资格考试主考官，《Circulation 》中文版编委。

长期工作在临床第一线，擅长心内科常见疾病及疑难疾病的临床诊断及优化治疗，包括心脏起搏器的安装、心力衰竭的器械治疗、心脏电生理及射频消融、心房颤动的综合治疗等。

为首批获得心血管疾病介入诊疗技术资质医师。

曾先后至法国巴黎GH PITIE SALPETRIERE 医院心脏中心、美国明尼苏达大学医学中心、丹麦哥本哈根Rigshospitalet 医院进修心脏电生理和起搏技术，参加德国、澳大利亚的植入式心律转复除颤器（ICD ）及心脏再同步化治疗（CRT ）植入技术培训。

心力衰竭（下称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，中国高血压调查显示，2012至2015年我国≥35岁的成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了44%[1]。

虽然规范化药物治疗[包括β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI ）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker ，ARB ）、血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂]改善了心衰患者的预后，但其死亡率和再住院率居高不下。

国内对10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（sudden car-diac death ，SCD ）（13%）[2]。

520203962021402陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。

现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。

在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD ）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT ）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。

是目前国内植入起搏器、ICD 和CRT 最多的专家之一，并在国内植入了第一例无导线起搏器。

在国内率先开展左束支起搏，并在国际处于领先地位。

在起搏器、ICD 和CRT 术后管理方面，积累了丰富的经验，一直致力于推动国内开展起搏器、ICD 和CRT 患者术后程控和随访。

现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会秘书DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4304作者单位：100037北京，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心通信作者：陈柯萍，E-mail ：心力衰竭器械治疗：希氏-浦肯野系统起搏卢文钊陈柯萍[摘要]心力衰竭是多种心脏疾患的终末状态，严重影响患者生活质量和寿命。

心脏收缩不同步在心力衰竭中有很高的发生率，是影响药物疗效并导致心功能进一步恶化的重要因素，目前针对这方面的心脏再同步化治疗（CRT ）已经取得较好的疗效。

然而用以实现CRT 的双心室起搏（BVP ）并非完全生理性起搏方式，仍有约1/3接受BVP 的心力衰竭患者对CRT 无反应。

希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏通过直接刺激心脏自身传导系统，使心室快速、同步化除极和收缩，被认为是一类较BVP 更符合生理特征的起搏方式，逐渐被应用到心力衰竭的再同步治疗中，已有初步证据显示希浦系统起搏对心力衰竭患者的疗效，相关临床指南和专家共识也有了相应的推荐，但目前仍需要更多的研究证据支持其长期的稳定性和有效性。

[关键词]心力衰竭心脏再同步化治疗希氏束起搏左束支起搏Device-based therapies in heart failure:the His-Purkinje conduction system pacing LU Wenzhao,CHEN Keping.Arrhythmia Center,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100037,ChinaCorresponding author:CHEN Keping,E-mail:[Abstract]Heart failure (HF)is the terminal state of many cardiac diseases,worsening patients'quality andexpectancy of life.Cardiac dyssynchrony is common in HF,which is the significant factor compromising the therapeutic effects of anti-HF drugs and deteriorating cardiac function.Nowadays,a strategy to deal with cardiac dyssynchrony is the cardiac resynchronization therapy(CRT)that has been proved effective.However,CRT via biventricular pacing(BVP)is not a physiological pacing mode completely,as nearly one third of patients receiving BVP-CRT remain non-response.His-Purkinje conduction system pacing directly captures the intrinsic conduction system,causing the ventricles to depolarization rapidly and contract synchronously,which is considered as one kinds of pacing methods more physiological than BVP.Since it was proposed,His-Purkinje conduction system pacing has been investigated in the resynchronization therapy for HF and gained the preliminary evidence for the effectiveness of His-Purkinje conduction system pacing in heart failure.Despite the fact that relative guidelines and consensuses have issued with some recommendations about His-Purkinje conduction system pacing,further studies are required to confirm its long-term stability and efficacy.[Key words]Heart failure Cardiac resynchronization therapyHis bundle pacingLeft bundle branch pacing109··5 2020396 2021402长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《心电与循环》等多本杂志编委。

CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰的临床效果分析扩张型心肌病是一种罕见但严重的心脏疾病，其主要特征是心脏肌肉的扩张和心肌功能的减退。

这导致心脏无法有效地泵血，进而引发心力衰竭。

传统的药物治疗虽然能够缓解症状，但不能根本治愈。

因此，心脏再同步治疗除颤器（CRTD）作为一种创新的治疗方法，逐渐应用于临床。

我分析了近五年来我国的CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰的临床数据，发现患者的症状得到了显著改善。

例如，一名45岁的男性患者，因扩张型心肌病并发心衰，经过药物治疗后，症状并未得到明显缓解。

在安装CRTD设备后，其心脏的收缩和舒张功能得到了显著改善，生活质量也得到了提升。

然而，CRTD治疗也存在一定的局限性。

例如，并非所有扩张型心肌病并发心衰的患者都适合接受CRTD治疗。

在实际操作中，需要通过详细的评估，筛选出合适的患者。

CRTD的安装和维护需要专业的技术支持，费用相对较高，这可能限制了其在临床的广泛应用。

CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰具有显著的临床效果，为患者带来了希望。

但同时，我们也应认识到其局限性，并在实践中不断探索和优化治疗方案，以期为更多患者提供有效的治疗手段。

重点和难点解析：患者筛选机制的建立是关键。

并非所有扩张型心肌病并发心衰的患者都适合接受CRTD治疗。

因此，我们需要建立一套科学、合理的患者筛选机制，以确定哪些患者可以从CRTD治疗中获益。

这需要医生根据患者的病情、年龄、心脏功能等因素进行综合评估。

例如，患者的心脏功能指数、心脏扩大程度、心衰症状的严重程度等都是重要的评估指标。

CRTD的安装和维护技术也是重点关注的内容。

CRTD设备的安装和维护需要专业的技术支持，这对医生的技术水平提出了较高的要求。

在实际操作中，医生需要熟练掌握心脏电生理检查、设备安装和调试等技能。

医生还需要密切关注患者的术后情况，及时调整设备参数，确保其正常运行。

第三个重点是CRTD的治疗效果评估。

如何评估CRTD治疗扩张型心肌病并发心衰的效果，是一个亟待解决的问题。

心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。

CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。

因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。

减少放电需要从以下三个方面入手。

一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。

室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。

CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。

心衰的器械治疗进展心力衰竭（心衰）是全球性的心血管挑战，是心血管疾病最后的战场。

流行病学研究显示，在西方发达国家，心衰患病率高达1.5%-2%。

中国成人心衰患病率约为0.9%，预计总人数超过400万人。

心衰患者病死率与严重程度相关，5年死亡率可高达50%。

药物是心衰治疗的基础，而近年越来越多的临床试验证据显示，以心脏再同步化治疗（CRT）为代表的器械治疗能在药物治疗的基础上，进一步降低心衰患者的死亡率，提高生活质量。

器械治疗技术的发展日新月异，笔者就心衰器械治疗的现况及相关展望作一梳理。

1、心脏再同步化治疗包括MADIT-CRT在内的一系列研究强有力地证明了CRT治疗心衰的有效性和安全性。

指南推荐用于药物控制不佳、左室射血分数（LVEF）≤35%、宽QRS波的心衰患者。

尽管如此，CRT治疗也存在一些临床棘手的问题，比如术后无反应、膈肌刺激、右室电极心尖部起搏非生理性、左室电极远期阈值升高等等。

此背景下应运而生的相关新技术在提高CRT反应率、减少并发症上取得一定突破。

1.1 左室四极导线和多位点起搏技术左室四级导线的4个电极（D1、M2、M3、P4）和右室电极能形成10个不同起搏向量配置，能有效降低左室起搏阈值、避免膈肌刺激、降低左室导线脱位风险。

此基础上由圣犹达公司推出的左室多位点起搏技术（MPP）能提供左室双位点起搏，进一步改善室内同步收缩性和血流动力学效果（图1）。

Pappone C等入选44例有CRT适应证的患者，随机分为传统CRT治疗组（22例）和MPP组（22例），随访12个月结果显示，尽管在术后反应率上MPP组略高于传统组（76% vs 57%，P=0.33），但MPP组在降低左室收缩末期容积（-25% vs -18%，P=0.03）和改善LVEF上（+15% vs +5%，P<0.001）明显优于传统组。

国内由华伟教授牵头的中国慢性心衰患者中MPP性能的上市后研究正在进行，其初步反映MPP改善CRT术后急性血流动力学效果的研究结果将于近期亚太心律失常年会上公布。

HFrEF诊断、药物和器械治疗心力衰竭是一种以心功能不全症状、体征和客观证据三联征为特征的综合征。

根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数改善的心衰（HFimpEF）。

BMJ Heart近期发表的一篇文章对HFrEF的管理进行了介绍。

现整理如下，以飨读者。

心衰的常见症状和体征1.症状➤呼吸急促/呼吸困难；➤运动耐力降低；➤疲劳；➤踝关节肿胀；➤端坐呼吸；➤阵发性夜间呼吸困难。

2.体征➤颈静脉压升高；➤第三心音（奔马律）；➤心尖冲动横向移位；➤肺爆裂声；➤外周水肿。

心衰分期根据ACC/AHA指南，心衰可分为4期。

但实际上，出现心衰的患者为C或D 期患者。

➤A期（心衰风险期）：存在与心衰发展密切相关的情况。

这类患者无心包、心肌或心脏瓣膜结构或功能异常，也没心衰症状或体征。

➤B期（心衰前期）：患者无心衰症状或体征，但患有与心衰发展密切相关的结构性心脏病，如左心室肥厚或纤维化、无症状瓣膜病、既往心梗。

➤C期（有症状的心衰）：目前或既往有心衰症状/体征，并合并潜在结构性心脏病的患者。

例如左心室收缩功能障碍引起的呼吸困难或疲劳；因既往心衰症状接受心衰治疗的无症状患者。

➤D期（晚期心衰）：晚期结构性心脏病患者，尽管进行了最优的指南导向药物治疗，但静息时仍有明显症状的心衰患者。

此外，根据患者症状，心衰患者还可分为NYHAⅠ-Ⅳ级患者。

心衰诊断严格来讲，心衰并非一种诊断，而是一种具有多种潜在原因的综合征。

患者的症状通常与心排血量降低相关。

BNP可作为超声心动图测量的“把关人”，BNP 正常个体应被调查其他导致症状的原因。

英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）推荐一种基于NT-pro-BNP的快速诊断路径，如图1所示。

图1 NICE指南推荐的慢性心衰诊断流程图如果在无症状患者中，偶然检测到LVEF＜40%，则根据定义其并非心衰，而是无症状左室收缩功能障碍（LVSD），相当于ACC/ACC中的B期。