第6卷第2期延安大学学报(医学科学版)V o l16N o12 2008年6月Journa l of Y anan U n i ve rsity(M ed Sci)Jun12008椎动脉夹层动脉瘤的临床研究李小龙,杨建军,任常军,艾鑫(延安大学附属医院介入科,陕西延安716000)摘要:目的探讨椎动脉夹层动脉瘤的临床特点、诊断和新型颅内专用LEO支架介入治疗。
方法3例椎动脉夹层动脉瘤均行LEO支架介入手术治疗,2例行LEO支架植入加弹簧圈动脉瘤内致密填塞,1例重叠LEO支架植入。
结合文献分析3例椎动脉夹层动脉瘤的治疗过程。
结果3例为蛛网膜下腔出血,脑血管造影2例为左椎颅内段梭形夹层动脉瘤,1例为右椎动脉夹层动脉瘤囊性扩张。
3例均恢复良好。
结论LEO支架技术、LEO支架+弹簧圈技术是椎动脉夹层动脉瘤理想选择。
青年椎动脉夹层动脉瘤患者应考虑大动脉炎可能,积极治疗原发病再行LEO支架+弹簧圈技术治疗椎动脉夹层动脉瘤。
关键词:椎动脉(VA)夹层动脉瘤;LEO支架弹簧圈;数字减影造影;大动脉炎中图分类号:R73812文献标识码:A文章编号:1672-2639(2008)02-0036-02C li nical Study of V ertebral A rteryD issecting AneurysmAbstrac t O b jective:T o i nvesti g ate the features,diagnosis and LEO stent t herapy of vertebral artery dissec ting aneurys m s.M ethod s: T hree v ertebra l d i ssect aneurys m s we re pe rf o r m ed endovascu l ar treat m ent,2w ith LEO sten ts i m p l antation and embo lization,1w it h double LEO sten ts.T he course o f t he diagnosis and trea t m en tw ere analyzed correlati ng w ith t he literature.R esu lts:3presented S AH. T he fea t ures on D S A:2show fusif o r m d i ssecti ng aneurys m i n left vertebra l artery,1show on righ t ve rtebral artery.A ll cases recovered w e l.l Conc l usi on:LEO stent techn i que is t he i dea l cho ice to treat t he vertebra l dissec ting aneurys m s.K eywords:V ertebra l artery;D issec ti ng aneurys m s,LE O stent,Co i,l DS A,T akayasu?arter iti s椎动脉动脉瘤是神经外科难题之一。
临床上椎动脉瘤以梭形夹层动脉瘤居多,外科手术病死率和病残率仍较高,随着血管内填塞技术的进展,特别是血管内支架和电解可脱落弹簧圈(GDC)的临床应用,介入治疗在椎动脉动脉瘤的治疗中体现出优势。
但仍具有可挑战性,因为重要的供应脑干的穿支动脉必须保持通畅。
我科首次采用新型颅内专用LE O支架辅助弹簧圈及双LEO支架治疗动脉瘤3例,效果良好,现报道如下:1材料与方法111一般资料2005-04~2006-06,我们收治椎动夹层动脉瘤3例,其中女性2例,男性1例,年龄41~51岁,2例为左椎动脉夹层动脉瘤,1例为右椎动脉夹层动脉瘤。
1例累及P I CA (小脑后下动脉)。
3例均表现剧烈头痛,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)。
112像学资料3例患者均行DSA数字减影造影及CT或MR检查,夹层动脉瘤影像学诊断尚无统一标准。
本组3例夹层动脉瘤至少具有以下典型影响学特点之一:D S A的双腔征、线珠征、梭形/囊性扩张等。
113治疗方法11311支架、弹簧圈选择支架:法国BALT公司颅内专用LEO支架,选择直径3.0~4.5mm,长度18~30mm。
弹簧圈: M u lti D i am eter和H eli x Standard。
11312LEO自膨式支架加弹簧圈技术患者全麻,Se l d i nge r 技术股动脉穿刺,全身肝素化,6F Envoy导引导管进入载瘤动脉。
选择合适工作角度。
路图(R oad m ap)下,将LE O支架在P lus导丝支撑下超选至椎动脉夹层处释放支架,支架覆盖动脉瘤全段。
在路图下将微导管通过支架网眼进入瘤腔1/3处。
用微导管置入GDC,调整微弹簧圈,以达至满意的栓塞效果,直到动脉瘤完全栓塞。
11313LEO双重支架技术患者全麻,Se l d i ng er技术股动脉穿刺,全身肝素化,以6F Envoy导引导管超选至椎动脉,选择合适工作角度,路图下,将微导管在微导丝支撑下超选至夹层动脉瘤远端,更换p l us微导丝,将LEO支架在P l us导丝支撑下超选至椎动脉夹层处释放支架,支架覆盖动脉瘤全段。
在支架内靠近瘤颈处再置入一个稍短的LEO支架。
即刻造影见动脉瘤大小、形态无明显变化,椎基底动脉、P I CA 动脉血流通畅。
术后口服阿司匹林300mg/d,波立维0.75/d,维持6个月,之后阿司匹林300mg/d,服用1年。
2结果及随访本组3例患者术中动脉瘤无破裂,术后患者临床症状消失或明显缓解,无新症状出现,3例随访1~2年,未见复发及36再出血。
(a) (b)(c) (d)(e) (f)a ,b ,c 为LEO 支架植入+弹簧圈填塞;d 为LEO 支架双重支架植入;e ,为复查造影时支架内急性血栓形成,,f 为紧急溶栓(70万单位尿激酶)后血流恢复正常。
3 讨论椎动脉夹层动脉瘤的年发生率在1~1.5/10万人口[1],80%发生在30~50岁人群。
VA 动脉瘤常发生于颅内段,主要是V 4部分。
主要表现为SAH 和脑干缺血,部分为头颈痛和眩晕。
本组3例为S AH,剧烈头痛。
夹层动脉瘤的原因:是血液通过动脉腔内膜破口渗入动脉壁中层而形成的血肿,病因未明,可能与高血压、动脉中层囊性变性、动脉粥样硬化、动脉炎、外伤因素有关。
M izutani [2]等对9例夹层动脉瘤标本,进行连续病理切片后发现,其共同特征是假腔和真腔通过内弹力层(IEL )破裂点相通,根据动脉瘤的三维重建发现,内弹力层分离沿动脉方向,其破裂点附近血管壁仅由外膜或来自血栓的纤维素组成,其中7例夹层动脉瘤只有入口,破口位置与血管造影部位相符;2例有入口及出口,可有持续血流通过假腔。
根据夹层动脉瘤与小脑后下动脉(P I -C A )的关系可分为以近,以远和累及P I CA 三种类型(本组2例以远,1例累及P ICA )。
VA 夹层动脉瘤诊断主要依据DSA 和MRA,表现为双腔征,珠线(pearl and string)、锥样闭塞、形成梭形/囊性动脉扩张,造影剂滞留等,其中主要为狭窄性表现。
对于破裂出血形成SAH 者结合DSA 特点多数可确诊。
但对于未破裂者且D S A 不显示线珠样,双腔征,无动脉瘤样扩张或闭塞,诊断困难,突发性头颈痛、眩晕和DS A 特征随时间改变,强烈提示夹层动脉瘤可能。
VA 夹层动脉瘤常导致SAH,如出血后不积极治疗,再出血危险性很高,尤其在最初24h 和1周内,M izutan i [3]报道了42例椎动脉夹层动脉瘤,再出血率高达71.4%,多数在24h 之内发生,再出血死亡率(46.7%),明显高于没有再出血的病例(8.3%),所以一旦确诊椎动脉夹层动脉瘤破裂,应立即治疗,如果动脉瘤位于优势椎动脉一侧,或双侧椎动脉闭塞,或动脉瘤有穿支动脉(如PICA ),会给治疗带来极大风险,应该使用支架血管成形辅助弹簧圈填塞治疗。
这种治疗目的是希望改变动脉瘤内的血流动力学,在动脉瘤内同时填入弹簧圈,促使动脉瘤内血栓形成而保持载瘤动脉通畅,但是操作过程中可能导致出血,必须特别小心。
尽管临床观察有夹层动脉瘤自愈的报道,但未治疗及未破裂的椎动脉夹层动脉瘤,倾向于积极治疗。
血管内治疗术较手术而言,具有适应广,创伤小,且并发症少和治疗效果良好的优势。
多数学者主张对椎动脉夹层动脉瘤尽量采取积极血管内治疗,血管内支架置入术[4-6],单纯弹簧圈栓塞[6,7],双重支架以及带膜支架[8]和载瘤动脉闭塞术[9]均有文献报道。
支架和弹簧圈联合治疗是椎动脉夹层动脉瘤治疗的理想选择,尤其是不能耐受BTO (夹层动脉瘤近端球囊闭塞试验)加双侧病变时,支架可使夹层动脉瘤血管结构重建,保持载瘤动脉通畅,提供机械保障,防止弹簧圈突出和移位,有助于动脉瘤的致密填塞。
此外,支架还可能影响夹层动脉瘤流入道的血流,引起血液滞留和加速血栓形成。
理想的支架植入应以破裂口为中心,两端覆盖正常血管4mm 。
支架直径与血管直径相符(1:1)。
LE O 支架是新型颅内专用支架,其优势是具有亲水涂层,对血管壁损伤较小,LEO 支架自膨胀式支架的柔顺性较好,远近端铂金标记在透视下清晰可见。
支撑力较冠状支架弱。
支架的移位是导致术后动脉瘤破裂的主要原因之一,为避免支架释放后因微导管的触动出现移位而造成对患者的不可逆损害,常规放置微导管,然后释放支架,或先放置支架,待支架稳定后二期填塞弹簧圈[10]。
本组中3例患者查血沉快、A S O 阳性,根据临床符合大动脉炎,给予强的松规范治疗后血沉、ASO 正常。
许多专家建议在最初3~6个月进行抗凝治疗,以防止夹层部位血栓形成,栓子脱落。
一些小样本研究证实,效果良好。
本组1例患者支架植入后7个月复查造影时支架内急性血栓形成,紧急溶栓(70万单位尿激酶)后血流恢复正常。
说明血管内皮细胞尚未完全覆盖支架,仍需长期抗血小板聚集治疗。
本37椎动脉夹层动脉瘤的临床研究组研究初步表明,对于无高血压病史的中青年椎动脉夹层动脉瘤患者,首先考虑大动脉炎可能,并且行积极有效的诊断和治疗。
随着颅内专用支架、弹簧圈及其输送系统的不断改进,血管内介入治疗已成为椎动脉夹层动脉瘤的主要手段。
我科首次采用新型颅内专用LEO支架和弹簧圈对椎动脉夹层动脉瘤行积极的血管内手术治疗,为一种安全有效的治疗选择。
在常规应用此项技术之前,有必要对患者做进一步的基础病理研究和长期造影随访。
参考文献:[1]W outer I,S ch i ev i nk M D,Spon t aneou s d issecti on of the caroti d andverteb ral art eri es.N EnglM ed,2001,344:898-906.[2]M iz u tan i T,Ko ji m a H,A sa moto S,et a.l Pathol ogical m echan is mand t h ree-d i m ensional struct u re of cerebral d i ssecti ng an eurys m s.J N euros u ry,2001,94:712-717.[3]M iz u tan iT,Aruga T,K iri no T,et a.l Recurren t subarachnoid he m-orrhage from untreated ruptured verteb robasilar d iss ecti ng aneurys m s.N eurosurgery.1995,36:905-911.[4]Yos h i m ot o Y,W akai S.Un ruptured i ntracran i nal vertebra lartery d i s-section,C li n ical cou rse and s eri al rad i ograph ic i m ag i ngs,S trok e, 1997,28:370-374.[5]Lyl yk P,C eratto R,H urvitz D,Treat m en t of a verteb ral dissecti nganeu rys m s w is h stents and coils:techn ical case report.N eurosurgery, 1998,43:385-388.[6]赵文元,刘建民,许奕,等。
