急性肺栓塞的诊治进展

急性肺栓塞治疗进展摘要急性肺栓塞具有较高的发病率，是危重症患者死亡率的主要原因，需要及时评估、诊断和治疗。

目前，在肺栓塞不影响血流动力学的患者中，应用低分子肝素或非维生素K口服抗凝剂抗凝已成为主要的治疗方法，但在大面积肺栓塞和休克患者中，溶栓治疗是必要的。

这就提出了一个问题：超声引导下的导管溶栓是否优于全身给药。

这个综述文章旨在回顾最近文献，以帮助更好地了解导管导向治疗效用。

肺栓塞是静脉血栓栓塞的一种形式，这是常见的，有时是致命的，尽管在诊断和治疗方面取得了进展。

PE的症状和体征往往是非特异性的，这使得诊断非常困难。

临床表现从休克或持续低血压到轻度呼吸困难。

有时它甚至可能是无症状的，并被诊断为有其他目的的影像学检查。

根据临床表现和患者特征，急性肺栓塞的结果随病死率在60%到1%之间。

仅美国一个州，每年就有10万人死于PE不同的陈述和令人担忧的结果，了解不同的PE亚组，表现，危险因素，以及治疗方式。

例如，血流动力学不稳定患者的死亡通常发生在最初的2小时内，并且在出现后的72小时内风险仍然升高。

根据表现的时间模式（急性、亚急性或慢性）、是否存在血流动力学不稳定（大量PE、次块状PE或低风险PE）、解剖位置（鞍、叶、节段或亚节段）以及是否存在症状，PE可分为不同的亚组。

本文将讨论溶栓治疗在不同PE亚组中的应用，这些PE亚组是由是否存在血液动力学不稳定所确定的。

美国心脏协会对PE的不同亚组的定义如下：大块、次大块和低风险。

大量PE是指持续低血压的急性PE（收缩压<90mm Hg至少持续15分钟或需要循环支持，这不是由于心律失常、低血容量、脓毒症等其他疾病引起的，或左心室[左室]功能不全、无脉搏或持续性严重心动过缓（心率<40 bpm，伴有休克症状或体征）。

次大块PE是一种急性PE，无全身性低血压（收缩压90mm Hg），但伴有右心室（RV）功能障碍或心肌坏死。

低风险PE 是一种急性PE，缺乏定义大规模或次大规模PE的不良预后临床指标。

肺栓塞临床诊疗进展一名 41 岁的男子因 3 周的呼吸困难病史到急诊科就诊。

他最近完成了一个治疗疑似肺炎的抗生素疗程。

就诊当天，他因背部右侧隐隐作痛而醒来。

他的病史在其他方面并不显著。

他的心率为每分钟 88 次，血压为 149/86 mmHg，呼吸频率为每分钟 18 次，体温37℃，在呼吸环境空气时氧饱和度为95%。

他的胸部听诊显示正常的呼吸音和正常的心音。

腿部检查是正常的。

他的肌酐和肌钙蛋白水平在正常范围内，胸部 X 光片正常。

医生的隐含评估是肺栓塞的可能性大于 15%。

D-二聚体水平为2560 ng/mL。

您将如何评估该患者肺栓塞，您将如何处理此病例？栓塞性静脉血栓被捕获在分支的肺脉管系统内时，就会发生肺栓塞。

这些血栓通常在腿部或骨盆静脉内形成，大约一半的深静脉血栓栓塞到肺部。

全球肺栓塞的年发病率约为千分之一。

尽管接受肺栓塞治疗的患者中有近 20% 会在 90 天内死亡，但肺栓塞并不是死亡的常见原因，因为它经常与其他严重疾病（例如癌症、脓毒症或导致住院的疾病）并存，或与其他事件，如手术。

与未确诊肺栓塞相关的真实死亡率估计低于 5%，但肺栓塞的恢复与并发症有关，如抗凝治疗导致的出血、复发性静脉血栓栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、和长期心理困扰。

大约一半接受肺栓塞诊断的患者在1 年后出现功能和运动受限（称为肺栓塞后综合征）并且有肺栓塞病史的患者的健康相关生活质量下降与匹配的对照相比。

因此，肺栓塞的及时诊断和专家治疗非常重要。

临床关键点肺栓塞是一种常见的诊断，可能与复发性静脉血栓栓塞、抗凝治疗引起的出血、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和长期心理困扰有关。

少数接受肺栓塞评估的患者可从胸部成像（如计算机断层扫描）中获益。

初始治疗以肺栓塞的高危、中危或低危分类为指导。

大多数患者患有低风险肺栓塞，他们可以在家中使用直接口服抗凝剂进行治疗。

急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。

无限期继续治疗的决定取决于相关的复发性静脉血栓栓塞风险的降低是否超过了出血风险的增加，并且应考虑患者的偏好。

肺栓塞的诊断和治疗的新进展（完整版）一、概述：1、定义：急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，本文探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，简称肺栓塞)是指血栓堵塞肺动脉动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

2、临床意义：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。

3 、临床表现：症状多样无特异性。

轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。

常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。

胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。

胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。

这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。

有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。

二、肺栓塞的诊断：1、肺栓塞可能发生的情况，如：（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎；（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（3）晕厥发作；（4）原因不明的呼吸困难；（5）不能解释的休克；（6）低热、血沉↑、黄疸、紫绀等；（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（9）肺扫描有血流灌注缺损；（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等。

2、肺栓塞的确诊方法：（1）肺动脉造影术，（2）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通气/灌注显像，（5）超声心动图有PTE的直接征象。

急性肺动脉栓塞诊治进展一前言随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加。

据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病。

据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高。

血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位。

在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。

在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。

根据美国永久居民死亡诊断证明统计分析，美国每年约有50000至200000人死于PTE。

急性PTE中约11％死于发病后1 小时以内，得到正确治疗的患者中有92％可存活，8％死亡。

未经治疗的PTE病死率为25～30％。

在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。

肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势。

阜外医院报告900余例连续尸检资料，发现肺段以上较大栓塞者100例（占11%），生前仅13%的患者得到了正确的诊断。

北京友谊医院对5例来自不同科室的肺动脉栓塞死亡的患者进行临床资料及解剖进行分析，结果5例均为肺动脉干及左右分支的大块血栓栓塞, 临床均漏诊肺栓塞⑴。

由此可见，肺血栓栓塞是常见病，PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/3~1/2，高误、漏诊率，70%~90%，高死亡率，20%~30％，正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降。

临床各科室均可见到肺血栓栓塞症-深静脉血栓栓塞(PTE-DVT),众所周知，不仅与心脏科、呼吸科有关，同样与骨外科、神经科、妇产科、肿瘤科、血液科、经常首诊的全科医师关系十分密切。

PTE病例广泛发生于临床各科室，值得所有临床医生引起重视，诊断和治疗也需呼吸科、心内科、介入科、心胸外科、影像科等多学科协作。

但各专业医生的诊疗水平迥异,其主要原因是该病临床表现复杂多样，无特异性。

肺栓塞(PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。

来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征称为肺血栓栓塞症，通常所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

本病发病率和病死率高，而临床漏诊和误诊情况严重，目前已成为国内外重要的医疗保健问题。

国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位〔1，2〕，占住院患者的12%～15%，未经治疗的PE病死率约30%，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%〔3～5〕。

PE早期症状不明显或无特异性，临床易被忽视，严重影响患者健康和预后。

PE临床症状、体征不典型，缺乏特异性,没有一项无创性检查对PE早期诊断即具有敏感性又具特异性，使其临床漏诊及误诊情况严重，PE不能早期诊断是其死亡率居高不下的主要原因。

PE涉及多学科内容，不属于某一种学科领域，无论内科还是外科早期干预都将会挽救患者生命。

因此，各科医生及公共卫生事业部门都应重视PE诊断及治疗，本文就PE的诊治研究新进展作一综述。

1 临床表现PE的临床表现主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，表现多种多样，可从无症状到猝死，复杂多变，但缺乏特异性，小血栓无明显症状，极易漏诊或误诊〔6〕。

绝大多数PE患者都有发病诱因，如创伤、骨折、外科手术；各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行；慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病；基础疾患:脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管；口服避孕药、妊娠或产后期；高龄、肥胖、吸烟等〔7〕。

由于典型PE三联征，即突发呼吸困难、胸痛及咯血的患者不足30%，因此，重视PE的症状和体征十分重要。

有资料统计，PE的临床症状中，呼吸困难占80%～90%，以原因不明的劳力性呼吸困难最常见，胸膜型胸痛40%～70%，心绞痛样疼痛4%～12%，焦虑59%，咳嗽20%～37%，咯血30%，出汗27%，晕厥11%～20%；体征:呼吸增快＞20次/min者占70%，肺部啰音58%，心动过速30%～40%，发热＞37.8℃约43%，血栓性静脉炎32%，下肢水肿24%，三尖瓣区收缩期杂音23%，紫绀11%～16%〔8〕。

急性肺血栓栓塞的诊断进展急性肺血栓栓塞（ATPE）作为危害严重且病死率极高的疾病，因其临床表现多样、缺乏特异性，致使急诊误诊、漏诊率高，但是其一旦诊断治疗效果好，近年来ATPE的诊断日益受到人们的重视。

目前，ATPE的诊断取得了很大的进展，更加快捷、经济、明确的诊断模式开始推广。

标签：肺栓塞；急诊；诊断急性肺栓塞是指栓塞物嵌塞在肺动脉及其分支，引起急性肺循环和呼吸功能障碍的疾病。

栓塞物可以为血栓、肿瘤、空气、脂肪、羊水等，其中最常见的为急性肺血栓栓塞[1]。

据统计，因肺栓塞的临床表现多样且缺乏特异性，其误诊率极高>70%，生前能确诊者只有20%～30%[2]。

APTE发生后未及时诊治者病死率高达60%～70%，其中1l%～33%在发病后1 h内迅速死亡[3]。

相关研究指出，及时获得诊治的肺栓塞患者其病死率仅为2～8%，得不到明确诊断的患者病死率高达30%，由此可见及时诊断极大程度地影响着APTE患者的预后。

本文将就当前ATPE的急诊诊断进展作一综述。

1.临床症状总的来说，其临床症状多种多样，但均缺乏特异性，常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、昏厥、烦躁、咯血、咳嗽、心悸、猝死等。

有时昏厥可能是APTE 的唯一症状，胸痛、咯血、呼吸困难典型的“肺梗死三联征”发生率不足30%，80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。

2.体征主要表现为呼吸系统和循环系统体征。

呼吸频率增加（>20次/分）；心率加快（>90次/分）、血压下降及发绀；颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

3.实验室及辅助检查3.1动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。