第十三章压疮
压疮（pressure sore）是人体局部所受压力和受压的持续时间超过一定限度后引起的组织损伤。
正常人体毛细血管动脉端压力为4．26kPa左右，实验证明如局部受压超过上述压力，且持续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成临床上的压疮。
据测定，人体仰卧位时，枕骨处时压力为5．33kPa；骶骨处的为5．33—8。
00kPa；坐骨结节处的为5．33—8．00kPa；踝部为4．00—6．00kPa。
俯卧位时，中胸部为4。
00—5．33kPa；髌骨部为5．33—6．67kPa。
坐位时，坐骨结节处的压力甚至达到8—69．2kPa。
可见上述受压区的压力大多超出毛细血管动脉端的4．26kPa压力，因此如长期受压均可造成压疮。
压疮是康复医学中常见合并症之一。
在老年和骨科康复领域，发病率常达14％一19％不等，脊髓损伤后的发生率更高，颈髓完全性损伤者可高达60％，不完全性损伤者也常有40%。
我国唐山地震后1个月内，截瘫伤员发生压疮者达80％左右。
第一节压疮发生的原因
形成压疮的机制已如上述，关于压疮的发生原因，可归纳如图6—13—l。
第二节压疮的预防
对于压疮，预防重于治疗，因充分注重预防完全可以防止其发生；相反，一旦已形成压疮，在治疗上耗费的人力、物力、财力是大量的，而且还常因压疮的存在而严重影响了主要疾病的治疗。
、
预防压疮的方法主要为定期给受压严重的部位减压。
如上述，超长时间的受到超限的压力是压疮的成因，因此应当使用各种方法避免出现这种现象。
1．定时翻身或变换体位
卧位时，每2h翻身一次。
在坐位上，每15—30min，用各种方法给坐骨结节区减压：双上肢无力通过伸肘将身体支撑起以使臀部离开坐垫时，先倾向一侧使对侧臀离开垫子20—60s，隔10—20min再倾向另一侧使另一侧臀离开垫子20—60s；双上肢有力能支撑起身体时，可按第七篇第一章第二节中办法处理。
以上的各种方法可给坐骨结节区减压，每隔15min，减压15s左右。
2．在卧位时采取下述措施
除定期翻身外，尚可采用的办法有以下一些。
(1)用厚塑料块架空骨突部位用大而厚的塑料块将易损部架空，如侧卧时在头、肋腹、股中部、小腿中部放大塑料块，使肩肿、股骨大转子、膝外髁、外踝踩等易生压疮的区域悬空。
(2)用蛋篓型床垫蛋篓型或Roho型床垫是在一块大的基垫上面有大量向上垂直的、
直径在3cm左右的空心乳头状塑胶柱，每个柱都柔软可以活动，有仪器定时给各柱充气和放气，患者卧或坐上后受压面变为大量的受压点，使压力分配变少；另外，患者稍一活动，乳头亦活动，因而受压点也改变，避免了某些点的固定受压。
(3)分段轮流充放气的床垫这种垫横向分为许多段，奇数段充气支撑人体时，偶数段放气使局部皮肤不受压，隔一定时间后，偶数段亢气而奇数段放气，通过轮流充放气，使皮肤交替地而不是固定地受压。
(4)Roto—Rest床Roto—Rest床的形状如图6—13—30
这种床通电后每4—5min将患者转动到侧方倾斜45o一90o的位置上，然后复原。
床上有固定患者用的设备，适用于术后患者或脊柱尚不稳定的患者。
其他尚有沙床、水床、Circoelectic床、Stryker床等，但不是太贵就是不如上述的方法实用，不再赘述。
3．在坐位上的措施
除轮流抬起一侧臀部、用双上肢支撑起身体等方法外，尚可用下述方法。
(1)靠背可倾斜的轮椅靠背倾斜后，压力从原来垂直地作用在坐骨结节上变为倾斜地作用于其上，将使压力大为降低。
(2)蛋篓型椅垫原理同蛋篓型床垫。
(3)层叠式泡沫塑料垫层叠式泡沫塑料垫厚10cm左右，由两层组成，上层为2．5cm 厚的高密度聚氨基甲酸酚(polyurethane)泡沫塑料，以取得较强的支托性；下层为中密度的同质材料，使之柔软、富有弹性和舒适。
由于坐位时坐骨结节处压力最大时可超出毛细血管动脉端压力16倍或以上，为免此区压力过大，采取“架空”办法，在垫子上将相应于坐骨结节区的部分切除，切口前方应在结节处前2．5cm处，侧方应在结节外侧2．5cm处，后方直达垫子后缘，切去部分的深度为7．5cm左右。
关于其他类型椅垫的选择，请参阅第四篇第一章一节。
(4)注意坐的姿势坐时还要注意足托板的高度，因托板过高，屈髋变大，股重量就较地落在坐骨结节上。
因此，正确的是先降低足板，让足恰离开它，然后再上抬1．3一1．5cm 左右。
4．不断检查皮肤，早期发现、早期处理
患者要学会每次离床都要检查皮肤，每次翻身后也要检查受压处的皮肤，而且要学会用两面镜子，通过反射，检查自身后面受压的部位。
一旦发现红斑、浸润或小的破损，立即请医务人员处理。
护理人员护理时更应负起检查皮肤之责。
总之，压疮的预防是多方面的，并可归纳如图6—13—4。
第三节压疮的分级
压疮根据其严重程度分为4级，见表6—13—l。
表6—13—l 压疮的分级
I度：有红斑出现，但皮肤完整
Ⅱ度：皮肤有破损，累及表皮或真皮
Ⅲ度：皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿过皮下组织，在筋膜之上
Ⅳ度：组织破溃深达肌肉或骨组织
第四节压疮的并发症
一感染
约有70％的压疮伴有感染，细菌对常用抗生素不敏感，重者可发生败血症或死亡。
二骨髓炎及关节炎
压疮伴发的感染可直接向深部组织或临近的关节扩散，不适当的处理方法也可使感染扩散而引起骨髓炎或关节炎，进而可发生病理骨折、脱位。
三皮肤恶变
压疮长期不愈合可刺激皮肤引起癌变，国内曾有报道。
第五节压疮的好发部位
压疮好发于骨的突起部位，包括枕部、双肩肿部、双肘部、骶尾部、股骨大粗隆
部、腓骨小头部、外踝及足跟部位等。
其中骶尾部、坐骨结节部及股骨大粗隆部发生率最高。
第六节压疮的治疗
压疮的治疗应根据它的严重程度来决定。
当压疮发生时，应首先明确压疮的发生原因，即皮肤破损是否是由于长期卧床，功能训练不当，坐轮椅或穿矫形器不合适而引起；皮肤是否持续浸润在汗液等液体中；皮肤的摩擦是否是由于痉挛所致的重复活动所致；垫子是否能起到解除或降低压力的作用。
在明确原因后，首要的步骤是除去受累部位的压力和诱发因素。
一压疮的保守治疗
I度压疮可通过变换姿势、调整矫形器等方法设法减压，多处压疮可用气垫床解除受累部位的压力，压迫消除后即可愈合，不需用其他治疗。
Ⅱ度压疮，Ⅲ、IV度压疮保守治疗或术前应采用如下的治疗。
(1)换药换药或更换敷料是治疗压疮的基本措施，创面的愈合要求适当的温度、湿度、氧分压及pH值等。
更换湿透的敷料是保证创面愈合的必要条件，局部应少用或不用抗生素，重要的是保持创面清洁。
根据情况可用生理盐水或双氧水冲洗伤口，同时可加用紫外线、红外线或微波改善局部血循环9促进生长。
另外，碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)用于已控制感染的创面有良好的促进愈合的作用o bFGF是在100g水包油乳剂基质中加入bFGFl00ug和NGF 10ug调匀而成，在4℃下保存可使用1个月。
外用时一次用量不限。
渗出多的创面换药应每日2次，在无分泌物且已有肉芽生成的情况下，换药的次数宜逐渐减少，由每日1次减到每2—3日1次。
肉芽创面宜用油纱布敷料9以免换药时损伤肉芽组织和影响上皮组织的生长。
其他生长因子如EGF、TG即、PDGF等都有助于压疮愈合，可参阅第二篇第五章。
(2)清创压疮创面如有坏死组织，则易发生感染且阻碍创面愈合。
一般可用剪除、化学腐蚀或纤维酶溶解的方法来清除坏死组织，但应尽量避免损伤正常肉芽组织或引起感染扩散。
(3)抗感染引起感染的细菌种类较多，其中绿脓杆菌感染常见且难控制，大多数细菌对常用抗生素耐药。
控制感染的主要方法是加强局部换药，保证伤口引流良好，必要时可用3％的双氧水或2％硼酸溶液冲洗。
同时，根据全身症状和细菌培养结果，考虑用敏感的抗生素控制感染。
除了上述的局部处理外，还应加强营养，改善全身状态。
二、压疮的手术治疗
Ⅲ、IV度压疮通过保守治疗也能治愈，但耗时较长(长达数月)，基于这个原因，对长期保守治疗不愈合；创面肉芽老化；边缘有瘢痕组织形成；合并有骨关节感染或深部窦道形成者，应采用手术治疗。
(1)治疗原则术前必须进行充分的术前准备，包括纠正贫血、控制感染及术前两星期冲洗创面。
术前应对压疮范围进行仔细检查并确定有无骨关节感染。
术前两星期对患者进行体位训练，以确保术后不压迫手术区。
(2)术中应注意问题
1)术中应进行肿瘤术中的整块切除方法，将压疮创面组织全部切除。
切除范围应包括潜腔上的皮肤边缘、肉芽创面及基底部的瘢痕组织；如累及骨面，应凿除部分骨质。
如有骨髓炎，术前应抗感染至少6星期。
2)根据压疮的部位、大小，可设计不同的皮瓣或肌皮瓣。
皮瓣血运要好，缝合张力不大。
压疮直径小于3cm者，可切除后直接缝合；如张力较大，应做减张切口。
压疮较大者可用转移皮瓣或肌皮瓣，如桥式、S形及VY形皮瓣等。
在骨突部位最好应用肌皮瓣。
(3)术后注意事项切除压疮后应仔细止血，皮瓣下应置负压引流管，留置48—72h。
有效的负压引流可防止局部积血、积液、切口感染和皮瓣坏死。
更重要的是术后应保证手术区不受压迫。
