压疮的分级与护理

压疮评估护理记录摘要：一、压疮的定义和分级1.压疮的定义2.压疮的分级二、压疮的成因和风险因素1.压力2.摩擦3.剪切力4.潮湿5.营养状况6.年龄三、压疮评估护理记录的重要性1.及时发现和预防压疮2.监测患者状况变化3.提供护理依据4.评估治疗效果四、压疮评估护理记录的内容1.患者基本信息2.压疮部位和分期3.成因和风险因素分析4.护理措施5.监测指标6.记录时间正文：压疮评估护理记录在临床护理中占有重要地位，对于患者的健康恢复具有重要意义。

本文将对压疮评估护理记录的相关内容进行阐述。

首先，压疮是指皮肤和皮下组织在持续压力、摩擦、剪切力等作用下发生的损伤。

根据损伤程度，压疮分为四期，分别为：淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期和深度溃疡期。

了解压疮的定义和分级有助于护士更好地识别患者的病情，从而制定相应的护理计划。

其次，压疮的成因和风险因素包括压力、摩擦、剪切力、潮湿、营养状况、年龄等。

针对这些因素，护士应采取相应的预防措施，如定期翻身、避免长时间压迫同一部位、保持皮肤清洁干燥等，降低患者发生压疮的风险。

压疮评估护理记录的重要性体现在以下几个方面：一是及时发现和预防压疮，通过对患者的日常护理和观察，发现潜在的压疮风险，及时采取措施避免病情恶化；二是监测患者状况变化，记录患者的病情变化，为调整护理方案提供依据；三是提供护理依据，记录护理过程中的具体操作和患者反应，为其他医护人员提供参考；四是评估治疗效果，通过记录压疮的变化，评估治疗方案的有效性。

最后，压疮评估护理记录应包括患者基本信息、压疮部位和分期、成因和风险因素分析、护理措施、监测指标和记录时间等内容。

这些信息有助于全面了解患者的病情，为护理工作提供有力支持。

压疮的临床分期和护理一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整，护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③管理失禁，保持局部皮肤清洁和干燥；④患者及家属进行宣教；⑤做好患者的活动计划；⑥做好交接班；⑦特殊病例请会诊。

二、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料；⑤避免感染；⑥患者及家属进行宣教；⑦做好患者的活动计划；⑧做好交接班；⑨特殊病例请会诊。

三、3期：全层皮肤缺失（可见脂肪组织）四、4期：全层皮肤和组织缺失（可见肌肉/骨骼）；护理要点：①清除坏死组织；②控制感染；③减压和间歇活动方案；④纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素；⑤治疗和控制并发症；⑥物理干预辅助治疗：如负压治疗；必要时外科清创；⑦定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好交接班；⑩必要时请护理会诊。

五、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。

护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理；⑤至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化；⑥调整敷料和措施；⑦必要时请护理会诊；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好患者的活动计划；⑩做好交接班。

六、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖--深度未知；护理要点①减压和预防剪切力；②制定营养食谱，纠正营养不良；③治疗和控制并发症；④盐水清洗伤口；⑤根据情况选择是否清创；⑥清创后促进肉芽生长；⑦至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案；⑧必要时请护理会诊；⑨患者及家属进行宣教；⑩做好患者的活动计划；⑪做好交接班。

压疮的评估与护理压疮是指因长时间的持续压力作用于皮肤和组织而导致的组织损伤。

它通常发生在长期卧床、坐位不动或行动不便的人群中，如老年人、残疾人以及患有慢性疾病的人。

压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的关键，下面将详细介绍相关内容。

一、压疮的评估1. 皮肤评估：仔细观察患者的皮肤情况，包括颜色、温度、湿度、完整性等。

注意观察是否有红肿、水泡、破溃等症状。

2. 压力评估：评估患者所受到的压力程度和时间，包括体位、床垫、坐垫、翻身次数等。

记录患者的活动能力和卧床时间。

3. 疼痛评估：询问患者是否有疼痛感，并记录疼痛的程度和性质。

疼痛是压疮的早期征象之一。

4. 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、BMI、血红蛋白水平等。

营养不良会增加患者患压疮的风险。

5. 其他评估：根据患者的具体情况，还需评估患者的年龄、性别、疾病史、药物使用等因素。

二、压疮的护理1. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期清洗患者的皮肤，并使用温和的皮肤清洁剂。

避免使用刺激性的化学物质。

保持皮肤的湿润，使用适当的润肤霜或保湿剂。

2. 压力分散：通过改变体位、使用特殊的床垫和坐垫，减轻患者所受到的压力。

定期翻身，保持患者的肌肉活动，避免长时间的压力作用于同一部位。

3. 营养支持：提供均衡的饮食，包括足够的蛋白质、维生素和矿物质。

如有需要，可考虑使用营养补充剂。

监测患者的饮食摄入量和体重变化。

4. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度和性质，采用适当的疼痛管理措施，如药物治疗、物理疗法等。

定期评估疼痛的缓解情况。

5. 教育指导：向患者及其家属提供有关压疮预防和护理的教育指导，包括正确的体位转换、皮肤护理、营养支持等方面的知识。

鼓励患者主动参与护理过程，提高自我护理能力。

三、压疮的预防1. 定期评估：对于高危人群，如长期卧床、坐位不动或行动不便的人，定期进行压疮评估，及时发现和干预。

2. 保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥，避免湿度过高或过低。

压疮的评估与护理1. 引言压疮是指由于长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的常见问题。

压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要。

本文将详细介绍压疮的评估和护理的标准格式。

2. 压疮的评估2.1 压疮风险评估根据患者的特定情况，使用压疮风险评估工具，例如Bradens评分表，来评估患者是否有发生压疮的风险。

该评分表包括6个指标：感知知觉、潮湿、活动、移动能力、营养和摄入情况、摩擦和剪切力。

根据总分，将患者分为低风险、中风险和高风险。

2.2 压疮的分期根据压疮的严重程度，使用压疮分期系统（例如NPUAP分期系统）对压疮进行分期。

常见的分期包括：Ⅰ期（非破裂性红斑）、Ⅱ期（表皮损伤或水泡）、Ⅲ期（真皮损伤）、Ⅳ期（皮下组织损伤）、未分期（无法评估）。

2.3 压疮的位置和大小评估压疮的位置和大小，记录在护理文档中。

位置通常根据身体部位进行描述，例如骶部、脚跟等。

大小通常使用厘米或毫米进行测量。

2.4 压疮的外观观察压疮的外观，包括颜色、形状、深度、边界、渗出物等。

常见的颜色包括红色、黄色、黑色等。

形状可以是圆形、椭圆形等。

深度可以是浅表性或深部组织受损。

边界可以是清晰或模糊。

渗出物可以是干燥、潮湿或有脓液。

2.5 压疮的疼痛评估评估患者压疮相关的疼痛程度，使用合适的疼痛评估工具（例如VAS评分表）。

记录患者的疼痛程度和疼痛特点。

3. 压疮的护理3.1 压力分散使用合适的床垫、床垫覆盖物和垫子等，以减少对患者皮肤的压力。

根据患者的特定需求，选择合适的压力分散设备。

3.2 皮肤清洁保持患者的皮肤清洁和干燥。

使用温水和温和的皂液清洁皮肤，避免使用刺激性的清洁剂。

轻轻擦拭皮肤，避免过度摩擦。

3.3 保持皮肤湿润使用适当的润肤剂或保湿剂，帮助保持皮肤的湿润。

根据患者的特定需求，选择合适的润肤剂。

避免使用含酒精或香料的产品。

3.4 营养支持提供充足的营养支持，包括蛋白质、维生素和矿物质。

合理的饮食和补充营养剂有助于促进伤口愈合和皮肤健康。

压力性损伤一、压力性损伤的概念：发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。

该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可伴有疼痛。

剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。

二、压力性损伤的分期1 期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2 期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。

外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。

不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。

3 期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。

可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。

可出现窦道和潜行。

3期压疮的深度依解剖学位置而变化。

鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。

相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。

骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

4 期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。

在创面某些区域可有腐肉和痂疮。

通常会有窦道和潜行4期压疮的深度依解剖学位置而变化。

鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。

4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如：筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。

裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。

不可分期的压力性损伤：深度不明全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。

简述压疮的四级分级标准(一)简述压疮的四级分级标准什么是压疮？压疮是指由于组织长时间受到压力或摩擦而引起的皮肤和组织损伤的一种病症。

它常常发生在长期卧床、坐位不动或运动能力受限的人群中，给患者的身体健康和生活质量带来极大的影响。

压疮的四级分级标准压疮的严重程度往往通过四级分级标准来划分，分别为：一级、二级、三级和四级。

每个级别都对应着不同的损伤程度和治疗方式：1.一级压疮：–表现为局部皮肤红肿，可能伴有热感。

–红肿区域通常会持续数小时或者压迫力量消失后恢复正常。

–一级压疮会对患者的组织完整性造成一定的破坏，但通常可以通过适当休息和护理得到改善。

2.二级压疮：–表现为肌肤出现破损，如水泡、糜烂、溃疡等。

–可能会出现浅表溃疡或者水疱破裂，暴露出底层组织（如肌肉、脂肪等）。

–二级压疮需要采取更为细致和专业的护理方法，以避免感染和进一步损伤。

3.三级压疮：–表现为较深的溃疡，损及皮下组织。

–通常可见坏死组织和褥疮底部的肌腱、骨头等。

–三级压疮需要更为复杂的治疗方案，如手术切割、做皮瓣移植等，以促进伤口愈合和组织再生。

4.四级压疮：–表现为严重的组织损伤，床位表面可见深度溃疡。

–压疮通常已经侵犯到肌肉、骨头和关节。

–四级压疮的治疗难度较大，常伴有严重的感染风险，并有可能导致骨髓炎等并发症。

结语了解和掌握压疮的分级标准对于诊断、预防和治疗压疮具有重要意义。

对不同级别的压疮要采取不同的护理措施，包括减轻压力、保持皮肤清洁干燥、定期翻身等。

同时，及早就医、积极治疗也是防止压疮发展的关键。

希望通过本文的介绍，能够增加大家对压疮的了解，有效预防和治疗压疮的发生。

压疮诊疗与护理规范1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

（3）辨别压疮分期：1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

（4）观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。

（5）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。

2、护理要点（1）避免压疮局部受压。

（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

（4）压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（6）根据患者情况加强营养。

3、指导要点（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。

（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

4、注意事项（1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

压疮的评估与护理压疮是指由于长时间的持续压迫和摩擦而造成的皮肤和组织的损伤。

它常见于长期卧床、缺乏活动、营养不良、失禁等情况下的患者。

压疮会给患者带来疼痛、感染、伤口愈合困难等问题，严重时甚至可能导致死亡。

因此，对于压疮的评估与护理非常重要。

评估压疮的严重程度通常使用压疮分级系统，常见的有Braden评分、Pressure Ulcer Scale for Healing（PUSH）评分等。

这些评分系统可以帮助护理人员了解患者的压疮风险和伤口愈合情况，从而制定相应的护理计划。

在评估压疮时，需要注意以下几个方面：1. 压疮的位置：常见的压疮发生部位包括骨骼突出部位如坐骨、脊椎、踝关节等，以及皮肤摩擦部位如脚跟、耳朵后面等。

通过观察患者的身体部位，可以初步判断压疮的可能发生位置。

2. 压疮的外观：压疮通常呈现为不同程度的皮肤损伤，包括红斑、水疱、溃疡、坏死等。

观察压疮的外观可以了解其严重程度和愈合情况。

3. 压疮的大小和深度：通过测量压疮的大小和深度，可以了解其面积和伤口的底部是否有坏死组织。

常用的测量方法包括直接测量和间接测量。

4. 压疮的疼痛程度：询问患者关于压疮疼痛的描述和评估疼痛程度，可以帮助判断疼痛的原因和采取相应的措施。

在护理压疮时，需要注意以下几个方面：1. 压力分散：通过改变患者的体位、使用特殊的床垫和护理垫等方法，减少对皮肤的长时间压迫，帮助预防和减轻压疮的发生。

2. 保持皮肤清洁：定期清洗患者的皮肤，保持干燥和清洁，避免污染和感染的发生。

3. 保持皮肤湿润：对于干燥的皮肤，可以使用保湿剂或润肤霜等产品，帮助保持皮肤的湿润状态，减少摩擦和损伤。

4. 定期翻身：对于长期卧床的患者，应定期翻身，改变体位，减少对特定部位的长时间压迫。

5. 营养支持：合理的营养摄入对于压疮的预防和治疗非常重要。

护理人员应关注患者的饮食情况，提供充足的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质。

6. 伤口处理：对于已经形成的压疮，需要进行伤口处理，包括清创、敷料更换等。

压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现据2007年美国NPUAP压疮分期1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱;伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿;与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现;肤色较深者不易判断,可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿显示可疑有深部软组织损伤,也可表现为一个完整或破溃的水疱;4.Ⅲ期压疮全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行和窦道;5.Ⅳ期压疮全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉和/或支撑组织如筋膜、肌腱或关节囊6.不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉黄色、棕褐色、灰色、或褐色和/或焦痂棕褐色、褐色或黑色覆盖;只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期;二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗,也可能会快速发展为深层组织的破溃;因此处理的目标是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势;对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料,水胶体敷料；有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料,可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势;2.I期此期为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展;护士应做好评估,针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环;应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力;黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换;3.II期①小水疱直径小于5mm 未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收;先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料,水疱吸收后才将敷料撕除; ②大水疱直径大于5mm 大水疱可在无菌操作下加以处理;首先按照标准消毒水泡周围后 ,在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料,待水疱吸收后才将敷料撕除;如水疱直径较大,渗液多,或水疱反复出现,可在发现水疱后初次即完全去除水疱皮,彻底清洁,然后覆盖泡沫敷料; ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破损的组织,然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料;敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数;4.III期、IV期和不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合; ①焦痂黑痂皮和黄痂皮有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创;水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂溶解;焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除,如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时,必须要进行外壳切开,将脓液引流出来和清除坏死组织; ②伤口有黄色腐肉,渗液多的处理创面渗液多时,使用高吸收的敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药; ③伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长期使用,1-2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面的愈合,碘剂对肝脏有毒性作用,感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验;每周一次,结果及时报告医生,按检查结果用药;如合并骨髓炎的伤口,应请骨科医生会诊处理; ④对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术;压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程,因此要积极预防采取局部治疗为主,全身治疗为辅的综合防治措施;针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施,促进伤口愈合,缩短伤口的愈合时间,减少患者的痛苦和经济负担;三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时,抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位,不得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥；如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨;2、Ⅰ期Stage Ⅰ：淤血红润期敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴;处理原则：解除局部受压,改善局部血运,去除危险因素,定时翻身,避免压疮进展3、Ⅱ期Stage Ⅱ：炎性浸润期处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染;未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：1存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上24-48h可使痂皮软化; 2渗液多,黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶清创+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料疑有或已经存有感染的伤口; 3红色期伤口：肉芽新鲜的,要注意保护,促进肉芽生长—①盐水纱布湿敷；②根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长5、不明分期1对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,以抑制厌氧菌的生长;2感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验;3对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织;四、注意事项1．摩擦力和剪切力的管理床头抬高不得超过30°,必要时使用牵吊装置,使用床单移动患者2．潮湿的管理使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品,不得使用爽身粉,不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂,不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿,如果可能找出发生潮湿的原因并避免,按照翻身计划提供床上便盆/尿壶,以及饮用水3．营养管理营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因;低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素,高达%的患者血浆白蛋白低于正常,补充血浆、白蛋白;增加蛋白的摄入,增加热量的摄入热量以分解蛋白,补充多种维生素。

压疮的评估与护理压疮是指由于体位不当、长期压迫导致皮肤和组织的血液循环受损而引起的皮肤损伤。

它常见于长期卧床、行动不便的患者，给患者带来痛苦，并增加医疗费用。

因此，对于卧床患者，进行压疮的评估与护理至关重要。

一、压疮的评估1. 风险评估：通过评估患者的病史、体位、活动能力、营养状态等因素，判断患者是否存在压疮风险。

2. 皮肤评估：子细观察患者的皮肤情况，包括颜色、温度、湿度、完整性等。

特殊注意皮肤是否有红肿、破裂、溃疡等症状。

3. 压力评估：使用压力分布仪或者压力测量仪器，测量患者体位部位的压力分布情况，判断是否存在高压力区域。

4. 疼痛评估：问询患者是否有疼痛感觉，并评估疼痛的程度和性质。

5. 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食摄入、血液检查等指标。

6. 活动评估：评估患者的活动能力，包括行走、转身、翻身等动作的能力和难点程度。

7. 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、自尊心等方面的表现。

二、压疮的护理1. 体位护理：卧床患者应定期改变体位，避免长期压迫同一部位。

可使用特殊的床垫或者垫子，减少压力。

2. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期赋予患者洗澡，使用温和的皂液清洁皮肤，避免擦洗过度。

使用保湿剂保持皮肤湿润。

3. 压力分散：使用压力分散装置，如气垫床、床垫、褥垫等，减少对皮肤的压力。

4. 营养护理：提供均衡的营养饮食，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，促进伤口愈合和皮肤健康。

5. 湿敷护理：对于已经形成压疮的患者，可以使用湿敷物，如生理盐水湿敷、药物湿敷等，促进伤口愈合。

6. 翻身护理：对于行动不便的患者，要定期进行翻身，避免长期压迫同一部位。

7. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，赋予适当的疼痛缓解措施，如药物镇痛、按摩等。

8. 教育指导：对患者及其家属进行压疮预防和护理的教育，提醒他们注意体位、皮肤护理、营养等方面的重要性。

9. 心理支持：赋予患者情感上的支持和关心，匡助他们应对压疮带来的身体和心理困扰。