-冠状动脉无复流现象的防治-文档资料

冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展郭利玲综述高峰审校作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@通讯作者：高锋 Email:ydfygf@摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。

本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。

关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。

近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。

在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。

据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。

1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。

无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。

无复流现象(no-reflow phenomenon)-指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应器官组织缺血，此时如使血管再通无复流现象(no-reflow phenomenon)-指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应器官组织缺血，此时如使血管再通，重新恢复血流，但缺血区并不能得到充分的血流灌注，此现象称为无复流。

无复流现象常见于心肌，但也可见于脑、肾、骨骼肌等处。

学术术语来源——高压氧治疗肢体缺血再灌注无复流现象：血管内皮细胞生长因子及细胞间黏附分子1的表达文章亮点：1 高压氧对于治疗缺血再灌注损伤后血管内皮细胞生长因子、细胞间黏附分子1的水平变化在既往的研究中，主要是在脑损伤、心肌损伤方向较多，但在临床肢体缺血再灌注中对上述两指标的联合研究未见报道。

2 实验结果提示高压氧能诱导血管内皮细胞生长因子的高表达，抑制细胞间黏附分子1的表达，对于促进毛细血管的生长、内皮细胞生成、减轻缺血再灌注无复流现象对组织的损害有重要意义。

关键词：组织构建；组织工程；高压氧；缺血再灌注；无复流现象；血管内皮细胞生长因子；细胞间黏附分子1主题词：高压氧；再灌注损伤；血管内皮生长因子类；细胞粘附分子摘要背景：肢体血管损伤修复后缺血再灌注无复流现象严重影响患者的预后，高压氧对于治疗心肌缺血再灌注的效果确切，但对于治疗肢体缺血再灌注的疗效鲜有报道。

目的：检测患肢血清血管内皮细胞生长因子、细胞间黏附分子1的表达，探讨高压氧对肢体缺血再灌注后无复流现象预后的影响。

方法：临床筛选肢体主干动脉损伤病例，行血管修复，恢复肢体血供。

术后随机分为2组(外科治疗并高压氧组、外科治疗组)，每组16例。

外科治疗并高压氧组以高压氧仓结合临床抗凝、趋聚等治疗，外科治疗术后仅使用临床抗凝、趋聚等治疗方案。

另外选取正常成年人体检志愿者16例单纯使用高压氧治疗为高压氧组。

3组均于术后8 h、72 h、7 d以酶联免疫吸附法检测再灌注肢体血清血管内皮细胞生长因子、细胞间黏附分子1表达水平。

介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗冠脉介入术（PCI）是一种治疗冠状动脉疾病的有效方法。

然而，一些患者在手术后可能会发生冠脉无复流现象，即患者冠脉未能恢复正常血流。

这种情况可能导致严重的后果，包括心肌梗死、心力衰竭和死亡。

因此，早期识别和治疗冠脉无复流非常重要。

本文将介绍冠脉无复流的危险因素和药物治疗。

危险因素冠脉无复流的发生与多个危险因素有关。

以下是一些可能增加患者出现无复流的因素。

1.不适当的导管技术：不正确的导管技术可能会导致冠脉损伤或血栓形成，从而导致无复流。

2.血栓负荷：血栓负荷过高可能会导致血栓形成，增加冠脉无复流的风险。

3.冠脉病变严重程度：严重的冠脉病变可能会导致血流减缓或阻塞，从而增加无复流的风险。

4.患者的基础疾病：具有高血压、糖尿病或肾功能异常等疾病的患者可能更易出现无复流。

5.手术的时间点：手术的时机可能会影响无复流的风险。

例如，早期PCI可能会增加无复流的风险。

药物治疗治疗冠脉无复流的主要目标是尽快恢复血流。

以下是一些可能用于治疗无复流的药物。

1.硝酸甘油：硝酸甘油可以放松血管平滑肌，增加血管直径，从而促进血流。

2.阿司匹林：阿司匹林可以减少血栓形成和血小板凝聚，从而改善血流动力学。

4.ACE抑制剂：ACE抑制剂可以扩张血管，减少心肌损伤。

5.其他药物：其他可能用于治疗无复流的药物包括阿托伐他汀、P2Y12受体拮抗剂和β受体拮抗剂等。

总结冠脉无复流是一种严重的并发症，可能导致致命后果。

通过识别高风险患者，并及时采取治疗措施，可以降低冠脉无复流的发生率。

药物治疗是治疗无复流的主要方法之一，包括硝酸甘油、阿司匹林、肝素和ACE抑制剂等。

必要时，PCI失败的患者可能需要进行急诊冠脉旁路移植术（CABG）来恢复正常的血流。

冠状动脉无复流现象研究进展无复流现象是指接受再灌注治疗的心肌梗死患者，尽管梗死相关血管开通，但是心肌组织仍然灌注不足，无复流现象显著降低急性心肌梗死后冠状动脉再通治疗的成功率。

无复流是一个很复杂的现象，有缺血性损伤、远端栓塞、再灌注损伤和个体易患性等多种发病机制。

对这些发病机制采取合适的预防和治疗策略有望减少无复流的发生。

本文主要阐述了无复流现象的发病机制及其预防和治疗研究进展。

1无复流现象的历史最初是由Kloner于1974年描述。

他在犬的实验中发现的。

结扎犬的冠状动脉造成局部心肌缺血后，再打开结扎的动脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充分的灌注。

现今指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应组织器官缺血（一般缺血40～60min），此时如使血管再通，重新恢复血流，但缺血区并不能得到充分的血液灌注，此现象称其为无复流[1]。

大量的实验和临床研究数据已经很明确地指出再灌注心肌无复流现象的发生率为5%～50%。

可以应用影像技术在急性ST段抬高性心肌梗死的不同发展阶段诊断无复流。

可通过冠状动脉造影指标心肌梗死溶栓治疗（TIMI）试验、心肌呈色分级或多普勒检查来评估无复流的发生。

无复流现象的发病机制尚不明确，目前研究与以下因素密切相关：①血管内皮缺血性损伤；②微血栓形成及远端栓塞；③再灌注损伤；④个体易患性。

这些机制可能均作用于微循环水平或心肌细胞水平，最后造成不可逆的损伤。

2血管内皮缺血性损伤缺血可导致血管内皮细胞损伤、中性粒细胞和血小板等黏附，引起管腔狭窄或闭塞，导致微循环障碍。

间质水肿导致心肌细胞肿胀引起微血管受压，导致微循环的障碍，影响微循环的完整性，加重NR的程度。

在缺血期，细胞内钠、钙超载可能造成心肌细胞的肿胀、破裂。

研究发现：NR与缺血的时间、程度及梗死范围正相关[2]。

梗死前心绞痛是NR的保护因子，通过缺血预适应，产生侧支循环，限制心肌损伤，保护缺血心肌的微循环功能，维持血流的灌注。

微血栓的形成和粥样斑块的破裂是导致NR的重要因素，尤其是在PCI术中更容易发生。

冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防刘秀芝;殷洪山;姜志安【摘要】目前公认经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗急性心肌梗死、恢复梗死相关动脉(IRA)血液再灌注的首选治疗方法，但是术中无复流现象的发生使患者的心功能及术后生存率明显下降，即使术中给予相应的药物处理，患者的临床预后也较未发生无复流者差，所以对无复流的预防显得尤为重要。

我们旨在对无复流现象的药物预防进行探讨。

【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】4页(P707-710)【关键词】血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;局部血流;药物预防【作者】刘秀芝;殷洪山;姜志安【作者单位】河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051【正文语种】中文【中图分类】R541.41直接经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前公认的治疗急性心肌梗死(AMI)、实现梗死相关动脉(IRA)血液再灌注最有效的方法，它可迅速、有效地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善患者的临床预后，降低病死率。

但部分患者梗死相关动脉开通后，造影仍显示冠状动脉前向血流TIMI≤2级，而除外严重残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在，即为冠状动脉无复流(CNR)现象，据统计，其在择期PCI术中的发生率为2%～5%，在急诊PCI术中则高达30%[1]，严重影响了患者的预后[2](包括心功能的下降、心室扩大、心室重构等)，成为术后近远期死亡和心肌梗死范围的独立预测因子[3] 。

目前冠状动脉无复流的发生机制尚不完全明确，多数观点认为与内皮细胞缺血性损伤、微栓塞、白细胞黏附、血小板聚集、氧自由基生成、血管功能异常、凝血级联反应、机械压迫及高血糖、高血脂等因素有关[4]。

“上工治未病”，因此积极有效地预防CNR 的发生对提高冠状动脉微灌注、保护患者心功能、改善预后有着重要的临床意义，现已证明冠状动脉内应用腺苷、硝普钠、尼可地尔、维拉帕米、替罗非班等药物可有效预防PCI术中无复流现象的发生。

一、目的为保障患者在冠脉介入治疗过程中出现无复流现象时，能够迅速、有效地进行救治，降低患者死亡率，提高临床治疗效果，特制定本预案。

二、适用范围本预案适用于冠脉介入治疗过程中，患者出现无复流现象的救治。

三、组织架构1. 主任：负责整个预案的组织实施，协调各部门之间的工作。

2. 护理组长：负责应急预案的日常管理工作，组织培训，监督执行。

3. 护理人员：负责患者的救治工作，包括评估、处理、记录等。

4. 医师：负责患者的诊断、治疗方案制定、手术操作等。

5. 医技人员：负责心电监护、超声心动图、冠状动脉造影等辅助检查。

四、应急预案流程1. 发现无复流现象（1）医护人员在介入治疗过程中，发现患者出现无复流现象，应立即停止手术操作。

（2）医护人员立即通知主任、护理组长及相关人员。

2. 立即评估（1）评估患者意识、生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

（2）评估心电图、超声心动图等检查结果，判断心肌缺血范围。

3. 立即处理（1）立即给予吸氧，保持呼吸道通畅。

（2）根据患者情况，给予药物治疗，如硝酸甘油、阿托品、肾上腺素等。

（3）进行冠状动脉造影，了解冠状动脉血流情况。

4. 介入治疗（1）在确保患者安全的前提下，进行冠状动脉介入治疗。

（2）根据病情，选择合适的支架、药物涂层球囊等介入器材。

（3）密切观察患者生命体征及心电图变化。

5. 术后护理（1）患者术后需卧床休息，密切观察生命体征及伤口情况。

（2）给予抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗。

（3）做好心理护理，加强与患者的沟通，缓解患者紧张情绪。

6. 预防措施（1）加强术前评估，了解患者病情，降低无复流发生率。

（2）优化手术操作，减少操作时间，降低术中并发症。

（3）提高医护人员业务水平，熟练掌握介入治疗技术。

（4）加强术后护理，密切观察患者病情，预防并发症。

五、应急预案培训1. 定期组织医护人员进行应急预案培训，提高应对无复流现象的能力。

2. 对新入职医护人员进行应急预案培训，确保其熟悉应急预案流程。

心脏无复流现象
无复流现象
定义：无复流现象（NRP），是指心外膜闭塞的冠状动脉再通后，靶病变局部无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻因素存在，但缺血心肌组织却无有效灌注的现象
TIMI血流0-2级，统称为无复流现象。

机制：微栓塞、微血管痉挛、微血管结构破坏（发生的缺血性损伤），如间质水肿、心肌细胞肿胀、血栓等
硝酸酯类主要扩张内径大于300um的微血管，在NR时冠状动脉内注入硝酸甘油对微血管作用很小，但可以预防、治疗NR伴随的冠脉痉挛。

PCI术前注射尼可地尔显著减少慢血流发生率，给药途径：通过guiding catheter（导向导管）、microcatheter（微导管），反复弹丸注射最为常用，旋磨术和旋切术时可予冠脉内持续泵入尼可地尔；静脉给药证实有效，如P蛋白抑制剂、腺苷、尼可地尔、有预防NRP的作用。

治疗措施包括药物和器械：
STEMI患者PCI术中使用人工血栓抽吸合并心源性休克时使用IABP（主动脉内球囊反搏泵）
药物包括腺苷、硝普钠和尼可地尔，可单用或联合芳香温通类药物对于冠脉慢血流与PCI手术中的慢血流有一定的改善作用，即刻血流像改变明显。

2024年中国专家共识：冠状动脉疾病的防治随着现代生活方式的改变和人口老龄化的增加，冠状动脉疾病在中国的发病率不断上升。

为了有效预防和治疗这一疾病，中国专家共识于2024年发布了以下指南：1. 健康生活方式- 饮食：保持均衡饮食，减少高脂肪、高胆固醇和高盐食物的摄入。

增加新鲜蔬菜、水果和全谷物的摄入量。

- 运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、跑步、游泳等。

同时，进行力量训练来增强肌肉。

- 戒烟：戒烟是预防冠状动脉疾病的重要措施。

吸烟会损害血管壁，增加动脉硬化的风险。

- 控制体重：保持适当的体重有助于降低冠状动脉疾病的风险。

定期测量体重，并采取相应的措施来控制体重。

2. 定期体检和筛查- 通过定期体检来监测血压、血脂和血糖水平。

高血压、高血脂和糖尿病是冠状动脉疾病的危险因素，及早发现并进行干预可以降低疾病的风险。

- 对于中高风险人群，建议进行冠状动脉钙化扫描、心电图和心脏超声等检查，以评估冠状动脉的状况。

3. 药物治疗- 对于冠状动脉疾病已经确诊的患者，必要时应使用药物进行治疗。

常用的药物包括抗血小板药物、降压药和降脂药。

- 药物治疗应根据患者的具体情况和病情严重程度来确定，需要在专业医生的指导下进行。

4. 心理支持和康复- 冠状动脉疾病不仅对身体健康造成影响，还会对患者的心理健康产生负面影响。

提供心理支持和康复服务，帮助患者应对疾病和康复过程中的压力和困难。

需要注意的是，本共识仅供参考，具体的防治方案应根据患者的个体情况和医生的建议来确定。

同时，持续的科学研究和医学进步将为冠状动脉疾病的防治提供更多有效的手段和方法。