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·防治指南·胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一。
为了最大限度地降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域的专家，经过深入研讨，制定了《胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)》。
未来，随着胆管损伤的预防与治疗研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。
1胆管损伤的概念与定义任何因外伤性或医源性因素造成的胆道结构破坏和胆流异常即为胆管损伤。
医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤。
损伤性胆管狭窄系指因胆管损伤导致的胆管管腔狭窄甚至闭塞，其中包括胆管损伤直接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后因胆管壁纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄。
2 胆管损伤的致伤因素和类型胆管损伤的致伤因素包括医源性和外伤性。
医源性是胆管损伤的主要致伤原因；外伤性胆管损伤则比较少见，主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通伤等，损伤多发生于胆管相对固定的区域，其中80%以上为胆囊损伤。
胆管损伤的致伤类型复杂多样，主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性损伤。
部分患者可能同时存在多种致伤类型。
(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。
多数损伤部位单一，损伤范围明确。
(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。
肝内占位病变的热消融治疗如微波、射频等，也可伤及肝内胆管甚至肝门部胆管。
电热性损伤早期病变范围不明确，直接对端吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄。
(3)化学性损伤：福尔马林、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死。
如在化学性消融治疗中上述液体进入胆管，可损伤胆管上皮并导致迟发性胆管硬化狭窄。
化学性损伤常涉及较大范围的胆管结构，严重者可累及整个肝外胆道系统。
(4)缺血性损伤：任何导致胆道血供障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。
如何掌握胆道损伤后再手术时机我们将人体输送胆汁的管道称之为胆道，胆道的作用就是将胆囊中的胆液输送到十二指肠中。
胆道损伤后会对人体健康造成巨大危害，因此胆道损伤在临床上备受关注。
虽然胆道损伤预防工作一直是备受关注的问题，并且是临床治疗时最为重要的概念，但是如何掌握胆道损伤后再手术时机依旧是非常棘手的问题。
胆道损伤后在临床诊断治疗过程中会涉及到多个环节，如：发现病情、确诊、制定治疗方案、开始治疗、观察等等，而再手术通常都是为了使胆道系统保持正常运转的补救手术，为了就是使患者胆道可以一直保持畅通。
胆道损伤再手术的成功与否与手术时机选择有着重要联系，为此本文主要对不同类型胆道损伤的再手术时机展开研究。
1梗阻型胆道损伤梗阻型胆道损伤主要表现为在胆汁输送过程中被阻断，且没有出现胆汁渗流的情况，在胆囊切除过程中，由于错误操作夹、扎胆管，或是将胆管与胆囊一同切除而导致的。
再加上在手术中不会发生对主要胆管扎闭和切除的问题，因此这种类型胆道损伤在初次手术时很难发现，并且会误以为手术非常顺利。
梗阻型胆道损伤通常在手术结束的早期就会逐渐显现出来，主要表现为渐进性或是梗阻型黄疸，并且患者肝内胆管会呈现出不同程度的扩张，此时如果通过B超、CT是很容易检查出来的。
尽管一部分肝硬化患者在手术后会受到多方面因素影响出现腹水或是黄疸症状，但这两种情况所呈现出来的影像是完全不同的。
尤其是患者手术前身体各个器官功能没有异常，并且没有黄疸患病史，这种在手术早期不明原因而引发的黄疸要及时采取影像检查。
而且这种外源性损伤通常需要数十个小时才能确诊，在这期间就会给胆道组织结构造成严重损害，只能通过解除梗阻产生因素才能防止病情进一步发展。
所以针对梗阻型胆道损伤一定要把握好时机，不能因为拖延导致最佳治疗时机被错过，一旦确诊为梗阻型胆道损伤就要立即进行再次手术。
2胆漏型胆道损伤胆漏型胆道损伤并不会出现胆道扩张问题，主要是由于胆道完整性被破坏导致胆汁泄露，引发这种损伤的因素有多种，并且可能会出现在胆道的任何部位，并且破损管道位置和周围组织会出现炎症、胆汁浸泡或纤维组织增生问题。
胆管损伤的诊断和治疗指南一、背景1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。
然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2〜3倍Q大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右。
在美国和英国，34%〜49%的普通外科医师在手术中曾造成至少1〜2次的胆管损伤。
只有1/3〜1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。
盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。
诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。
在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的2〜3倍。
即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。
胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。
Savader等的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.5〜26.0倍。
胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。
美国30000例临床不良结局的分析结果显示：约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%〜30%。
二、方法胆管损伤的诊断和治疗困难。
损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。
但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。
有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在中国内地相关领域的专家制订了《胆管损伤的预防与治疗指南》。
该指南在《中华消化外科杂志》发表并多次在全国会议上进行解读。
此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则（表1）,我们检索了Medline、EMbase›Cochrane和中国生物医学文献数据库（CBM）等医学文献数据库，对与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。
胆管损伤的分型和预防摘要腹腔镜胆囊切除术是普外科开展最广泛的手术之一。
胆管损伤是小慨率事件，一旦发生后果严重，正确的损伤分型关乎到损伤修复的效果和患者的长期生活质量。
预防腔镜胆囊切除术中胆管损伤越来越受到关注，探讨胆管损伤的分型和损伤的预防措施有非常重要的临床意义。
ABSTRACT The laparoscopic cholecystectomy is one of the most extensive operations in general surgery. The bile duct injury is a small probability event，but with serious consequences if happened. The correct classification of bile duct injury is related to success of bile duct repair and the patient’s long-term quality of life. Much attention has been paid to preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. It is important to investigate the classification of bile duct injury and its preventive measures.KEY WORDS bile duct injury；laparoscopic cholecystectomy；prevention随着经济发展，生活水平的提高，人们的饮食结构发生了变化，胆石症发病率高达5%～10%。
而关于胆石成因近年来的研究无重大突破，期望通过服药治愈胆结石还难以成为现实。
创始于1882年的手术切除胆囊仍然是胆结石的主要治疗手段，但在胆囊切除术治愈胆石症的同时，会不时发生胆管损伤，开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）的胆管损伤发生率为0.2%～0.3%。
医学生
胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理
文字表述：关键词： 胆道手术 十二指肠损伤
摘 要 目的：探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理。
方法：收集两家医院遇到的８例十二指肠损伤病人作回顾性的临床分析。
结果：本组４例系在Ｂａｋｅｒ＇ｓ探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤；２例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤；２例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤指肠前壁，其中１例致十二指肠广泛撕裂合并门静脉主干破裂出血；另２例为邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。
处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。
全组治愈６例，死亡２例。
结论：胆道手术中十二指肠损伤防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法乃治疗成功的关键。
胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否，直接影响到原来手术的结果。
本文收集了两家医院８例损伤病例，并就其防范及处理进行探讨。
１ 病例资料
１．１ 探查胆总管末端时Ｂａｋｅｒ＇ｓ扩张器戳穿十二指肠后壁
例１，男，４６岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Ｂａｋｅｒ＇ｓ扩张器反复多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后壁。
鉴于胰头质硬决定作胰十二脂 肠切除
、Ｃｈｉｌｄ＇ｓ吻合。
术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染，最终死亡。
例 ２，男，４２岁，因胆总管结石行胆总管切开取 石。
在以Ｂａｋｅｒ＇ｓ扩张器探查胆总管时“脱空感”不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。
例３，男，５３岁，胆总管探查时远端有阻力，暴力探查致十二指肠后壁穿通伤。
作奥狄括约肌成型术和穿孔修补术。
患者有糖尿病史，术后并发严重腹腔感染，无法控制而死于ＭＯＦ。
例４，女，６７岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。
由于结石嵌顿壶腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合。
肝下间隙置引流。
术后１１天引流管引出多量消化液，再次手术发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。
１．２ 分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁
例５，男，３８岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。
术中见十二指肠球部广泛
粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。
分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合并门静脉主干大出血。
即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。
控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。
例６，女，６７岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。
术中见胆囊与干门、十二指肠广泛致密粘连。
分离粘连切除胆囊时，十二指肠第一段广泛撕裂伤。
因当时病人情况极差，不宜进一步手术，故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补，十二指肠第二段置导管减压引流，肝下间隙置双腔管低负压吸引。
病人痊愈。
１．３ 邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔
例７，男，３２岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。
行胆囊切除、胆总局 管Ｔ管引流。
术后５天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中。
再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径０．８ｃｍ之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。
从漏 口向肠腔置入１８号导管一根，周围填以大网膜，低负压吸引减压；肝下间隙双套管持续吸引；胆道Ｔ管置低负压吸引，最终分次拔除导管痊愈。
例８，男，４６岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。
术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成８．０ｃｍ×３．０ｃｍ之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。
术后第４天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径１．０ｃｍ之漏口，修补漏口，十二指肠腔内置引流管
，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。
三月后拔管痊愈。
２ 讨论
２．１ 十二指肠损伤的防范
２．１．１ 重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。
所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。
２．１．２ 合理、灵活地运用胆道探查，用Ｂａｋｅｒ氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。
探查时 ，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。
对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经Ｔ管造影或插入胆道镜检查。
对择斯手术的患者，应尽可能采用如ＥＲＣＰ等诊断手段明确胆道末端的病变，作好手术预案。
如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。
２．１．３ 合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。
胆道手术，尤在急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。
如例３，在十二指肠损伤时，不必要地采用创伤较大的胰十二指肠切除术，导致胰、胆漏并发症，最终死亡，教训深刻。
２．２ 胆道手术中十二指肠损伤的处理
２．２．１ 对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。
小而规则的前壁损伤仅修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合；肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。
２．２．２ 胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端 狭窄病变时，更增加处理上的难度。
本组４例，只有例２是单纯后壁穿孔修补获成功。
方法为作Ｋｏｃｈｅｒ氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。
在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 ｒｏｕｘ－Ｙ吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。
本组例１，不适当扩大手术范围，最后死于严重并发症；例３，急诊手术时，同一部位前壁行奥狄括约股成型术、后壁穿孔修补，手术过于复杂，加之患者原有糖尿病未控制，术后并发严重腹腔感染而死亡；例４，虽已行胆管空肠Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。
此三例教训值得吸取。
２．２．３ 对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。
肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。
２．２．４ 充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。
由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素［１］。
鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。
而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。
方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。
引流管的放置应强调肠内外引流并重。
拔管约于术后１４天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。
２．３ 抗感染和全身营养支持
抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。
但控制感染的措施仍是引流，黎介寿指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要［２］。
对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁延病期。
而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。
作者简介：王建平（１９６１－），男，上海市人，主治医师作者单位：王建平（上海市嘉定区中心医院
普外科 ２０１８００）
吴萍山（上海市嘉定区中心医院普外科 ２０１８００）
马远嵩（上海市南汇县中心医院外科 ２０１３００）
参考文献
［１］Ｍｃｋｅｎｎｅｙ ＭＧ，Ｎｉｒ Ｉ，Ｌｅｖｉ ＤＭ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｉｎｏｒ ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ ｄｕｏｄｅｎａｌ ｉｎｊｕｒｅｓ ［Ｊ］．Ａｍ Ｓｕｒｇ，１９９６，６２（１１）：９５２－９５５．
［２］黎介寿．展望肠外瘘的治疗［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９９，１９（４）：１９５．
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胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理
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