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胆道损伤分型标准胆道损伤是一种严重的外科疾病，其分型标准对于诊断和治疗具有重要意义。
根据胆道损伤的不同程度和类型，可以分为以下几种类型：1.胆管部分损伤胆管部分损伤是指胆管的部分壁层受到损伤，但未完全断裂。
这种情况下，胆汁可能渗漏到腹腔或盆腔中，导致腹腔或盆腔感染。
治疗时需要彻底清创，修复损伤的胆管，并放置引流管以防止感染。
2.胆管完全断裂胆管完全断裂是指胆管的全层断裂，常常是由于严重的外伤或手术操作不当所致。
这种情况下，胆汁会完全流失，导致胆道梗阻和胆汁性腹膜炎。
治疗时需要尽快进行手术，将断裂的胆管两端进行吻合，或者进行胆肠吻合术以恢复胆汁的引流。
3.胆管撕裂伤胆管撕裂伤是指胆管壁的大部分或全部被撕裂，常常是由于车祸、外伤、手术等所致。
这种情况下，胆汁会大量流失，导致严重的胆汁性腹膜炎和全身感染。
治疗时需要尽快进行手术，清创和修复损伤的胆管，并放置引流管以防止感染。
4.胆管挫伤胆管挫伤是指胆管受到撞击或挤压，导致局部水肿、淤血、破裂等。
这种情况下，可能会出现腹痛、恶心、呕吐等症状，但通常不会出现严重的并发症。
治疗时可以进行保守治疗，给予抗生素和止痛药等药物治疗。
5.胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄是指胆管壁由于炎症反应而出现纤维化和狭窄，导致胆汁流通不畅。
这种情况下，可能会出现腹痛、黄疸、发热等症状。
治疗时可以进行抗炎治疗和扩张治疗，必要时可以进行手术治疗。
6.胆管畸形胆管畸形是一种先天性异常，包括胆管闭锁、胆管囊肿、胆管扩张等。
这种情况下，可能会出现腹痛、黄疸等症状。
治疗时可以进行手术治疗，根据不同的畸形情况采取不同的手术方式。
·防治指南·胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一。
为了最大限度地降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域的专家，经过深入研讨，制定了《胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)》。
未来，随着胆管损伤的预防与治疗研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。
1胆管损伤的概念与定义任何因外伤性或医源性因素造成的胆道结构破坏和胆流异常即为胆管损伤。
医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤。
损伤性胆管狭窄系指因胆管损伤导致的胆管管腔狭窄甚至闭塞，其中包括胆管损伤直接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后因胆管壁纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄。
2 胆管损伤的致伤因素和类型胆管损伤的致伤因素包括医源性和外伤性。
医源性是胆管损伤的主要致伤原因；外伤性胆管损伤则比较少见，主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通伤等，损伤多发生于胆管相对固定的区域，其中80%以上为胆囊损伤。
胆管损伤的致伤类型复杂多样，主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性损伤。
部分患者可能同时存在多种致伤类型。
(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。
多数损伤部位单一，损伤范围明确。
(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。
肝内占位病变的热消融治疗如微波、射频等，也可伤及肝内胆管甚至肝门部胆管。
电热性损伤早期病变范围不明确，直接对端吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄。
(3)化学性损伤：福尔马林、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死。
如在化学性消融治疗中上述液体进入胆管，可损伤胆管上皮并导致迟发性胆管硬化狭窄。
化学性损伤常涉及较大范围的胆管结构，严重者可累及整个肝外胆道系统。
(4)缺血性损伤：任何导致胆道血供障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。
如何掌握胆道损伤后再手术时机我们将人体输送胆汁的管道称之为胆道，胆道的作用就是将胆囊中的胆液输送到十二指肠中。
胆道损伤后会对人体健康造成巨大危害，因此胆道损伤在临床上备受关注。
虽然胆道损伤预防工作一直是备受关注的问题，并且是临床治疗时最为重要的概念，但是如何掌握胆道损伤后再手术时机依旧是非常棘手的问题。
胆道损伤后在临床诊断治疗过程中会涉及到多个环节，如：发现病情、确诊、制定治疗方案、开始治疗、观察等等，而再手术通常都是为了使胆道系统保持正常运转的补救手术，为了就是使患者胆道可以一直保持畅通。
胆道损伤再手术的成功与否与手术时机选择有着重要联系，为此本文主要对不同类型胆道损伤的再手术时机展开研究。
1梗阻型胆道损伤梗阻型胆道损伤主要表现为在胆汁输送过程中被阻断，且没有出现胆汁渗流的情况，在胆囊切除过程中，由于错误操作夹、扎胆管，或是将胆管与胆囊一同切除而导致的。
再加上在手术中不会发生对主要胆管扎闭和切除的问题，因此这种类型胆道损伤在初次手术时很难发现，并且会误以为手术非常顺利。
梗阻型胆道损伤通常在手术结束的早期就会逐渐显现出来，主要表现为渐进性或是梗阻型黄疸，并且患者肝内胆管会呈现出不同程度的扩张，此时如果通过B超、CT是很容易检查出来的。
尽管一部分肝硬化患者在手术后会受到多方面因素影响出现腹水或是黄疸症状，但这两种情况所呈现出来的影像是完全不同的。
尤其是患者手术前身体各个器官功能没有异常，并且没有黄疸患病史，这种在手术早期不明原因而引发的黄疸要及时采取影像检查。
而且这种外源性损伤通常需要数十个小时才能确诊，在这期间就会给胆道组织结构造成严重损害，只能通过解除梗阻产生因素才能防止病情进一步发展。
所以针对梗阻型胆道损伤一定要把握好时机，不能因为拖延导致最佳治疗时机被错过，一旦确诊为梗阻型胆道损伤就要立即进行再次手术。
2胆漏型胆道损伤胆漏型胆道损伤并不会出现胆道扩张问题，主要是由于胆道完整性被破坏导致胆汁泄露，引发这种损伤的因素有多种，并且可能会出现在胆道的任何部位，并且破损管道位置和周围组织会出现炎症、胆汁浸泡或纤维组织增生问题。
胆管损伤的诊断和治疗指南一、背景1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。
然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2〜3倍Q大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右。
在美国和英国，34%〜49%的普通外科医师在手术中曾造成至少1〜2次的胆管损伤。
只有1/3〜1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。
盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。
诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。
在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的2〜3倍。
即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。
胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。
Savader等的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.5〜26.0倍。
胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。
美国30000例临床不良结局的分析结果显示：约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%〜30%。
二、方法胆管损伤的诊断和治疗困难。
损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。
但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。
有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在中国内地相关领域的专家制订了《胆管损伤的预防与治疗指南》。
该指南在《中华消化外科杂志》发表并多次在全国会议上进行解读。
此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则（表1）,我们检索了Medline、EMbase›Cochrane和中国生物医学文献数据库（CBM）等医学文献数据库，对与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。
胆道损伤（BDI）分型（一）Bismuth分型［1］Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
（二）Strasberg分型［2］Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。
（三）黄志强从损伤平面和程度结合进行BDI分类【3】。
①按损伤胆树平面分为3级：Ⅰ肝内胆树平面损伤（2级肝管分支及以上胆管）；Ⅱ围肝门区胆管损伤（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括1级胆管）；Ⅲ胆总管损伤。
②按损伤程度分为4级：A部分性伤；B横断性伤；C横断性伤伴部分胆管组织缺损（另分为肝管汇合部完整或缺失）；D胆管狭窄。
将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断性损伤伴胆管缺损。
此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入胆管损伤范围。
高位胆管损伤性狭窄的外科处理由于外伤或医疗相关操作破坏胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤（BDI，Bile Duct Injury）。
当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上水平引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。
由于位置深在、解剖复杂，且常由于已经历过手术治疗局部粘连严重，高位胆管损伤性狭窄的外科处理需要一定的技术和经验。
如处理不及时或不恰当，将会导致胆道持续狭窄、反复发作的胆管炎、继发性的胆汁性肝硬变或门脉高压，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。
・上海胆道疾病会诊中心病例讨论・腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的处理戴海粟，陈志宇（第三军医大学西南医院 全军肝胆外科研究所，重庆 400038）2017-06-10戴海粟（1989-），男，浙江舟山人，住院医师，在读博士。
陈志宇，博士，副教授，副主任医师，E-mail：chenzhiyu_umn@。
[收稿日期][第一作者简介][通讯作者简介]胆道损伤是指腹部手术时意外造成的胆管损伤，通常是指肝外胆管的损伤。
黄志强院士曾指出，普外科医生都不可避免会碰到胆道损伤的问题。
随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛展开，LC成为医源性胆管损伤的首要原因。
医源性胆道损伤一旦发生，如果得不到及时的诊断和治疗，往往导致病情恶化，不仅会给患者带来远较其原发病更大的痛苦，而且还可能造成极为严重和难以挽回的后果（如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等）。
随着胆管损伤复杂程度的增加，损伤平面的提高，多次修复的累积，手术难度也与日俱增。
因此，上海胆道疾病会诊中心就第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所胆道外科病区的1例院外两次胆道术后胆漏病例进行讨论，专家讨论意见汇总如下。
1 临床资料1.1 入院前情况（1）2016年3月9日当地县医院行LC，术后出现黄疸、腹胀。
（2）2016年3月15日当地中心医院行胆道探查+ 左右肝管置管引流+胆总管十二指肠上段残端封闭术，术后症状缓解，黄疸减轻。
（3）2016年3月25日患者出现左下肢深静脉血栓，在医学院附属医院行介入手术（具体不详）。
（4）2016年4月15日转回当地医院治疗，口服阿司匹林+氯吡格雷。
（5）2016年4月16日患者出现上消化道大出血，失血性休克，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡，伴活动性出血，经对症治疗后好转。
（6）2016年5月4日第一次入我院，复查胃镜提示： 十二指肠溃疡，建议待溃疡愈合以后再到我院治疗。
（7）2016年6月27日外院复查胃镜提示溃疡愈合，浅表性胃炎。
胆道损伤的处理
雷正明
泸州医学院附属医院肝胆外科
胆道损伤常见于：1外伤:钝物（车祸）伤和锐器伤（刀伤）。
常并存于肝损伤，刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断最常见；外伤性胆道损伤多合并其它脏器伤。
2 医源性损伤:发生率0.1~0.5%（胆囊切除术90%，胆总管探查5%，胃大部切除3%，其它2%）。
OC：0~2%，LC：0.24%(1995年，91家医院，114/47038), 0.6%(Cuschieri A 1999 ; Fletcher, DR 1999 )；损伤类型包括：钳夹挫伤、裂伤、横断、缺损；刮匙所致的穿通伤、裂伤；电灼伤等。
兹小结我科诊治82例体会并结合文献复习如下:
临床资料
1982.1.~2009.3.我科收治胆道损伤82例:外伤23例(刀刺伤18例,车祸伤5例;合并胃破裂2例、十二指肠裂伤1例、脾破裂3例、胆囊8例、肝损伤9例。
（肝外伤时肝断面胆管损伤已除外) 原发病: GS38例（合并萎缩性胆囊炎24例，其中11例系Mirrzzi综合症；合并急性胆囊炎3例）占64.41%, HS13 例（4例系第2、3次手术）占22.03%, CBDS 8例, 占13.56%.手术方式: OC51例, LC8例。
胆道损伤发现时间:55例系外伤后或术中发现, 22例系术后1~3天出现胆漏、胆汁性腹膜炎发现,5例系术后黄疸3-7天经检查证实,其中3例均经多次US未见胆道梗阻,后经ERCP/MRCP确诊。
附表82例胆道损伤部位及治疗效果
胆总管上段/肝总管损伤
胆/肝总管钳夹伤 4 T管引流痊愈
胆/肝总管部分裂伤26 缝合+T管引流，痊愈。
胆/肝总管全程劈裂 1 肝方叶切除+双侧肝管T管引流死于反复胆道感染、出
血。
胆/肝总管缺损
<1/3胆管周径9 缝合3例，肝园韧带修补4例，胆囊片修补2例，均
T管支撑，术后胆漏1例
>1/3 但<2/3周径 3 肝园韧带修补+T管支撑术后胆漏1例引流治愈
>2/3周径/整段缺失 4 胆肠吻合一期2例，二期2例，痊愈
胆/肝总管横断9 胆管支撑引流2例，胆肠吻合7例痊愈
胆总管下段损伤8 局部修补+T管引流7例，1例发生十二指肠漏、腹
膜后脓肿切开引流后痊愈
肝内胆管损伤
I 级肝管损伤 5 肝肠吻合2例，T管引流3例痊愈。
II 、III 肝管损伤7 肝管胆总管双T管引流3例痊愈6例，死于胆道感染、
消化道出血1 例T管引流并肝动脉结扎4例并肝段
切除1例
IV级肝管损伤 6 肝管断面缝合+胆肠2例，肝管断缝合+T管引流4例
痊愈
文献复习与讨论
医源性损伤以胆总管上段至肝总管损伤最常见，本组占59.32% (35/59)。
其次依序为胆总管下段损伤13.56%（8/59 ），II 、III级肝管损伤11.86% (7/59) IV级肝管损伤10.17% (6/59），I 级肝管损伤5.08% (3/59) 。
损伤原因：客观上，合并萎缩性胆囊炎、Mirrzzi综合症、多次手术致胆囊肝三角、肝门解剖关系改变，容易发生胆总管上段、肝总管、I,II 级肝管损伤；CBD结石嵌顿紧密、肝内胆管解剖变异、肝内胆管壁薄或肝内胆管壁炎变脆弱、容易损伤胆总管下端、III IV 级肝管。
LC时发生胆道损伤的常见情况未辨清HBD走向即盲目手术；胆囊颈牵拉过度；处理胆囊肝三角区出血盲目钳夹；分离胆囊肝三角区损伤右肝管；剥离胆囊床时损伤肝包膜下走行的右前下叶肝管；存在胆道解剖变异，术者未予警惕。
LC胆道损伤特点LC胆道损伤较OC损伤更复杂；损伤位置往往更高；常伴血管损伤、热损伤、胆漏；而CBD-HBD直径细又致修复困难
各部位胆管损伤特点CBD下段损伤多发生于嵌顿CBDS。
胆总管下段位置深在，小切口显露困难、肥胖体型、术中肌松不佳；取石困难时，采取胆道探子强迫推挤，企图将结石“捅”入十二指肠内。
肝内胆管损伤则常发生于肝内胆管探查取石过程中，往往伴有胆道出血。
胆胰管十二指肠部乳头结合部憩室常见,有报道胆总管结石者合并憩室达20.4%，胆管可开口于憩室内，或偏于憩室旁开口，胆管末端局部常有炎性狭窄，结石多位于狭窄上方，取石时稍用力，即可导致狭窄上方胆管胰腺穿通伤，甚至胆胰管开口部直至憩室壁破裂，本组2例合并憩室发生胆道损伤。
胆管损伤预防熟悉胆道解剖特点、正确显露Calot三角，未辨清C/HBD前不切断胆囊管；避免暴力操作，电切电凝伤；LC及时中转开腹，嵌顿CBDS经十二指肠Oddi氏括约肌切开取石；常规使用胆道镜，避免盲目探查；冲洗T管时常规检查肝门、十二指肠降段有无漏液。
胆管损伤的诊断术中发现异常胆管开口/胆漏；切断胆囊管后发现CBD侧残端旁存在含粘膜组织，或放松残端后CBD走行异常,或创面内有管状断端应警惕可能存在损伤；胆道刮匙刮出肝组织、胆道出血; 或发现远端胆管出血,胰头十二指肠血肿者,高度警惕损伤；肝胆手术/创伤后出现剧烈腹痛/腹膜炎表现术后持续腹胀，黄疸，发热，甚或寒战高热影像学检查见肝内胆管扩张，肝下积液。
损伤24h内发现（仅15-30%）:一期修复
损伤24h后发现:
有胆漏---- 胆汁外引流，控制感染。
无胆漏---- 选择时机处理。
胆管损伤修复原则
任何部位、任何形式修复后局部胆管血供必须良好、吻合部应无张力。
保持胆道通畅、避免形成狭窄梗阻。
尽量保持生理胆流通路；保存括约肌功能。
治疗
1 胆总管上段/肝总管损伤
该段损伤形式多样，处理方式各异
胆/肝总管缺损：<1/3胆管周径的缺损，胆管扩张明显者，直接修补；胆管无扩张以及缺损>1/3 但<2/3周径者酌情使用带血供胆囊片修补、园韧带修补、T管支撑引流；>2/3周径/整段胆管缺失，宜选择胆肠吻合术。
胆/肝总管横断，非电刀切割伤、切缘整齐、手术条件具备者，可用血管吻合技术对端吻合,T管支撑引流；电刀切割伤，由于断缘存在电灼伤，直接对端吻合常发生胆漏或瘢痕狭窄，宜切除电灼伤段，游离胰头十二指肠部减张后对端吻合,T管支撑引流，或选择胆肠吻合术。
2胆总管下段损伤
胰后段CBD损伤，未波及胆胰壶腹部且修补后不致胆管狭窄闭锁，修补，大网膜覆盖，T管引流。
修补后可能胆管狭窄闭锁者，胆肠吻合。
对合并憩室的损伤，特别胆胰管开口部直至憩室壁破裂者，处理较困难，一般采取Oddi 括约肌切开或成形术，我们发现切开线与裂伤常难以在同一经线，难以修补裂伤，或修补后局部血肿、缺血，难达满意程度，术后唯恐发生胆胰十二指肠漏，故采取切除憩室后，胰头十二指肠-空肠侧侧吻合。
3 肝内胆管损伤
IV级以上肝管穿通伤：局部缝闭胆道引流
II 、III级肝管损伤：多不出现胆漏，保持胆道引流通畅，理论上可能发生胆道狭窄。
需重视的是常合并肝内血管损伤出血-----暂时阻段肝门/结扎伤侧肝动脉/肝段切除。
4 胆道损伤、狭窄的内镜治疗
胆漏：内镜鼻胆管引流。
胆囊管漏，引流管置于左/右肝内胆管。
肝内胆管漏：引流管置于漏口所在肝内胆管。
肝/胆总管漏：内支架引流或狭窄段扩张后支架引流。
胆管狭窄:狭窄段扩张后支架引流。
引流时间：鼻胆管引流一般1月左右。
支架引流1年以上。
