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胆管损伤的分型和预防摘要腹腔镜胆囊切除术是普外科开展最广泛的手术之一。
胆管损伤是小慨率事件，一旦发生后果严重，正确的损伤分型关乎到损伤修复的效果和患者的长期生活质量。
预防腔镜胆囊切除术中胆管损伤越来越受到关注，探讨胆管损伤的分型和损伤的预防措施有非常重要的临床意义。
ABSTRACT The laparoscopic cholecystectomy is one of the most extensive operations in general surgery. The bile duct injury is a small probability event，but with serious consequences if happened. The correct classification of bile duct injury is related to success of bile duct repair and the patient’s long-term quality of life. Much attention has been paid to preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. It is important to investigate the classification of bile duct injury and its preventive measures.KEY WORDS bile duct injury；laparoscopic cholecystectomy；prevention随着经济发展，生活水平的提高，人们的饮食结构发生了变化，胆石症发病率高达5%～10%。
而关于胆石成因近年来的研究无重大突破，期望通过服药治愈胆结石还难以成为现实。
创始于1882年的手术切除胆囊仍然是胆结石的主要治疗手段，但在胆囊切除术治愈胆石症的同时，会不时发生胆管损伤，开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）的胆管损伤发生率为0.2%～0.3%。
４８ 肝胆外科杂志２０１３年２月第２１卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２１，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１３ 后处理：手术后处理是使病人能够平稳地渡过手术 的关键时期，应严密观察生命体征并施以周到的护 理。病人均应吸氧以提高血氧浓度，适当使用镇静 剂如安定、止痛等，来减轻手术创伤的应激反应。要 注意补液速度和体液量，输液量应根据丧失液体量 准确安排，保持每小时尿量约５０ ｍｌ，对有少尿者可 用１５％的甘露醇加在葡萄糖或生理盐水内滴注，以 保持尿量和增加肾脏的血流量，同时应密切保持水 电解质、酸碱平衡，防止出现低钠或低钾血症和酸中 毒，加强营养支持和抗感染治疗 ，维持正常血压， 尽早开始口服降压药物，监测血糖变化，鼓励病人翻 身，扶助咳痰和排痰。防止肺部感染，争取早期下床 活动，增强体质，促进伤口愈合。 综上所述，老年急性胆囊炎临床表现不典型，病 情重，发展快，合并症及并发症多，应提高对其早期 准确诊断，重视围手术期处理，选择合理的手术时机 及手术方式，是治疗成功，降低病死率的关键。 参考文献 １ 吴正车．高龄胆囊炎．胆石症７２例治疗体会．肝胆胰外科杂志。
２０００，１２（１）：５２１． ２王德炳，张树基．危重急症的诊断与治疗．外科学．北京：中国科 学技术出版社，１９９７．１：２７１ ３黄志强，黄志强胆道外科．济南：山东科学技术出版社，２０００：３２５ ４李济全，全志伟．合并糖尿病急腹症病人围手术期处理．中国实用 外科杂志，２００６，２６（２）：９１—９３． ５何三光，夏志平，田利国．中国外科专家经验集．沈阳出版社， ２００９：９１１． ６杨野，刘宇，郭仁宣，等．老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选 择．中国应用外科杂志，２００８，５（２８１）：３７６—３７７． ７吴在德，吴肇汉．主编《外科学）０７版．北京：人民卫生出版社， ２００８．１，５５０． ８刘卫国，李洪．２４例８Ｏ岁以上老年人胆石症手术分析．中华老年 医学杂志，２００３，２２（５）：２７７—２７８． ９ Ｗｉｌｓｏｎ Ｍ，Ｗｅｉｎｒｅｂ Ｊ，ＳｏｏＨｏｏ ＧＷ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆａ１２ ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２００７，３０（４）：１００５— １０１１． １０柴养海，刘拥军．老年人胆囊炎胆石症的临床特点与手术时机．现 代实用医学，２００３，１５（５）：２９５． （本文编辑赵红川）
胆道损伤（BDI）分型
（一）Bismuth分型［1］
Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；
Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；
Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；
Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；
Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
（二）Strasberg分型［2］
Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；
Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；
Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；
Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；
Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；
Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；
Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；
Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；
Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。
（三）黄志强从损伤平面和程度结合进行BDI分类【3】。
①按损伤胆树平面分为3级：
Ⅰ肝内胆树平面损伤（2级肝管分支及以上胆管）；
Ⅱ围肝门区胆管损伤（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括1级胆管）；
Ⅲ胆总管损伤。
②按损伤程度分为4级：
A部分性伤；
B横断性伤；
C横断性伤伴部分胆管组织缺损（另分为肝管汇合部完整或缺失）；
D胆管狭窄。
将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断性损伤伴胆管缺损。
此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入胆管损伤范围。
高位胆管损伤性狭窄的外科处理
由于外伤或医疗相关操作破坏胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤（BDI，Bile Duct Injury）。
当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上水平引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。
由于位置深在、解剖复杂，且常由于已经历过手术治疗局部粘连严重，高位胆管损伤性狭窄的外科处理需要一定的技术和经验。
如处理不及时或不恰当，将会导致胆道持续狭窄、反复发作的胆管炎、继发性的胆汁性肝硬变或门脉高压，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。
重视高位胆管损伤性狭窄的外科处理，是胆道外科临床实践的一个重大课题。
1.胆管损伤导致高位狭窄的原因分析
胆道损伤（BDI）的原因包括外伤和医源性损伤，前者多为刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断最常见。
但由于胆道系统在腹部位置较深，故由外伤引起的损伤几率非常小。
据Sawaya等统计肝外胆道损伤在外伤病人中的发病率为0.1％1。
医源性损伤包括开放性胆囊切除术（OC）或腹腔镜胆囊切除术（LC），其他肝胆或腹部手术的直接损伤，放射性、热灼伤，内镜或经皮胆道操作后损伤。
自从LC的实施以来，胆管损伤的发生率有所增加。
Roslyn2回顾了美国1989年进行的超过42000例开放性胆囊切除术，胆道损伤的发生率为0.2％。
Strasberg3回顾了1980年以来的文献，共有超过25000例的开放性胆囊切除术，报道了0.3％的损伤发生率。
文献报道LC胆管损伤的发生率0.1－0.5％，最高达1.7％；在美国，30－49％的外科医生有大胆管损伤的经验以及经历有1－2例这样的病例4。
LC胆管损伤的原因主要为5：⑴对胆道解剖的不熟练占70％的损伤。
⑵技术因素：术中出血多而盲目钳夹胆管/动脉或者胆管壁的不恰当撕扯、电灼的不恰当运用等。
⑶局部病理因素：如急性或萎缩性胆囊炎、Mirrizi综合征。
尚需注意，由于胆囊动脉可起自肝右动脉、肝左动脉,甚至肝总动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉，肝右动脉和肝总管关系密切（80－90％的肝右动脉在后面经过，10－20％从前面经过），文献报道BDI可合并血管损伤，发生率为26－32％4。
2.损伤性高位胆管狭窄的诊断和分型
约15－30％的BDI可在术中发现5。
LC术中胆囊床近端或肝门可见胆汁漏，可判断发生大胆管损伤，在某些患者是通过术中胆道造影发现远端胆总管充盈、造影剂进入十二指肠而近端胆管无显影而诊断。
大多数的病例不能在术中即时诊断，因此必须警惕术中或术后的一些可疑症状。
由于胆管完整性受到破坏，以狭窄为最终表现的BDI术后早期可产生胆漏或肝下脓肿，患者可表现出呕吐、恶心、腹胀、腹痛、低热等非特异性症状（狭窄可合并胆漏吗？）。
胆管狭窄可导致反流性胆管炎、阻塞性黄疸，症状随着患者的不同可以相差很大，而且其严重程度与损伤的程度不平行。
平均诊断的时间约为1－2周，甚至延长至数月或数年，晚期可发生继发性肝硬化、门脉高压。
当LC术后可疑胆管损伤时，首先应进行肝功能检查和B超检查。
34％的LC 病例术后丙氨酸氨基转移酶（ALT）可疑升高，但分别只有9％和4％的患者总胆红素（TB）和碱性磷酸酶（ALP）升高，术后24－48h内ALP或TB异常升高应复查。
B超探查可以了解腹腔内有无液体聚积以及有无扩张的胆管，但必须理解无胆管扩张不代表没有胆管损伤。
影像学检查必须回答以下问题：有无肝下的胆汁浓聚或脓肿？有无进行性胆漏？胆道树损伤的程度和范围？有无合并血管损伤？有无肝叶萎缩的证据？
超声可以提供胆道损伤的有价值信息，但它对于评价狭窄的程度无甚价值，如胆管无扩张，它的价值有限。
在胆管狭窄的患者一个高质量的CT可以显示扩张的胆管以及定位胆道梗阻的水平。
而且，CT可以显示积液聚集部位和腹水，提示血管损伤的可能性，显示肝叶萎缩。
MRCP作为评价近端胆管损伤的一项具有潜在价值的检查而出现。
这种无创形式的检查可以提供极佳的胆道树的图象和获得解剖信息，过往只能靠CT和PTC来获得这些信息。
同位素扫描技术可应用于评价不完全狭窄。
在动脉损伤时，由于随后建立的侧枝循环，多普勒血管彩超并不能识别出来，此时影像学检查可以选择CTA和MRA。
对于高位胆管狭窄患者，完整的对损伤的水平和程度进行描述是必要的，必须对左、右肝管的所有分支进行描述；显示肝管汇合处（假如完整）和左肝管系统及其分支对于选择合适的重建术尤其重要。
与ERCP相比，在提供这些信息时PTC更佳。
ERCP对于评价完全性近端胆管狭窄的价值极其有限，由于它经常在胆总管处中断，不能获得肝内胆管系统的图象，在无进行性胆漏的影像学或临床证
据时ERCP是不必要的。
临床上往往需要重新阅读过往的手术或操作记录、综合各项影像学诊断对高位胆管损伤性狭窄作出定位诊断。
目前尚无专门针对高位胆管狭窄的分型。
胆管损伤的处理、手术风险、预后的难易程度差别较大，取决于损伤的类型和位置6。
Bismuth胆管狭窄解剖分型已经被采纳很长的时间7（图1）。
在这个分类标准中，5种狭窄的类型，反映了距离肝管汇合处不同的位置（Ⅰ－Ⅵ型）或是否具有异位的右侧段肝内胆管，有或无肝管狭窄（Ⅴ型）。
高位胆管狭窄为BismuthⅢ型以上类型。
Bismuth分类对于定位和修复后的预后有着重要的作用，但是它并没有包含胆漏或无狭窄的大胆管损伤的分型。
在胆漏的患者群体中，严重程度是存在差别的。
为了解决这一问题，Strasberg3提出了一套包含了Bismuth标准的分类系统，但它包含的范围更广。
损伤被分为A至E型，E型代表胆道狭窄，根据Bismuth分型可进一步区分为E1至E5型。
高位胆管狭窄为E3－5型。
