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特发性黄斑裂孔手术后的护理心得【摘要】目的玻璃体切割+剥膜+全氟炳烷（C3F8）注气术治疗特发性黄斑裂孔，是目前比较先进有效的治疗方法。
因该手术操作精密复杂，且手术时间长，术后体位要求严格等特点，故术前的耐心准备，术后精心细致的护理是保证该手术成功的关键之一。
方法本科自2012年3月～2013年7月收治患者中，采用上述方法手术共32人32眼。
结果本组患者视力均有不同程度的提高，手术效果理想，术后患者提高了视力，优化了生活。
结论加强围手术期护理，是降低手术并发症发生的保障，是保证手术成功的关键。
【关键词】黄斑裂孔；玻璃体切割；护理1 一般资料本院于2012年3月～2013年7月收治的黄斑裂孔患者32例32眼，术前均采用蔡司光学相干断层扫描（OCT）检查，诊断为全层裂孔。
无视网膜脱离。
其中男13例13眼，女19例19眼。
年龄45～67岁。
2 手术方法2.1 术前常规处置术前术眼剪睫毛，生理盐水冲洗结膜囊，冲洗泪道。
术前1～2 h复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）散瞳，至少4～6次，直至瞳孔充分散大。
同时对患者进行宣教，了解疾病发病原因及治疗方案，加强心理护理，增强战胜疾病的信心。
2.2 手术方法局部麻醉下常规三通道玻璃体切割式。
巩膜缝线固定接触镜环，放置接触镜进行玻璃体切除，术中尽可能将玻璃体切除干净。
然后注入曲安奈德稀释液染色，进行黄斑区内界膜剥离。
气液交换后注入惰性气体C3F8。
缝合巩膜切口及结膜切口，抗生素眼膏涂眼，包扎。
3 术后护理3.1 术后体位玻璃体切割加惰性气体充填，是利用惰性气体在眼内向上浮的压力，即表面张力使黄斑裂孔关闭，同时使视网膜下液体吸收，网膜复位。
因术后裂孔应持续最高位，术后体位应保持头低位，故术后护理非常重要，可以直接影响手术的成功与失败，因此要求患者一周内严格俯卧位休息，直立或坐位时严格头低位。
监督并指导患者正确实施。
3.2 术后早期严密观察眼压的变化因72 h内为膨胀期，此时严密观察眼压变化。
特发性黄斑裂孔临床路径一、特发性黄斑裂孔临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为：特发性黄斑裂孔（ICD- H35.303），不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，《眼科学》（8年制版 人民卫生出版社）1.症状：视力下降或伴视物变形。
2.体征：眼底检查可见黄斑裂孔、反光增强呈“金箔样”改变，视网膜皱褶、玻璃纸样改变。
3.辅助检查：OCT扫描检查示：黄斑裂孔。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《眼科学》（8年制版 人民卫生出版社）：符合手术指证者，予以：玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术：（ICD-9-CM-3：14.74001）1.经散瞳眼底检查和OCT黄斑扫描证实的特发性黄斑裂孔2.不合并视网膜脱离或周边视网膜裂孔及多发变性区；（四）标准住院日为4-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD- H35.303） 特发性黄斑裂孔2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.存在控制稳定的全身系统性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病。
4、非全麻患者。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）及抗生素应用所需检查。
（3）心电图，X线胸片（儿童可不行）；（4）眼部相关检查：诊断性验光、眼压、视野、OCT扫描、眼底照相。
黄斑裂孔病情说明指导书一、黄斑裂孔概述黄斑裂孔（macular hole）是指黄斑中心全层神经上皮缺失。
根据发病原因可分为特发性黄斑裂孔和继发性黄斑裂孔，前者较常见于老年女性，其发病原因尚不明，后者则多继发于眼挫伤、长期黄斑囊样变性破裂等，其临床改变与其原发病有关。
英文名称：macular hole。
其它名称：眼底黄斑裂孔。
相关中医疾病：视惑、视瞻昏渺、视直为曲、暴盲。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：无结论。
发病部位：头部,眼。
常见症状：视力下降、视物变形、中央暗点、色觉减弱。
主要病因：特发性黄斑裂孔病因尚不明确，继发性黄斑裂孔可由眼外伤、黄斑变性、长期黄斑囊样水肿、高度近视等引起。
检查项目：眼底检查、光相干断层扫描、荧光素眼底血管造影、Amsler表检查、视觉电生理检查。
重要提醒：眼底检查、光相干断层扫描、荧光素眼底血管造影、Amsler表检查、视觉电生理检查。
临床分类：黄斑裂孔分为继发性和特发性两种，特发性是指无明确原因引起的黄斑裂孔，占黄斑裂孔发病总人数的绝大多数。
根据发病机制，Gass将特发性黄斑裂孔分为4期：1、Ⅰ期为裂孔形成前期，仅中心凹脱离，视力轻度下降，中心凹可见黄色斑点或黄色小环，约半数病例会自发缓解。
2、Ⅱ期裂孔＜400，呈偏心的半月形、马蹄形或椭圆形。
3、Ⅲ期为＞400圆孔，Ⅱ～Ⅲ期时玻璃体后皮质仍与黄斑粘连。
4、Ⅳ期为已发生玻璃体后脱离的较大裂孔，可见Weiss环。
二、黄斑裂孔的发病特点三、黄斑裂孔的病因病因总述：黄斑裂孔分为特发性和继发性两种，前者病因尚不明确，后者多由眼部损伤及病变导致。
基本病因：1、特发性黄斑裂孔眼部无其他病变而自行发生，病因不明，目前认为玻璃体后皮质收缩对黄斑的切线向的牵拉力起到重要作用。
2、继发性黄斑裂孔可由眼外伤、黄斑变性、长期黄斑囊样水肿、高度近视眼等引起。
眼科临床路径2 原发性急性闭角型青光眼临床路径 2009年版一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程一适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼ICD-10: H40.203 行小梁切除术ICD-9-CM-312.64 二诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》中华医学会编著人民卫生出版社《临床技术操作规范-眼科学分册》中华医学会编著人民军医出版社《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中华眼科杂志 1.症状眼痛、头痛恶心、呕吐视力下降等。
2.体征眼压高前房浅结膜充血角膜水肿色素KP青光眼斑虹膜节段萎缩前房角狭窄或关闭等。
三治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》中华医学会编著人民卫生出版社《临床技术操作规范-眼科学分册》中华医学会编著人民军医出版社《眼科临床指南PPP》美国眼科学会编《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中华眼科杂志 1.小梁切除术房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术房角关闭小于1/2圆周 3 无青光眼性视神经损害。
四标准住院日为5-7天。
五进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
六术前准备术前评估1-2天。
1.必需的检查项目 1血常规、尿常规 2肝肾功能凝血功能感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等3心电图X线胸片。
2.眼部常规检查视力、眼压、前房、晶体、视盘情况前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
七预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应〕285号执行根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用用指导原则》卫医发〔2004抗菌药物滴眼液预防性用药时间可1-3天。
八手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式局部麻醉或表面麻醉。
4 2.术内固定物无。
3.术中用药麻醉常规用药。
特发性黄斑裂孔临床路径
（2016年版）
一、特发性黄斑裂孔临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为：特发性黄斑裂孔（ICD- H35.303）
，不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，《眼科学》（8年制版人民卫生出版社）
1.症状：视力下降或伴视物变形。
2.体征：眼底检查可见黄斑裂孔、反光增强呈“金箔样”改变，视网膜皱褶、玻璃纸样改变。
3.辅助检查：OCT扫描检查示：黄斑裂孔。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华
医学会编著，人民军医出版社）《眼科学》（8年制版人民卫生出版社）：
符合手术指证者，予以：玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术：（ICD-9-CM-3：14.74001）
1.经散瞳眼底检查和OCT黄斑扫描证实的特发性黄斑裂孔
2.不合并视网膜脱离或周边视网膜裂孔及多发变性区；
（四）标准住院日为4-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD- H35.303）特发性黄斑裂孔
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.存在控制稳定的全身系统性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病。
4、非全麻患者。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）及抗生素应用所需
检查。
（3）心电图，X线胸片（儿童可不行）；
（4）眼部相关检查：诊断性验光、眼压、视野、OCT扫描、眼底照相。
2.根据患者病情需要可选择行眼轴长度(A超+B超检查)
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间：术前1-3天。
（八）手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合凯芬、地佐辛镇痛。
2.手术中眼内填充物：单纯灌注液填充（水眼）、惰性气体填充或硅油填充。
3.术中用药：利多卡因、罗哌卡因或布比卡因局麻药物、肾上腺素、庆大霉素针、地塞米松针、抗生素眼膏（红霉素或典必殊眼膏）、阿托品眼膏。
4.术中用耗品：玻璃体切除器械套包、导光纤维、穿刺刀、8-0可吸收巩膜缝线、粘弹剂、惰性气体、内界膜染色制剂、内界膜镊。
（九）术后住院恢复5-8天。
1.术后需要复查的项目：视力、眼压、裂隙灯眼前节、
眼底检查、根据患者病情变化选择检查项目。
2.选择用药：
（1）抗菌药物：按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；
（2）抗菌药物滴眼液；抗炎药物滴眼液；
（3）降眼压药物；
（4）散瞳剂；
（十）出院标准。
1.眼压正常范围。
2.眼前节安静，周边视网膜平伏。
3.巩膜穿刺口、结膜切口愈合好。
（十一）变异及原因分析。
1.存在较严重的周边视网膜变性区、裂孔。
2.伴视网膜脱离。
3.存在需手术治疗的合并疾病：如白内障、青光眼。
4.存在眼部活动性感染性疾病。
5.出现严重并发症（视网膜脱离、脉络膜驱逐性出血，
玻璃体积血，眼内炎、难控制性高眼压等）：退出路径
6.需行全麻手术者不进入路径。
7.患者依从性差。
二、特发性黄斑裂孔临床路径表单
适用对象：第一诊断为特发性黄斑裂孔（ICD- H35.303），
不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-6天
﹡注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。
