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小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。
依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。
死亡原因：呼吸衰竭。
2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影。
大叶性肺炎与小叶性肺炎的差别大叶性肺炎：主若是由肺炎链球菌惹起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内洋溢性纤维素溢出为主的急性炎症。
病变初步于局部肺泡，并迅速延伸至一个肺段或整个大叶。
小叶性肺炎：是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。
因为病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。
病变初步于支气管，并向其四周所属肺泡延伸。
临床表现大叶性肺炎的临床表现：临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，既而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。
病程大体一周，体温骤降，症状消逝。
该病多发生于青壮年男性。
疾病常有诱因有受凉、劳苦或淋雨等。
小叶性肺炎的临床表现：临床上主要表现为发热、咳嗽、咳痰等症状，听诊肺部可闻及散在的湿性啰音。
常见于小儿和年老体弱者。
病因及其发病体系大叶性肺炎多种细菌均可惹起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，此中以Ⅲ型致病力最强。
肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是因为高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。
少量为肺炎杆菌、金黄* 色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。
肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引起肺炎。
当机体受寒、过分疲惫、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低低等使呼吸道防守功能被削弱，细菌侵入肺泡经过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性加强，浆液及纤维素溢出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速生殖，并经过肺泡间孔或呼吸细支气管向周边肺组织延伸，波及一个肺段或整个肺叶。
大叶间的延伸系带菌的溢出液经叶支气管播散所致。
小叶性肺炎多由细菌传染所致，常为多种细菌混杂传染。
凡能惹起支气管炎的细菌几乎都能以致本病。
常有的致病菌平时为口腔及上呼吸道内致病力较弱的常驻寄生菌，如肺炎链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。
某些诱因如患急性传得病、营养不良、受寒等使机体抵抗力降落，呼吸道的防守机能受损，黏液分泌增加，这些细菌即可入侵细支气管及末梢肺组织并生殖，惹起小叶性肺炎。
⼩叶性肺炎是细⽀⽓管及其所属或邻近肺泡的急性渗出性炎症。
病变呈多发性灶性分布，病变范围相当于⼀个⼩叶，从细⽀⽓管开始，经细⽀⽓管炎⽽延及所属肺泡，或引起细⽀⽓管周围炎后波及肺泡，故称⼩叶性肺炎，⼜称⽀⽓管肺炎。
临床上有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
多见于⼩⼉及年⽼体弱或久病卧床的患者。
⼩叶性肺炎多数为化脓性炎症。
病变常见于两肺下叶。
⾁眼可见两肺各叶有散在多发性灰黄⾊实变病灶，病灶⼤⼩不⼀，粟粒（1cm）⼤⼩，有时⼩病灶可融合，波及⼀个肺段甚⾄⼤叶，切⾯灰黄⾊，质较实，边缘不规则，病灶中央常可见细⽀⽓管断⾯，挤压时有脓样物溢出，⼀般不累及胸膜。
镜下病变特点是以⼩叶为单位，以细⽀⽓管为中⼼的肺组织化脓性炎症。
病灶中央或周边常有⼀病变的细⽀⽓管，管壁充⾎、⽔肿并有⼤量中性⽩细胞浸润，管腔内充满中性⽩细胞以及脱落崩解的粘膜上⽪细胞。
病变区肺泡腔内也充满浆液、中性⽩细胞和少量红细胞、纤维素及脱落肺泡上⽪细胞，肺泡壁充⾎、⽔肿，病灶周围肺组织可出现代偿性⽓肿。
⽀⽓管旁淋巴结常肿⼤，呈急性炎症反应。
此时患者常有不同程度发热和⾎中中性⽩细胞增⾼等全⾝反应。
由于炎性渗出物对⽀⽓管粘膜的刺激和粘液分泌增多，患者可出现咳嗽和咳粘液脓性痰。
由于病变细⽀⽓管及肺泡腔内有炎性渗出物积聚，呼吸时经⽓流冲击可产⽣湿性罗⾳。
由于病灶呈散在⼩灶分布，⼀般⽆实变体征。
较重的病例，由于肺通⽓和换⽓功能障碍，可出现呼吸困难、缺氧和紫绀。
X线检查可见散在灶性阴影。
本病多数经及时治疗，病灶可吸收、消散⽽痊愈。
但幼⼉、⽼⼈、特别是营养不良、传染病后并发本病者，常易发⽣以下并发症： ①⼼功能不全；②呼吸功能不全；③肺脓肿及脓胸；④⽀⽓管扩张症。
⼩叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，病变起始于细⽀⽓管，并向周围或末梢肺组织发展，形成以肺⼩叶为单位、呈灶状散布的肺化脓性炎。
因其病变以⽀⽓管为中⼼故⼜称⽀⽓管肺炎。
（⼀）病因和发病机制：
常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感嗜⾎杆菌、绿脓杆菌和⼤肠杆菌等。
诱因：传染病、营养不良、恶病质、慢性⼼⼒衰竭、昏迷、⿇醉、⼿术后等，使机体抵抗⼒下降，呼吸系统的防御功能受损。
（⼆）病理变化：
1、部位：散布于两肺各叶，尤以背侧和下叶病灶较多。
2、病变特征是肺组织内散布⼀些以细⽀⽓管为中⼼的化脓性炎症病灶。
严重者，病灶互相融合甚或累及全叶，形成融合性⽀⽓管肺炎。
镜下，病灶中⽀⽓管、细⽀⽓及其周围的肺泡腔内流满脓性渗出物。
（三）并发症：
⼼⼒衰竭、呼吸衰竭、脓毒败⾎症、肺脓肿及脓胸等。
⽀⽓管破坏较重且病程较长者，可导致⽀⽓管扩张。
（四）临床病理联系：
咳嗽，痰呈粘液脓性，听诊可闻湿啰⾳。
X线检查，可见肺野内散在不规则⼩⽚状或斑点状模糊阴影。
在幼⼉，年⽼体弱者，特别是并发于其他严重疾病时，预后⼤多不良。
小叶性肺炎：是指病原菌通过支气管侵入，引起细支气管，终末细支气管和肺泡的炎症，本病常继发于其他疾病，多累及肺的下叶，一般无实变体征，常见的病原体有葡萄球菌，肺炎球菌，病毒及病毒支原体等。
社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性炎症，包括具有明确潜伏的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的炎症。
肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔。
临床特征为高热，咳嗽和咳大量脓臭痰。
胸片X显示一个或多个含气液平空洞。
肺炎：是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致。
支气管哮喘：是指有多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等，和细胞组分参与的气道慢性炎症。
气道高反应性：是指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。
速发型哮喘反应：是指哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15—30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。
迟发型哮喘反应：是指哮喘在吸入变应原后6小时左右发生的反应，持续时间长，可达数天。
而且临床症状严重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。
慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。
如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。
阻塞性肺气肿：则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。
这种气流受限常呈渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应。
原发综合症：肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称为原发综合征KOCH现象：初次感染与再次感染机体对结核再感染与初感染所表现出不同的现象中心型肺癌：系指发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺癌，以鳞癌和未分化癌居多。
周围型肺癌：又称肺野型，系指发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌。
原发性支气管肺癌：简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。
上腔静脉阻塞综合征：是由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。
慢性肺源性心脏病：由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增大，肺动脉压力升高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴有心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
肺动脉高压：可因肺循环阻力增加，右心负荷增大最终导致右心衰。
其诊断标准为海平面、静息状态下平均肺动脉压＞25mmHg，或者运动状态下平均肺动脉压＞30 mmHg。
呼吸衰竭：外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。
肺性脑病：由于胸肺疾患而引起的低氧血症伴二氧化碳潴留（II型呼吸衰竭）而出现的一些精神症状，如躁狂、昏睡、昏睡、意识丧失等称为肺性脑病。
弥散障碍：是指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍。
机械通气：是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。
心力衰竭：指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。
往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。
心源性哮喘：由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。
心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等心律失常：是多种原因引起的心脏冲动的起源、频率、节律、传导速度的激动次序方面异常，即心脏冲动的形成和传导发生障碍，致使整个心脏或部分心脏跳动过快、过慢或不规则。
孤立性房颤：房颤发生在无心脏病变的中青年者，也称特发性房颤。
完全性代偿间歇：期前收缩前后PP间期为窦性PP间期的两倍，称为完全性代偿间歇。
Adams-Stokes综合征：又称阿—斯综合征，是指心源性脑缺氧综合征，患者由于心室率过慢导致脑缺血，可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐。
病态窦房结综合征：简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。
高血压:是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高，是一种临床表现。
恶性高血压：发病较急剧，舒张压持续≥130mmHg，伴有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，持续蛋白尿、血尿及管型尿、肾衰竭等肾脏损害表现。
病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。
进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
高血压脑病：指在血压升高，同时出现中枢神经功能障碍症象。
发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多致脑水肿。
临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。
高血压危象：是指高血压患者在短期内，由于交感神经活动亢进，周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，影响重要脏器的血液供应，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症象。
DCM，即扩张型心肌病。
主要是以单侧或者双侧的心腔扩大，心肌的收缩功能减退为特征，伴有或者不伴有充血性心力衰竭，常伴心律失常的一种原发性心肌病。
HCM：即肥厚型心肌病。
是以左心室或者右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并且累及室间隔，左心室充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。
萎缩性胃炎：胃粘膜萎缩变薄，腺体减少或消失，炎症不明显。
消化性溃疡：主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
溃疡的粘膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。
球后溃疡：十二指肠大多发生在十二指肠球部，发生在球部远段十二指肠的溃疡称球后溃疡。
多发生在十二指肠乳头的近端。
具有DU的临床特点，但午夜及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。
复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡，十二指肠溃疡往往先于胃溃疡出现，幽门梗阻发生率较高。
肝掌：肝硬化失代偿期时，对雌激素的灭活减弱，雌激素增多，在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。
自发性腹膜炎：是指没有胃肠道穿孔等感染原因而发生的腹膜急性弥漫性细菌炎症。
肝肾综合征：肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，出现的一组症状，如自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾脏却无重要病理改变。
门脉高压性胃病：肝硬化患者门静脉压力增高，胃黏膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮样改变。
原发性肝癌：是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌小肝癌：孤立的直径小于3CM的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3C者称为小肝癌亚临床肝癌：经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例可无任何症状和体征称为亚临床肝癌原发性肝癌伴癌综合征：是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。
主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的高钙血症、高脂血症、类癌综合征。
急性胰腺炎：是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
Grey-Turner征：急性出血坏死性胰腺炎是因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。
原发综合征：肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征.Beck三联症：血压下降或休克，颈静脉显著扩张，心音低顿或遥远Austin-Flint杂音：主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音，称为Austin－Flint杂音。
Krukenburg 瘤：胃癌细胞从浆膜层脱落，种植转移到卵巢，两侧卵巢肿大，临床常有阴道出血和腹水。
干性支扩：部分支气管扩张患者以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状试述肝性脑病的诊断依据。
①有严重肝病和广泛门体侧支循环形成的基础；②出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引起扑翼样震颤；③有肝性脑病的诱因；④反映肝功能的血生化指标明显异常级血案增高；⑤脑电图异常。
急性左心衰竭的临床表现和处理原则1）体位：坐位，双脚下垂2）吸氧3）开通静脉通道，监测生命体征4）静注吗啡、速尿、地塞米松5）静脉滴注血管扩张剂心力衰竭的常见诱因1感染呼吸道感染时最常见，最重要的诱因。
2心率失常3血容量增加4过度体力劳累或情绪激动5治疗不当6原有心脏病变加重或并发其他疾病支气管哮喘的诊断标准是什么？1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5、临床症状不典型者呼吸衰竭的处理原则是：1病因治疗2．保持气道的通畅3．氧疗４．增加通气量、减少二氧化碳的潴留５．水电解质酸碱失衡的处理 6. 及时处理并发症肝硬化：临床上分代偿期和失代偿期，主要表现为多系统功能受损，肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期发生上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。
并发症包括：①上消化道出血；②肝性脑病；③感染；④肝肾综合征又称功能性肾衰竭；⑤原发性肝癌；⑥电解质和酸硷平衡紊乱。
急性中毒抢救原则：立即中止接触毒物、迅速清除进入体内已被或尚未被吸收的毒物、促进已吸收的毒物排出体外、尽可能使用特效解毒药、对症治疗肠结核手术适应症①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。
治疗常规：按心功能NYHA分级：①Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。
②Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；b-受体阻滞剂；用或不用地高辛。
③Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；b-受体阻滞剂；地高辛。
④Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎用b-受体阻滞剂。
心衰的基本病因和常见诱因有哪些？（1）基本病因：①心肌病变：心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍；心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚。
②负荷过重：压力负荷过重（后负荷）；容量负荷过重（前负荷）。
（2）诱因：①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。
②心律失常：房颤最多见。
③水、电解质紊乱。
④妊娠、输液、盐过多过快。
⑤过度劳累。
⑥环境、气候急剧变化。
⑦治疗不当：洋地黄用量不足。
⑧高动力循环：严重贫血、甲亢。
⑨肺栓塞。
⑩原有心脏病加重。
房颤的常见病因、体征、心电图表现和治疗？（1）病因：常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病等。
