胸膜腔穿刺术.docx

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

胸膜腔穿刺术主要作用①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。

晚期肿瘤(胸膜粘连剂,化疗药物)适应症1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

禁忌证1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2. 对麻醉药过敏(相对禁忌)。

3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。

4﹒有精神疾病或不合作者。

5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

6﹒穿刺部位或附近有感染。

术前准备1．了解、熟悉病人病情。

2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布，试管(送检)。

操作步骤体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间(肩胛下角平第七肋间)；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上气胸：锁骨中线第二肋间并发症和处理原则气胸出血，血胸膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤胸膜反应胸腔内感染复张性肺水肿胸腔穿刺术安全指引。

临床医师“三基”训练（摘自《医学临床“三基”训练医师分册（第三版）》、《诊断学》第六版）胸膜腔穿刺术一、目的：是用于因胸膜疾病、或其它相关疾病引起的“胸膜病变”的诊断或治疗。

对确定胸腔积液的性质、抽液减压、胸腔内给药，而进行的一种临床诊疗操作技术。

（胸膜活检术另有要求）二、适应症：1、胸腔积液，诊断性穿剌，以确定积液性质。

2、穿剌抽液或抽气，以减轻对肺脏的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。

3、胸腔内注入药物或人工气胸治疗。

三、禁忌症：出血性疾病、体质衰弱、燥狂、有精神病不合作、病情危重、难于耐受操作者。

四、术前准备：（一）物品准备：治疗盘一个，内放己消毒胸穿包1个、碘伏液、消毒棉签或棉球、无菌手套、局麻药品、标本收集试管。

椅子、痰盂。

必要时，根据医嘱，应备有“胸腔内注射用药品”或急救用药。

（二）病人准备：1、穿刺前，应向患者说明：为什么要进行“胸膜腔穿刺术”？；并说明在什么时间、在什么地方进行。

2、说明并安抚患者，避免精神紧张、担心，并教会患者，在操作时如何进行“呼吸配合”。

3、嘱患者取坐位，并面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于两重叠平放的前臂上；不能起床的患者，可取半卧位，“患病”一侧，向着穿剌侧，且患侧前臂上举抱于枕部。

4、根据X线胸片，并结合B超探查结果，按叩诊实音最明显处，选择穿剌点，并进行“标记”定位。

5、穿剌术前，应先做好麻醉药（用普鲁卡因）皮肤过敏试验。

五、操作步骤：（一）常规消毒皮肤，戴无菌手套。

按无菌操作要求，覆盖消毒洞巾。

（二）穿剌点的确定：①液量多时，一般可选择肩胛线或腋后线第7~8肋间；②必要时也可在腋中线6~7肋间。

但应是液量最多、叩诊音最浊的地方；③必要时，应根据X线、B超定位，确定穿剌点。

（三）局部麻醉：用2ml注射器，吸入2%利多卡因（L idocaine）2ml，在穿剌点下一肋骨上缘的皮肤，进行局部麻醉。

先注一皮丘，然后逐层将麻药注入至皮下、肌层，一直到胸膜壁层，进行浸润麻醉。

胸膜腔穿刺术【概述】胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。

【适应证】1、胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。

2、大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。

3、结核性胸膜炎合并胸腔积液。

4、脓胸、脓气胸。

5、肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。

6、外伤性血气胸。

7、脓胸或恶性胸腔积液须胸腔内注入药物者。

8、其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。

【禁忌证】1、病情危重者2、有严重出血倾向。

3、大咯血。

4、穿刺部位有炎症病灶5、对麻醉药过敏6、胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重。

【物品及药品】物品：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）、250ml盐水瓶（用于装胸水找肿瘤细胞）, 药品：2%利多卡因5ml，1:1000肾上腺素1支【操作方法】1、嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂。

不能起床的患者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2、穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋阐或腋前线第5肋间为穿刺点。

除大量胸腔积液外，包裹性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合X线或超声检查结果确定．穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，于穿刺部位常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。

5、用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。

根据麻醉注射针估测穿刺针进针深度。

6、术者左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。

胸膜腔穿刺术一、目的（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。

（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。

（三）胸膜腔内注入治疗性药物。

（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。

二、适应证、禁忌证（一）适应证。

1、诊断性穿刺。

对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。

2、治疗性穿刺。

（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。

（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。

（3）人工气胸治疗。

（二）禁忌症。

1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺3、穿刺部位皮肤或附近有感染。

4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）三、注意事项（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。

操作后嘱患者卧位休息30分钟。

（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。

（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。

症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。

对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。

（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。

避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。

（五）一次抽液不应过多、过快。

诊断性抽液，50-100ml即可。

减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

如为脓胸，每次尽量抽尽。

（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。

如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点（一）气胸：为最多见的并发症。

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）简称胸穿，是指对有胸膜腔积液或积气的患者，为了达到诊断和治疗疾病的目的，通过胸膜腔穿刺抽取积液或积气的一种技术。

【适应证】1.胸膜腔中等量以上积液（积液量≥500ml）或积气（肺组织压缩≥30%），需排出积液或积气，以缓解肺组织压迫症状者。

2. 胸膜腔积液性质不明，需抽取积液检查，协助病因诊断者。

3. 脓胸抽脓灌洗及胸膜腔内给药治疗者。

【禁忌证】1、体质虚弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2.有严重出血倾向者。

3、疑为胸膜腔棘球蚴病、穿刺可引起感染扩散。

4、穿刺部位或附近有感染者。

【操作方法】1、物品准备胸膜腔穿刺包，皮肤消毒剂，2%利多卡因，无菌生理盐水，急救药品及物品等。

2.患者准备病情较重、体质获勇的患者：协助患者取半卧位，患侧前臂上举抱于头枕部，充分暴露胸部或背部；病情稳定、一般情况较好的患者：协助患者坐于椅子上，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

3.操作步骤（1）知情同意：胸膜腔穿刺术是一种有创性操作，木前应确认患者已签署知情同意书。

特别紧急的情况，可获取患者的口头同意，意识丧失者默认已获取知情同意。

（2）穿刺部位：①胸膜腔积液者：一般在肩胛线或腋后线第7~8肋间隙、腋中线第6~7肋间隙或腋前线第5肋间隙，取叩诊呈实音处。

②包裹性积液者：穿刺部位应根据胸部X线或超声检查并结合叩诊定位。

③胸膜腔积气者：穿刺点取患侧锁骨中线第2或3肋间隙。

穿刺点用标记笔在皮肤上标记。

（3）皮肤消毒：以穿刺点为中心进行螺旋消毒，消毒范围直径≥15cm（4）局部浸润麻醉：麻醉穿刺点：应选在拟穿刺部位的下位肋骨上缘，以免损伤肋间血管和神经。

术者抽取2%利多卡因5ml，针头在穿刺点先斜行进针形成皮丘，再垂直进针进行逐层浸润麻醉，直至到达壁胸膜。

在穿刺过程中应边缓慢进针边回抽，观察有无血液抽出，以免误入血管。

紧急情况如张力性气胸，可不做局部麻醉。

（5）穿刺：打开胸膜腔穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾，用50ml注射器抽取生理盐水，连接穿刺针，检查是否通畅及漏气。

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

一、适应证和禁忌证（一）适应证1．胸腔积液性质不明者，诊断性穿刺以确定积液的性质。

2．大量胸腔积液或气胸者，抽取积液或气体，以缓解压迫症状。

3．胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确诊断者。

4．脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物。

（二）禁忌证1．出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。

2．血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。

3．体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。

4．皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。

二、术前准备1．仪表端庄，衣帽整齐。

2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意后在手术同意书上签字。

3．对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g。

4．用物准备无菌胸膜腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2％利多卡因注射液或1％普鲁卡因（需做皮试）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治疗盘、龙胆紫、酒精灯、无菌收集瓶、三通活塞等。

三、操作方法1．体位椅上坐式（嘱患者骑坐椅上，面向椅背，椅背上放一布枕，两前臂交叉置于椅背布枕上，前额伏于前臂上）；床上坐式（床上放一小桌，桌上放一布枕，两前臂交叉置于布枕上，头伏于交叉的双臂上）；半坐卧式（病人上身靠起，举起患侧上臂抱于枕部，以张大肋间，病重者或抽气时使用）。

2．选择穿刺点胸膜腔积液穿刺应选择胸部叩诊实音最明显、语颤和呼吸音消失处进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。

如果是包裹性积液或少量积液，穿刺前应结合X线或超声检查确定穿刺方向与深度。

胸膜腔积气的穿刺部位应选胸部叩诊鼓音处，通常取患侧胸前第2肋间锁骨中线稍外侧，以免误伤大血管或心脏。

穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。