江苏省建设工程质监0190910六版表格文件QL11.1.1

分部工程名称

专业工长

分包项目经理

1

2

3

1

2

3工程名称苏 GD5.4.3.1

江苏省建设工程质量监督总站监制监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）项目专业质量检查员：

年 月 日年 月 日管道阴极保护分项工程检验批质量验收记录

分项工程名称

项目经理施工单位

施工班组长分包单位验收批名

称、部位

序号《给水排水管道工程施工及验收规范》GB

50268-2008的规定施工单位检查评定记录监理（建设）

单位验收记录

钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合

国家有关标准的规定和设计要求；材料：

设备：主

控

项

目管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满

足阴极保护的要求；电绝缘性：

电连续性：

所有连接点应按规定做好防腐处理，与管

道连接处的防腐材料应与管道相同；连接点防腐：

管道连接处防腐材料：

一

般

项

目阴极保护的系统参数测试应符合下列规

定：1）设计无要求时，在施加阴极电流的

情况下，测得管/地电位应小于或等于-

850mV(相对于铜-饱和硫酸铜参比电极)；

2）管道表面与同土壤接触的稳定的参比电

极之间阴极极化电位值最小为100mV;3)土

壤或水中含有硫酸盐还原菌，且硫酸根含

量大于0.5%时，通电保护电位应小于或等

于-950mV(相对于铜-饱和硫酸铜参比电

极)；4）被保护体埋置于干燥的或充气的

高电阻率（大于500Ω·m）土壤中时，测

得的极化电位小于或等于-750mV(相对于铜

-饱和硫酸铜参比电极)；管/地电位：

管道表面与同土壤接触的稳定的参比

电极间阴极化电位值：

通电保护电位：

极化电位：

管道系统中阳极、辅助阳极的安装：

监理（建

设）单位验

收结论施工单位检

查评定结果阴极保护系统的测试装置及附属设施的安

装应符合下列规定：1）测试桩埋设位置应

符合设计要求，顶面高出地面400mm以上；

2）电缆、引线铺设应符合设计要求，所有

引线应保持一定松弛度，并连接可靠牢

固；3）接线盒内各类电缆应接线正确，测

试桩的舱门应启闭灵活、密封良好；4）检

查片材质应被保护管道的材质相同，其制

1允许偏差（mm）0-1±50.5孔中心与板面的间距±0.3板端孔中心与板端的间距0-0.5沿板长宽方向的孔±0.61.0±1.0监理(建设)单位验收记录

施工单位检查评定结论1一般项目连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置监理（建设）单位验收结论 监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 项目专业质量检查员：施工班组长专业工长模板(钢模板)制作检验批质量验收记录工程名称验收部位施工单位分项工程名称项目经理施工单位检查评定记录施工执行标准名称及编号

年 月 日经观察检查：经用钢尺量：

年 月 日允许偏差实测值（mm）模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。

板面和板侧挠度江苏省建设工程质量监督总站监制苏 QL10.4.1.2主控项目《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008的规定模板制作允许偏差应符合表5.4.2的规定。项目模板的长度和宽度肋高面板端偏斜板面局部不平

分部工程名称专业工长

分包项目经理

1

2

3

4

1

2

3

4项目经理化学建材管接口连接分项工程检验批质量验收记录

分项工程名称苏 GD5.1.10.1

施工班组长序号《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录

承口、插口、套筒连接：胶圈位置：单口水压试验：

卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形；卡箍连接：法兰连接：钢塑过渡接头连接时：管节及管件、橡胶圈等的产品质量应符合本规范第5.8.1、5.9.1条的规定；管节：管件：橡胶圈：

　承插、套筒式接口的插入深度应符合要求，相邻管口的纵向间隙应不小于10mm；环向间隙应均匀一致；插入深度：相邻管口的纵向间隙应：环向间隙应：聚乙烯管接口熔焊连接应符合下列规定： （1）焊缝应完整，无缺损和变形现象；焊缝连接应紧密，无气孔、鼓泡和裂缝；电熔连接的电阻丝不裸露； （2）熔焊焊缝焊接力学性能不低于母材； （3）热熔对接连接后应形成凸缘，且凸缘形状大小均匀一致，无气孔、鼓泡和裂缝；接头处有沿管节圆周平滑对称的外翻边，外翻边最低处的深度不低于管节外表面；管内壁翻边铲平；对接错边量不大于管材壁厚的10%，且不大于3mm；焊缝外观：焊缝力学性能：热熔对接凸缘：热熔对接接头外翻边：对接错量：

熔焊设备控制参数：设备与待接管：焊后冷却期间：：承插式管道沿曲线安装时接口转角，玻璃钢管的不应大于本规范第5.8.3条的规定；聚乙烯管应不大于1.5°；硬聚氯乙烯管应不大于1.0°；玻璃钢管接口转角：硬聚氯乙烯管转角：聚乙烯管转角：工程名称

年 月 日卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分、以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐要求应符合设计要求；防腐要求：一般项目

施工单位检查评定结果

监理（建设）单位验收结论分包单位验收批名称、部位施工单位

熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与待连接管的接触面无污物，设备及组合件组装正确、牢固、吻合；焊后冷却期间接口未受外力影响；主控项目承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、开裂等现象；插入后胶圈应位置正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水压试验合格；

1234512允许偏差（mm）长±10宽±10高±5底板、顶板±5侧墙±530.5%L净宽±10净高±105±5657103一般项目管节内净空尺寸结构厚度混凝土强度、抗渗性能应符合设计要求；

4断面对角线尺寸差垂直度混凝土管节无严重缺陷；混凝土重度应符合设计要求，其允许偏差为：+0.01t/m³，-0.02t/m³；预制结构的外观质量不宜有一般缺陷，防水层结构符合设计要求；专业工长

顶板、顶底、外侧墙的主钢筋保护层厚度原材料的产品质量保证资料齐全，各项性能检验报告应符合国家相关标准的规定和设计要求；验收批名称、部位施工单位

平整度主控项目序号

2沉放的预制钢筋混凝土管节制作工程检验批质量验收记录工程名称苏 GD5.9.3.1分部工程名称分包项目经理钢筋混凝土管节制作中的钢筋、模板、混凝土质量经验收合格；钢筋：模板：混凝土质量：施工班组长

混凝土强度：抗渗性能：监理（建设）单位验收记录施工单位检查评定记录

管节抗渗检验时无线流、滴漏和明显渗水现象；经检测平均渗漏量满足设计要求；分包单位《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268-2008的规定

1检查项目外包尺寸产品质量合格证明书：各项性能检验报告：混凝土管节：管节抗渗检验：

合格率合格率外观质量：检测报告：原材料质量保证资料：合格率

合格率合格率

合格率合格率合格率允许偏差实测值（mm）项目经理分项工程名称

江苏省建设工程质量监督总站监制合格率合格率合格率

年 月 日年 月 日监理（建设）单位验收结论施工单位检查评定结果监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）项目专业质量检查员：