玻璃体积血

鉴别诊断
玻璃体积血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视 网膜脱离相鉴别。脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏 感度时，视网膜回声变化不大。脱离的视网膜常可追踪到附着 处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态。在单纯 的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动， 降低机器的敏感度时回声振幅减弱。因此，超声波检查能够确 定眼后段外伤与玻璃体积血的程度、是否合并有视网膜脱离等 病变，可以判断视力预后，必要时可以重复检查。
玻璃体积血
大头医生
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英文名称
vitreous hemorrhage
别名
玻璃体出血
类别
眼科/玻璃体病
ICD号
H43.1
概述
玻璃体积血(vitreous hemorrhage)是眼外伤或眼底血管性疾病 造成视力危害的一种常见并发症。一方面积血使屈光间质混浊， 妨碍光线达到视网膜，而且对玻璃体结构和邻近组织产生一定 影响；另一方面，机体对积血的反应可使血液逐渐被清除。在 不同的病例，玻璃体积血的后果有很大不同，应根据原发伤病、 玻璃体积血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等， 适时恰当进行临床处理。
病因
一些血液系统疾病如白血病、视网膜劈裂症也可导致玻璃体积 血，但较为少见。在糖尿病病人，出现视网膜新生血管是玻璃 体积血的一个先兆。如果不作任何处理，5年内约有27%发生玻 璃体积血。因出血引起的视力下降，不能靠血液自行吸收而恢 复的病人约占60%。
发病机制
玻璃体积血可以来自后部的视网膜、视盘及脉络膜，也可来 自眼前段的虹膜、睫状体。对于无晶体眼者，出血更易向后进 入玻璃体。少量出血易于吸收，且多无后遗症，较多的出血则 难吸收，可出现胆固醇沉着、血红蛋白沉着、玻璃体部分液化、 部分浓缩及后脱离等。大量出血还可导致红细胞变性形成血影 细胞(ghost cell)，发生血影细胞性或溶血性青光眼。而反复的大 量出血可刺激眼部发生增殖反应，形成致密的有新生血管的纤 维增殖膜。
并发症
1.玻璃体凝缩 玻璃体积血可破坏玻璃体凝胶状态，使黏多糖 分解，胶原维聚集，出现液化和凝缩，导致或加重玻璃体脱离。 裂隙灯显微镜检查可见凝缩的玻璃体密度增高。若有玻璃体后 脱离，则有一明显的界膜样边界与水样的液化玻璃体相接触， 可见凝缩玻璃体界面如幔样从上方呈波浪样垂下。
2.玻璃体炎症 大量的玻璃体积血时，血液中炎性细胞可随之 进入玻璃体内，引起活化反应，以致临近组织血管扩张，血浆 成分渗出到眼内，产生轻度的炎性反应。
7.其他 包括虹膜红变、白内障等。
实验室检查
针对某些引起玻璃体积血的原发疾病，可以进行一些必要的 实验室检查，如血常规、出血及凝血指标等。
ห้องสมุดไป่ตู้他辅助检查
超声波有较大的诊断价值，尤其在不能直接看到眼底时：
①少量弥散性的出血用B型超声波检查可能得到阴性结果，这 是因为在玻璃体内缺乏足够的回声界面。而A型超声扫描对此 可能显示出低基线的回声。②玻璃体积血较致密时，无论A型 或B型超声检查都可看到低度到中度振幅的散在回声。当用高 敏感度扫描时，出血的致密度和分布显示的更清楚；降低敏感 性的扫描可以使回声振幅下降，多数回声点被清除掉，因此能 确定是否同时存在视网膜脱离。
发病机制
此膜的新生血管易破裂而导致反复出血，而且它可以收缩产生 视网膜裂孔及牵拉性视网膜脱离，久之形成并发性白内障甚至 眼球萎缩。
临床表现
玻璃体积血的症状、体征、病程、预后和并发症主要取决于 引起出血的原发病和出血量的多少、出血的次数等因素。
自发性出血常突然发作，可以是很少量的出血，多者形成浓 密的血块。少量出血时，病人可能不察觉，或仅有“飞蚊症”； 较多的出血发生时，病人发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片 遮挡，反复出血的病人可自觉“冒烟”，视力明显下降。眼科 检查在出血较少、不致影响裂隙灯观察时，可以看到红细胞聚 集于玻璃体凝胶的支架中，呈柠檬色尘状。
①眼压增高；②房角开放；③滤帘呈红色或棕红色；④房角 无新生血管；⑤前房可见红细胞。治疗上首先给予抗青光眼药 物，如果药物不能控制高眼压，可考虑前房冲洗和(或)玻璃体 切割等手术治疗。
并发症
6.血影细胞青光眼 由玻璃体积血后变性的红细胞阻塞房角， 使房水排出受阻，引起眼压增高。变性的红细胞呈球形且凹陷， 含有变性的血红蛋白，常称为血影细胞。这种细胞与正常的红 细胞相比变形能力差，故不能通过滤帘，从而阻塞房角，引起 眼压升高。治疗方法同溶血性青光眼。
治疗
其他药物，包括具有活血化瘀作用的复方中药制剂，其疗效有 待进一步评价。 2.物理疗法 有报道用超声波治疗玻璃体积血，但实验表明超 声波无加速血液吸收的作用。氩激光也曾试用于击射玻璃体内 的凝血块，可使血块气化、松解。此外，尚有离子导入方法的 尝试。这些方法，在临床上应用不多。 3.手术治疗 玻璃体切割除术最适宜于眼外伤(如挫伤、裂伤、 穿通伤或破裂伤)引起的玻璃体积血，以及持久的自发性积血或 合并视网膜病变的病例。
治疗
在大多数病例，玻璃体积血的自发吸收需要4～6个月时间。 因此，在开始治疗之前，一般认为应观察3～4个月，如果在这 期间玻璃体混浊没有明显减轻，说明自发吸收缓慢或完全吸收 的可能性较小。
1.药物疗法 以往尝试一些药物试图促进血液的吸收，但尚无 一种药物经确认有肯定的疗效。临床上难以进行随机对照的临 床试验来评价某一药物或非手术疗法的效果。有报道尿激酶或 t-PA玻璃体内注射，以激活血块中的纤溶酶原，使血块溶解破 碎，还可能增加眼部毛细血管的通透性。
治疗
(2)自发性玻璃体积血：
应根据原发病的特征，决定手术时机。近年认为，糖尿病视 网膜病变发生玻璃体积血即是手术适应证，早些手术的效果较 好。因为积血阻碍视网膜光凝治疗，而视网膜缺血病变可能继 续恶化，及早手术同时进行有效光凝，既能处理并发症，又对 控制视网膜缺血有益。其他缺血性病变与此类似。此外，应用 周边部视网膜冷凝术对严重的糖尿病性视网膜性视网膜病性视 网膜病变合并玻璃体积血而又不适合作玻璃体手术的病例，能 在一定程度上促进玻璃体血液的吸收，同时凝固了部分视网膜 组织，对控制病情有帮助。
预后
在不出现并发症的情况下，及时清除玻璃体积血对视力恢复 有利，但应重视原发疾病的治疗，防止复发。
预防
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4.铁血黄色素沉着 玻璃体积血逐渐分解，红细胞破坏，其内 铁质大量游离，并可沉积在临近的组织，对视网膜产生毒性反 应。
并发症
裂隙灯显微镜下可见玻璃体内棕黄色颗粒样混浊。
5.溶血性青光眼 此病是一种急性、继发性、开角型青光眼， 是由于吞噬血红蛋白的巨噬细胞、血红蛋白、蜕变的红细胞阻 塞房角所致。通常发生在玻璃体积血后数天或数周。其临床特 征如下：
其他辅助检查
③玻璃体积血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视 网膜脱离相鉴别。
诊断
1.确定原发病 根据引起积血的原因和临床表现诊断，检查对 侧眼有重要价值。诊断应包括原发病，或为外伤性以及合并症。
2. 出血量的界定 对出血量的多少，按玻璃体混浊的程度可分 为4级，“±”或Ⅰ级，指极少量出血不影响眼底观察；“ ”或 Ⅱ级，指眼底红光反射明显，或上方周边部可见视网膜血管； “ ”或Ⅲ级，指部分眼底有红光反射，下半无红光反射；“ ” 或Ⅳ级，指眼底无红光反射。
并发症
临床可见前房闪光、瞳孔轻度粘连。
3.玻璃体机化 玻璃体机化有两方面原因：
其一为大量玻璃体积血长期不吸收，血浆成分及血中炎性细 胞刺激和转化为纤维细胞，在玻璃体内机化形成纤维膜。另一 方面，由于视网膜前增殖膜收缩，牵拉视网膜血管或新生血管， 使之破裂出血，并进入玻璃体内。玻璃体积血促进增殖发展， 形成或加重玻璃体机化。最终导致增殖性视网膜病变并发生牵 拉性视网膜脱离。
病因
手术性玻璃体积血可见于白内障手术、视网膜脱离修复手术、 玻璃体手术等。
2.自发性玻璃体积血 包括的疾病较多。主要有视网膜血管病， 如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Eales病、视网膜大动 脉瘤等；玻璃体后脱离或视网膜裂孔形成；湿性年龄相关性黄 斑变性；视网膜脉络膜的炎症、变性或肿瘤。有人对糖尿病、 眼外伤等2种病因除外的151例单眼玻璃体积血病例进行临床分 析发现引起出血的主要原因是视网膜裂孔形成占42%；视网膜 静脉分支阻塞占37%。
流行病学
在很多情况下玻璃体积血是眼外伤最常见的并发症之一。外 伤性玻璃体积血可占主要累及眼后段挫伤病例的25%～45%。有 作者对453例眼外伤住院病人的统计资料分析发现，玻璃体积 血145例，占32%。据一组病例统计，在引起玻璃体积血的原因 中，糖尿病视网膜病变占34.1%；无脱离的视网膜裂孔占22.4%； 孔源性视网膜脱离占14.9%；视网膜静脉阻塞占13.0%，以上4种 疾患占84%。其他疾病如玻璃体后脱离、视网膜血管炎、视网 膜静脉周围炎、年龄相关性黄斑变性、眼内肿瘤、早产儿视网 膜儿视网膜病儿视网膜病变也占有相当的比例。
病因
任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出 并聚积于玻璃体腔内，都可形成玻璃体积血。正常人的玻璃体 无血管，但视网膜新生血管可长入玻璃体，或出现玻璃体纤维 血管组织增生。眼外伤和眼底血管性疾病是临床上引起玻璃体 积血的常见原因。
1.眼外伤或手术引起的玻璃体积血 眼球穿透伤或钝挫伤都可 造成外伤性玻璃体积血。在角巩膜穿通伤、巩膜穿通和眼后段 的异物伤，玻璃体积血的发生率很高。眼球顿挫伤造成的眼球 瞬间变形可致视网膜脉络膜破裂而出血；前部玻璃体积血可可 由睫状体部位损伤所致。
治疗
(1)外伤性玻璃体积血：
①由眼球穿透伤引起时，可实行早期玻璃体切割术。实验和 临床研究表明伤后1～2周内手术较为适宜，此期切除眼内的血 块和炎性产物能避免血液对创伤修复过程的过度刺激，减少纤 维组织增生和牵拉性视网膜脱离发生的机会。②因钝挫伤所致 的脉络膜视网膜破裂，若不伴有视网膜脱离，可以等待一段时 间。不能自发吸收、影响视力恢复时再考虑手术。③手术中或 术后的出血，少量时可不作特殊处理，一般能很快吸收；较多 时，可再次手术处理。