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脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中是一种常见的中枢神经系统疾病，患者往往会伴随吞咽障碍的情况。
吞咽障碍不仅会影响患者的日常生活，甚至可能导致误吸和营养不良，严重影响患者的生存质量。
对脑卒中患者吞咽障碍进行评估和营养支持护理是非常重要的。
我曾在一家专门治疗脑卒中患者的医院工作过，接触过许多脑卒中患者。
在我的工作中，我积累了一些关于脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理的体会，我将在下文中分享给大家。
对于脑卒中患者的吞咽障碍评估，我们需要进行全面的评估。
这包括患者的饮食史、吞咽史、口腔和咽喉部的检查等。
通过仔细的观察和询问，我们可以初步判断患者吞咽功能的受损程度，进而制定相应的护理计划。
在评估的过程中，我们需要关注患者的吞咽表现，比如吞咽时的咽部肌肉活动、喉部清洁能力等。
还需要观察患者的饮食过程，包括进食速度、咀嚼和吞咽的协调性、咀嚼和吞咽的困难等。
这些观察可以为我们提供重要的信息，帮助我们更好地评估患者的吞咽功能。
在评估的基础上，我们需要为患者制定相应的营养支持护理方案。
根据患者的吞咽受损程度，我们可以选择不同的饮食方式和营养支持方法。
对于吞咽功能轻度受损的患者，可以采用柔软易咽的食物和稠化液体，同时利用姿势调整和食用辅助器具来帮助患者进食。
而对于吞咽功能重度受损的患者，可能需要通过胃造瘘或胃管喂养来保证患者的营养摄入。
在实际的护理实践中，我发现营养支持护理对于脑卒中患者的重要性不言而喻。
尤其是在患者吞咽功能受损严重的情况下，营养支持护理可以帮助患者维持良好的营养状态，减少并发症的发生，提高生存质量。
我们需要密切关注患者的营养状况，针对患者的营养问题制定个性化的护理方案。
关于营养支持护理，我还有一些体会。
我认为与患者及其家属的沟通十分重要。
在制定营养支持护理方案时，我们需要充分了解患者的个人偏好和饮食习惯，尊重患者的选择，并提供必要的营养教育。
在实施护理方案时，我们需要密切观察患者的营养情况，及时调整护理方案，确保患者能够获得足够的营养。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中患者是指因脑血管疾病导致脑血流障碍，造成脑组织缺氧、缺血，引起脑功能丧失的一类疾病。
脑卒中患者常伴有吞咽障碍，即吞咽功能障碍，是指患者在吞咽过程中出现困难或痛苦。
本文将从评估和营养支持护理两个方面对脑卒中患者的吞咽障碍进行分析，并结合临床实践进行体会总结。
评估是对脑卒中患者吞咽障碍的重要环节，可以通过临床观察和专业评估工具进行。
临床观察可以观察患者吞咽时的各种表现，如咳嗽、咳嗽困难、食物残留等。
同时还可以通过询问患者或家属的描述来获取相关信息。
专业评估工具包括水试验、面试、X线摄影等，可以详细评估患者的吞咽功能及其障碍程度。
在评估过程中需要注意，脑卒中患者往往伴有吞咽困难，容易导致吞咽性肺炎等并发症，因此评估的同时要对患者的呼吸状况进行观察。
营养支持是对脑卒中患者吞咽障碍进行护理的重要手段，主要包括口服营养支持和胃肠外营养支持。
口服营养支持是指通过口腔进食的方式满足患者的营养需求，但对于吞咽障碍的患者来说，口腔进食常常会造成误吸或吞咽困难，因此需要根据评估结果进行相应调整。
通常可以减少食物的粘稠度、加入适当的稀释剂、分小碗小勺进食等措施来改善吞咽困难。
胃肠外营养支持是指通过静脉途径输入营养物质，可以绕过消化系统直接进入血液循环，满足患者的营养需求。
脑卒中患者通常在疾病早期或吞咽障碍严重时需采用胃肠外营养支持。
从临床实践中，我观察到脑卒中患者的吞咽障碍评估和营养支持护理工作的重要性和复杂性。
对于评估过程中，要综合运用各种评估手段和观察方法，不能仅凭主观感受进行判断。
特别是在水试验和面试等专业评估工具的应用中，需要专业人员进行操作和判断。
对于营养支持护理工作，要根据患者的生理和病情特点，制定个体化的营养方案，并定期进行评估和调整。
营养支持不仅仅是提供充足的营养物质，还要综合考虑患者的吞咽功能改善和疾病的治疗进展，以达到最佳的营养支持效果。
脑卒中患者的吞咽障碍评估和营养支持护理是一项复杂的工作，需要医护人员综合考虑患者的病情和个体差异，制定合理的护理方案。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析我是一个新手护士，最近参与照顾脑卒中患者，并负责评估他们的吞咽障碍和提供营养支持。
通过这段时间的实践，我获得了一些重要的体会。
评估脑卒中患者的吞咽障碍是非常重要的。
因为吞咽障碍可能导致食物或液体误入气道，以及呼吸道感染的风险增加。
最常用的评估工具是修正版简明脑卒中吞咽评估量表（MSS），它有助于确定患者的吞咽障碍程度，并指导下一步的护理处理。
在评估中，我发现有几个重要的点需要注意。
患者的意识状态很关键。
只有清醒的患者才能进行吞咽评估。
观察患者的吞咽动作和声音，如有异常（如咳嗽、喉咙清理）应及时停止喂食并及时向医生汇报。
注意患者的体位，如仰卧位可能会增加吞咽困难，需要首选半坐位或坐位。
及时记录评估结果，并将其与医生和其他护理人员分享，以便制定相应的护理计划。
营养支持是重要的脑卒中护理措施之一。
脑卒中患者往往会出现吞咽困难，这导致他们无法正常吞咽或进食。
对于不能通过口腔进食的患者，我们需要给予营养支持，以确保他们获得足够的能量和营养。
最常见的方法是通过胃管或肠道管给予营养。
在实践中，我发现有几个关键的注意事项。
确保给予合适的流食和配方，以满足患者的能量和营养需求。
我会与营养学家一起制定个性化的饮食计划，并根据患者的病情和进展进行调整。
定期检查和护理导管，以预防感染和其他并发症的发生。
我会定期更换胃管和肠道管，确保管道的通畅和完整。
我鼓励患者家属的参与，帮助他们理解和支持患者的营养需求。
评估脑卒中患者的吞咽障碍和提供营养支持是非常重要的护理任务。
通过实践和经验，我逐渐掌握了评估技巧和护理方法。
我也认识到有些挑战和困难，如与患者和家属的沟通，以及应对并发症的风险。
我会继续努力学习和提高自己的护理水平，为脑卒中患者提供更好的护理。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析
脑卒中患者是常见的神经疾病之一，其病情复杂多样，营养支持对患者的康复十分重要。
下面将对脑卒中患者的吞咽障碍评估和营养支持护理体会进行分析。
吞咽障碍评估是对脑卒中患者进行护理的关键一环。
在评估过程中，首先需要了解患者的自述症状和病史，包括以前是否有过吞咽困难的经历，是否有过食物卡喉、呛咳或者饮水困难等。
然后，通过观察患者的面部表情、吞咽动作和喉部肌肉的活动，来判断患者的吞咽能力。
可以通过给予患者不同形式和质地的食物和液体，监测其吞咽的能力和困难程度，以及观察其是否有食物残留或者抗拒吞咽。
针对脑卒中患者的吞咽障碍，我们在营养支持方面，需要采取一系列的护理措施。
根据吞咽障碍的程度，可以选择不同形式的饮食，如流质饮食、半流质饮食和软食等，以减少吞咽的困难。
我们可以通过调整饮食的温度、质地和味道，来改善患者的吞咽功能，比如选择温热的食物和适度增加食物的咸味等。
我们还可以通过增加饮食的频次和缩短进食的时间，来降低吞咽的负荷和困难。
为了提高患者的营养摄入量，我们还可以采取口腔整理、协助进食和使用吞咽辅助器具等措施，以帮助患者更好地进行吞咽。
在实际护理工作中，我深刻体会到了脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持的重要性。
通过评估患者的吞咽能力，我们可以及时发现吞咽障碍的存在和程度，从而采取相应的护理措施。
对于脑卒中患者来说，吞咽困难不仅会影响其饮食和营养摄入，还可能引发其他并发症，如肺炎等。
我们在护理中需要高度关注患者的吞咽功能，并及时采取措施以提供营养支持。
中国卒中吞咽障碍与营养管理手册（全文）卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。
卒中的发生给患者、家庭、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。
吞咽障碍是卒中后最为常见的临床并发症之一，其不仅可以导致患者误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养障碍的发生，而且大大增加患者死亡和不良预后的风险。
尽管临床医师逐渐意识到吞咽障碍评价和管理的重要性，但是由于缺乏统一、标准的操作规范，我国许多医院对卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足。
在这样的背景下，中国卒中学会组织相关资源，制订了该临床指导共识，以提高卒中后吞咽障碍的管理水平，从而为改善患者的预后贡献力量。
1、吞咽功能生理与病理生理1.1 吞咽活动的神经控制吞咽反射的神经控制通常包括3个部分：（1）传入神经：包括第Ⅴ、IX和X对颅神经的感觉传入纤维，提供吞咽的感觉传入。
（2）吞咽中枢：脑干吞咽中枢或称为“中枢模式发生器”，位于双侧延髓背侧，能反射性地协调吞咽；大脑皮层，包括额叶皮质在内的更高级中枢启动和调节自主吞咽活动。
（3）传出神经：包括第Ⅴ、IX、X和XII对颅神经的运动传出纤维，支配吞咽肌群，进行吞咽活动。
1.2 吞咽生理吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，每天平均进行有效的吞咽600余次。
正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。
这一复杂动作的完成可以人为地按照吞咽的时期与解剖部位分为“感知阶段”、“口阶段”、“咽阶段”和“食管阶段”等数个阶段，实际上这些阶段是一个整体，在中枢神经系统的控制与调节下，吞咽器官的活动相互之间密切、精确配合，共同完成一个有效的吞咽。
1.2.1 口阶段口阶段分为口准备阶段和口自主阶段。
口准备阶段是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。
这个阶段主要是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。
口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。
1.2.2 咽阶段咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的这一阶段。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中患者是一类常见的疾病，它给患者及家属带来了巨大的身心困扰。
脑卒中后遗症中，吞咽障碍是一个较为常见的并发症，可能导致各种并发症的发生。
在脑卒中患者出现吞咽障碍时，及时进行吞咽障碍评估和营养支持护理是十分重要的。
在实际护理工作中，我们经常需要对这一类患者进行护理，因此我就这方面的体会进行一些分析和总结。
对于脑卒中患者吞咽障碍评估的重要性，我们要有清晰的认识。
脑卒中患者因为脑部功能受损，其吞咽功能常常受到影响。
而吞咽功能障碍，容易导致误吸，引发各种并发症，如肺部感染、营养不良等。
对于这类患者，及时进行吞咽障碍评估显得至关重要。
通过评估，我们可以了解患者的吞咽功能状态，了解患者能否正常饮食，从而采取相应的护理措施，尽可能地避免吞咽误吸的发生。
对于吞咽障碍的评估，可以通过观察患者进食时的情况、声音、吞咽时的反应等来初步判断。
还可以配合专业的吞咽功能评估工具，如修式吞咽评定量表（MDT）或简化的修式吞咽功能检测（MDT-S）。
这些评估工具能够更科学地、客观地对患者的吞咽功能进行评估，为我们提供了更为全面的了解，并为之后的护理工作提供了指导和依据。
针对脑卒中患者吞咽障碍的营养支持护理也显得尤为重要。
脑卒中患者因为吞咽困难，往往会出现饮食摄入不足的情况，这就需要我们提供科学的营养支持护理，保证患者的营养摄入量达标，避免营养不良的发生。
针对这一点，我们需要根据患者的吞咽功能状态，选择合适的营养支持方式。
对于吞咽功能较差的患者，我们可以采取流质饮食或半流质饮食，保证患者的饮食摄入的减少吞咽的困难。
对于无法饮食进食的患者，我们可以采用胃管或其他接受途径来进行营养支持，保证患者的营养状态。
还要考虑到患者的营养需求，根据患者的具体情况，合理搭配饮食，提高蛋白质、维生素等的摄入量，保证患者的全面营养需求。
在实际工作中，我认为最为重要的是及时的评估和观察患者的吞咽功能状态。
我们要密切观察患者进食的情况，及时发现吞咽障碍的迹象，避免因此而引发的并发症。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中是一种常见的神经系统疾病，发生率较高，且易复发，给患者和家庭带来重大的心理和经济负担。
脑卒中患者常伴随吞咽障碍，影响患者的饮食和营养摄入，甚至会造成肺部感染等并发症，给患者的康复带来严重影响。
因此，有效地评估和管理脑卒中患者的吞咽障碍和营养支持，对于患者的康复非常重要。
本文主要介绍笔者在护理实践中对脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持的体会和分析。
在实践中，笔者对患者进行系统的吞咽障碍评估，并针对评估结果采取相应的营养支持措施。
以下是笔者的一些体会和经验总结：第一，有效的吞咽障碍评估是成功的营养支持的前提。
吞咽障碍评估是判断患者是否适合口服饮食的重要步骤。
在评估时，需要考虑患者的神经系统状况、口腔和咽部肌肉的功能、吞咽反射的完整性等多个因素。
笔者在评估过程中，会采用标准化的吞咽评估工具，包括多次评估不同食物和饮品的吞咽流程、吞咽过程中是否发生呛咳、咽部返流等一系列要素，以此来确定患者是否适合口服饮食及其饮食类型、饮食形态和餐前餐后的姿势等。
第二，针对不同评估结果采取不同的营养支持方案。
吞咽障碍评估结果不同，对于营养支持的方案也会有所不同。
例如，对于不能口服的患者，应采用肠外营养支持，包括经静脉输注的液体、营养药剂和补液等。
此外，对于能够进行口服饮食但需要特殊饮食形态或姿势的患者，应结合患者的评估结果，包括食物的状态、大小、形态和温度等，选用合适的饮食形态和姿势，如调整患者的身体姿势、食物形态和大小等。
第三，预防肺部并发症是营养支持的关键。
脑卒中患者具有较高的肺部感染风险，这可能与吞咽障碍、腐蚀性胃食管反流等多个因素有关。
因此，在进行营养支持时，需要采取措施预防肺部并发症的发生。
具体措施包括：给予患者充足的水分，定期进行口腔清洁和护理，调整患者的体位并避免其仰卧或平卧久坐，尽可能使用半卧位，鼓励患者进行活动等。
综上所述，对脑卒中患者进行吞咽障碍评估和营养支持是非常重要的。
卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia ,SAP )是卒中发病7d 内出现的下呼吸道感染,在卒中患者中发生率约为14%[1],不仅会增加患者的医疗费用,还会导致患者远期功能障碍,甚至死亡[2]。
调查[3]显示,脑卒中患者吞咽障碍的发生率为42%~67%,是SAP 发生的独立危险因素。
然而,关于护理人员在预防吞咽障碍患者SAP 时应采取的护理措施,国内外给出的相关推荐意见均包含在卒中管理的综合指南中,缺乏专门的护理指南,临床护理人员很难及时提取明确的最佳证据以指导临床实践。
因此,本研究对卒中后吞咽障碍患者SAP 预防的相关证据进行汇总,以期为临床护理人员提供实践参考,推动脑卒中住院患者SAP 预防措施的落实,改善患者预后。
1研究方法1.1提出问题采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具[4],对本研究的循证问题进行界定:证据应用目标人群为卒中后吞咽障碍患者;干预方法为SAP 预防的相关措施;应用证据的人员为临床医护人员;结局为DOI :10.3761/j.issn.1672⁃9234.2021.03.013基金项目:河南省医学科技攻关省部共建重点项目(SBGJ202002061)作者单位:450000郑州市郑州大学第一附属医院郭园丽:女,硕士,副主任护师,E ⁃mail :*************通信作者:马珂珂,E ⁃mail :****************2020⁃06⁃12收稿卒中后吞咽障碍患者卒中相关性肺炎预防的证据总结郭园丽马珂珂董小方杨彩侠王爱霞[摘要]目的总结、评价国内外关于卒中后吞咽障碍患者卒中相关性肺炎预防的最佳证据,为临床护理人员提供循证依据。
方法检索UpToDate 、BMJ best practice 、Cochrane Library 、苏格兰学院间指南网、中国生物医学文献数据库、万方数据库等,检索时间限制为建库至2020年5月6日,由2名研究者使用AGREE Ⅱ评价指南质量,使用JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)对系统评价、专家共识、队列研究及病例对照研究进行质量评价,并进行证据提取及汇总分析。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中是一种常见的神经系统疾病，它给患者带来了很大的身体和生活负担。
在脑卒中的康复治疗中，患者吞咽障碍是一个常见的问题，它会严重影响患者的饮食和生活质量。
在临床护理中，对脑卒中患者吞咽障碍的评估和营养支持是非常重要的，下面将结合自己的临床经验，对脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持进行体会分析。
对于脑卒中患者吞咽障碍的评估是非常重要的。
在临床工作中，我们通常会采用多种方法对患者的吞咽功能进行评估，如观察患者吞咽时的动作、声音和姿势等，还可以结合影像学检查，如吞咽功能X线摄影、咽部内窥镜检查等，以明确患者的吞咽障碍程度和类型。
在评估的过程中，需要注意患者的饮食摄入情况、吞咽困难的频率和程度，以及有无误吸现象等，这些都有助于我们更好地了解患者的吞咽情况，为后续的护理提供参考依据。
营养支持是脑卒中患者吞咽障碍护理的重要环节。
由于吞咽障碍的存在，脑卒中患者往往面临着饮食摄入不足、营养不良甚至误吸的风险，因此在护理过程中需要积极进行营养支持。
在临床护理中，我们通常会运用各种方法对患者进行营养评估，包括体重监测、营养问题筛查评估工具（如NRS 2002评估）、血液检查等，以了解患者的营养状况及存在的问题，为后续的营养支持措施提供依据。
营养支持包括口腔喂食、胃管喂食、鼻胃管喂食等多种形式，根据患者的具体情况进行选择和实施，以保障患者的营养需求。
在实践中，我曾遇到一位脑卒中患者，在入院初期出现明显的吞咽困难症状，导致饮食摄入严重不足，营养状况较差。
针对该患者的情况，我们首先进行了全面的吞咽功能评估，明确了患者的吞咽障碍程度及存在的问题。
针对患者的营养问题，我们及时进行了营养评估，发现患者存在明显的营养不良现象。
在此基础上，我们采取了口腔喂食和营养支持的方式，通过配制各种易于吞咽的流质饮食和定制的高营养价值流食，保障了患者的营养需求。
我们也采取了多种措施改善患者的吞咽障碍，如运用护理手法帮助患者进行吞咽训练、调整饮食摄入姿势、限制摄入速度、及时清洁口腔等，使患者的吞咽功能得到有效改善。
脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的证据总结付秀云,王静远*,逄慧敏,赵志伟,王金霞青岛大学附属医院,山东266000S u m m a r y o f e v i d e n c e o f g u i d e l i n e s f o r t h e a s s e s s m e n t a n dm a n a g e m e n t o f e a r l y d y s p h a g i a i ns t r o k e p a t i e n t sF UX i u y u n,W A N GJ i n g y u a n,P A NGH u i m i n,Z H A OZ h i w e i,W A N GJ i n x i aT h eA f f i l i a t e dH o s p i t a l o f Q i n g d a oU n i v e r s i t y,S h a n d o n g266000C h i n aC o r r e s p o n d i n g A u t h o r W A N GJ i n g y u a n,E-m a i l:186********@163.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T o s e a r c h,e v a l u a t e,a n da n a l y z e t h eb e s t e v i d e n c e o f e a r l y a s s e s s m e n t a n dm a n a g e m e n t g u i d e l i n e s f o r d y s p h a g i a i n s t r o k e p a t i e n t s,a n d p r o v i d e r e f e r e n c e f o r s t a n d a r d i z i n g t h em a n a g e m e n t o f d y s p h a g i a p a t i e n t s a f t e r a c u t e s t r o k e i nC h i n a.M e t h o d: G u i d e l i n e s f o re a r l y a s s e s s m e n ta n d m a n a g e m e n to fs w a l l o w i n g d i s o r d e r si ns t r o k e p a t i e n t s w e r er e t r i e v e df r o m m a j o r g u i d e l i n e w e b s i t e s,d a t a b a s e s,a n d p r o f e s s i o n a l a s s o c i a t i o nw e b s i t e s.C l i n i c a l G u i d e l i n e sR e s e a r c h a n dE v a l u a t i o nS y s t e mI Iw a s a d o p t e db y t h r e e r e s e a r c h e r s t o e v a l u a t e t h e q u a l i t y o f l i t e r a t u r e a n d e x t r a c t d a t a.R e s u l t:At o t a l o f14g u i d e l i n e sw e r e i n c l u d e d,a n d a f t e r i n d u c t i o n a n d a n a l y s i s,at o t a lo f31b e s t p i e c e so fe v i d e n c e w e r ef o r m e di n5a s p e c t s:o r g a n i z a t i o n a n dt r a i n i n g,s c r e e n i n g a n d e v a l u a t i o n, m a n a g e m e n t o f s w a l l o w i n g d i s o r d e r s,a d j u v a n t t h e r a p y,a n dh e a l t he d u c a t i o n.C o n c l u s i o n:T h eb e s t e v i d e n c e f o r e a r l y a s s e s s m e n t a n d m a n a g e m e n t o f s w a l l o w i n g d i s o r d e r s i n s t r o k e p a t i e n t s s u mm a r i z e d i n t h i s s t u d yp r o v i d e s r e f e r e n c e f o rm e d i c a l i n s t i t u t i o n s i nC h i n a t od e v e l o p c o r r e s p o n d i n g a s s e s s m e n t p r o c e s s e s a n dm a n a g e m e n t p l a n s.N u r s i n g s t a f f s h o u l d c a r e f u l l y s e l e c t a n da p p l y e v i d e n c eb a s e d o n c l i n i c a l s i t u a t i o n s a n d p a t i e n t p r e f e r e n c e s,i no r d e r t o i m p r o v e t h e a s s e s s m e n t a n d i n t e r v e n t i o n l e v e l o f e a r l y s w a l l o w i n g d i s o r d e r s i n s t r o k e p a t i e n t s,i m p r o v e t h e i r n u t r i t i o n a l s t a t u s a n d p r o g n o s i s.K e y w o r d s s t r o k e;d y s p h a g i a;g u i d e l i n e s;s u mm a r y o f e v i d e n c e;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要目的:检索㊁评价和分析脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的最佳证据,为规范我国急性脑卒中后吞咽障碍病人的管理提供借鉴㊂方法:计算机检索各大指南网㊁数据库和专业协会网站中关于脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的指南㊂由3名研究员采用临床指南研究和评价系统Ⅱ对其质量进行评价,并进行资料提取㊂结果:共纳入指南14篇,进行归纳和分析后,最终形成组织与培训㊁筛查与评估㊁吞咽障碍管理㊁辅助治疗和健康教育5个方面共31条最佳证据㊂结论:本研究总结的脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的最佳证据,为我国医疗机构制定相应的评估流程和管理方案提供借鉴㊂护理人员应结合临床情境㊁病人意愿,审慎地选择并应用证据,从而提高脑卒中病人早期吞咽障碍评估与干预水平,改善病人的营养状态和预后㊂关键词脑卒中;吞咽障碍;指南;证据总结;循证护理d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2024.10.002脑卒中是我国成人致死㊁致残的首位病因,具有高发病率㊁高致残率㊁高死亡率㊁高复发率和高经济负担五大特点[1]㊂吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一,发生率高达27%~64%[2],是吸入性肺炎㊁营养不良和脱水等并发症的独立危险因素[3],并与脑卒中病人作者简介付秀云,主管护师,硕士*通讯作者王静远,E-m a i l:186********@163.c o m引用信息付秀云,王静远,逄慧敏,等.脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的证据总结[J].循证护理,2024,10(10): 1721-1728.的不良预后和死亡率密切相关㊂另一方面,病人常因不能经口进食㊁佩戴鼻饲管路等,产生情绪低落㊁抑郁甚至社交隔离等精神心理症状[4],严重影响病人的心理健康㊂脑卒中病人早期介入吞咽障碍评估与管理,被认为是避免吞咽障碍相关并发症㊁促进吞咽功能恢复㊁提高病人生活质量的有效途径[5]㊂已有指南[5-6]针对各种原因引起的吞咽障碍评估㊁诊断与治疗进行简要阐述,但尚无脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理规范㊂本研究系统检索国内外高质量循证指南,从组织与培训㊁筛查与评估㊁吞咽障碍管理㊁辅助治疗和健康教育5个方面进行证据总结,旨在为临床开展脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理提供参考,进而保障㊃1271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)病人进食安全,改善病人结局㊂1资料与方法1.1确定问题基于P I P O S T原则[7]界定循证问题,研究对象(p o p u l a t i o n,P):脑卒中病人;干预措施(i n t e r v e n t i o n, I):包括吞咽功能筛查与评估方法,吞咽障碍病人的管理措施;证据的实施者(p r o f e s s i o n a l,P):医疗机构的医生和护士;结局(o u t c o m e,O):吞咽功能等级㊁吸入性肺炎发生率㊁营养不良发生率和死亡率等;应用场景(s e t t i n g,S):医疗机构;文献类型(t y p eo fe v i d e n c e, T):指南㊂1.2文献检索策略系统检索中国生物医学文献数据库(C B M)㊁中华医学期刊全文数据库㊁中国知网㊁万方数据库㊁维普数据库㊁医脉通指南网㊁国际指南协作网(G u i d e l i n e s I n t e r n a t i o n a l N e t w o r k,G I N)㊁美国国立指南网(N a t i o n a lG u i d e l i n eC l e a r i n g h o u s e,N G C)㊁英国国家卫生与临床优化研究所(N a t i o n a l I n s t i t u t e f o rH e a l t h a n dC a r e E x c e l l e n c e,N I C E)㊁苏格兰校际指南网(S c o t t i s h I n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n e sN e t w o r k,S I G N)㊁加拿大安大略注册护士协会(R e g i s t e r e d N u r s e s' A s s o c i a t i o no fO n t a r i o,R N A O)㊁新西兰指南研究组(N e wZ e a l a n dG u i d e l i n e sG r o u p,N Z G G)㊁澳大利亚指南网(A u s t r a l i a nC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n e s,A C P G)㊁美国心脏/脑卒中协会(A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n/ A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n,A H A/A S A)㊁欧洲卒中组织(E u r o p e a nS t r o k eO r g a n i s a t i o n,E S O)㊁欧洲神经病学学会(E A N)㊁加拿大医学会临床实践指南文库㊁P u b M e d㊁U p T o D a t e㊁世界卫生组织(WHO)㊁英格兰和威尔士的全国卒中护理登记机构的卒中国家审计计划(T h eS e n t i n e lS t r o k e N a t i o n a l A u d i tP r o g r a mm e, S S N A P)㊁澳大利亚卒中基金会(N a t i o n a lS t r o k e F o u n d a t i o n,N S F)等的相关指南㊂中文检索词为 卒中 中风 脑梗死 脑梗塞 脑栓塞 脑血管意外 脑出血 脑血管疾病 吞咽困难 吞咽障碍 咽下困难 指南 ㊂英文检索词为: s t r o k e c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t c e r e b r a le m b o l i s m c e r e b r a li n f a r c t i o n c e r e b r a l h e m o r r h a g e c e r e b r a l a p o p l e x y s w a l l o w i n g d y s p h a g i a s w a l l o w i n g d i s o r d e r g u i d e l i n e ㊂中文数据库以中国知网为例,检索式为: S U=(卒中+中风+脑梗死+脑梗塞+脑栓塞+脑血管意外+脑出血+脑血管疾病)A N DS U=(吞咽障碍+吞咽困难+咽下困难)A N DS U=(指南)㊂英文数据库以P u b M e d例,检索式为:("s t r o k e"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a l e m b o l i s m"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a l i n f a r c t i o n"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a lh e m o r r h a g e" [T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a l a p o p l e x y"[T i t l e/A b s t r a c t] O R"s t r o k e"[M e S H T e r m s])A N D("d y s p h a g i a"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"s w a l l o w i n g"[T i t l e/A b s t r a c t]O R" s w a l l o w i n g d i s o r de r"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"d e g l u t i t i o n d i s o r d e r s"[M e S H T e r m s])A N D"g u i d e l i n e"[T i t l e/ A b s t r a c t]㊂因指南具有时效性,故检索时限为2013年3月31日 2023年3月31日㊂1.3文献纳入与排除标准纳入标准:1)研究对象为脑卒中病人;2)内容涵盖吞咽障碍评估或管理;3)证据类型为临床实践指南;4)语种不限㊂排除标准:1)直接翻译的指南;2)指南解读或相关介绍㊂1.4文献质量评价采用临床指南研究和评价系统Ⅱ(A p p r a i s a lo f G u i d e l i n e s f o rR e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n,A G R E EⅡ)中文版对指南进行质量评价[8]㊂该评价工具包括范围和目的㊁参与人员㊁严谨性㊁清晰性㊁应用性和独立性6个维度,共23个条目㊂每个条目按1~7分评价(很不同意计1分,很同意计7分),每个维度的得分等于该部分中每个条目得分的总和,并经标准化处理,计算方法为:(实际得分-最小可能得分)/(最大可能分-最小可能得分)ˑ100%㊂得分越高说明越符合各项目的要求㊂指南的等级分为3级,A级:指南6个领域得分均>60%;B级:得分>30%的领域数ȡ3个;C级:得分<30%的领域数ȡ3个[9]㊂本研究只纳入A级和B 级指南㊂纳入指南的质量评价由接受过系统循证护理培训的3名研究人员独立完成,对评价意见有冲突时,由1名具有5年以上循证实践经验的护理专家进行裁决㊂当证据结论有冲突时,遵循高质量指南优先㊁最新发表指南优先的原则㊂使用S P S S25.0软件对评价结果进行组内相关系数(i n t r a c l a s s c o r r e l a t i o nc o e f f i c i e n t, I C C)一致性检验,由3名研究人员对文献质量评价结果的一致性进行判断㊂I C C取值范围为0~1.00, I C C<0.40表明一致性较差,0.400~0.750表明一致性一般,I C C>0.750表明一致性较高[10]㊂1.5证据整合由3名研究人员对纳入指南进行证据提取,遵循以下原则[11]:1)证据内容一致时,合并后使用简洁明了㊁逻辑清晰的表达概括证据内容;2)证据内容互补时,根据语言逻辑,合并为一条完整的证据;3)证据内容有分歧时,基于循证 6S 证据模型,遵循高质量证据㊃2271㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l.10N o.10优先㊁最新发表的证据优先;4)内容独立的条目,保留指南中的原始表述㊂采用2014版J o a n n a B r i g g s I n s t i t u t e(J B I)证据预分级及证据推荐级别系统[12]对纳入的推荐意见进行分级,查阅每条推荐意见的参考文献,根据研究设计类型将证据由强到弱分为1~5级(L e v e l1~L e v e l5)㊂2结果2.1文献检索结果初步检索出361篇指南,根据纳入和排除标准,最终纳入指南14篇[5-6,13-24]㊂其中,4篇[13-16]为中文指南,9篇[5,17-24]为英文指南,1篇[6]为德文指南;3篇为吞咽障碍相关指南,10篇为脑卒中病人诊疗康复指南,1篇为神经病学临床营养指南㊂文献筛选流程及结果见图1㊂图1文献筛选流程及结果2.2纳入文献的基本特征(见表1)表1纳入文献的基本特征纳入文献发表年份指南来源文献主题中华医学会神经病学分会等[16]2017年C B M中国脑卒中早期康复治疗指南中华医学会神经病学分会等[13]2018年中华医学期刊全文数据库中国急性缺血性脑卒中诊治指南张通等[14]2019年中国知网中国脑血管病临床管理指南中华中医药学会脑病分会等[15]2020年万方数据库中西医结合脑卒中循证实践指南W i n s t e i n等[21]2016年A HA/A S A成人脑卒中康复指南B o w e n等[22]2016年S I G N国家脑卒中临床指南B u r g o s等[23]2018年P u b M e d神经病学临床营养指南P o w e r s等[17]2019年A HA/A S A急性缺血性脑卒中的早期管理(更新版)D e p a r t m e n t o fV e t e r a n sA f f a i r s等[20]2018年U p T o D a t e美国退伍军人和国防部-临床实践指南:脑卒中康复管理D z i e w a s等[5]2021年P u b M e d脑卒中后吞咽障碍诊断和治疗指南D z i e w a s等[6]2021年P u b M e d神经源性吞咽困难的诊断和治疗A u s t r a l i aS t r o k eF o u n d a t i o n[18]2022年N S F澳大利亚和新西兰脑卒中管理生活临床指南M i n e l l i等[19]2022年P u b M e d脑卒中康复实践指南N I C E[24]2022年N I C E16岁以上病人脑卒中和短暂性脑缺血发作指南2.3纳入指南的质量评价最终纳入的14篇指南整体质量较高,其中8篇为A级,6篇为B级㊂3名研究者对指南评价结果的I C C 值均>0.75,表明评价者之间的一致性较高,见表2㊂㊃3271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)表2 纳入指南的A G R E E Ⅱ评价结果纳入指南 各领域标准化百分比(%) 范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性ȡ60%的领域数(个)ȡ30%的领域数(个)I C C 值(P )推荐级别中华医学会神经病学分会等[16]44.4435.1924.3166.6730.5661.11250.771(<0.001)B 级中华医学会神经病学分会等[13]62.9624.0732.6461.1130.5680.56350.870(<0.001)B 级张通等[14]61.1120.3731.2559.2631.9477.78250.858(<0.001)B 级中华中医药学会脑病分会等[15]61.1162.9661.8166.6762.5077.78660.777(<0.001)A 级W i n s t e i n 等[21]66.6777.7875.0079.6366.6783.33660.775(<0.001)A 级B o w e n 等[22]75.9383.3381.2581.4872.2283.33660.764(<0.001)A 级B u r go s 等[23]75.9377.7879.1777.7869.4491.67660.771(<0.001)A 级P o w e r s 等[17]66.6774.0788.8985.1991.6791.67660.777(<0.001)A 级D e pa r t m e n t o f V e t e r a n sA f f a i r s 等[20]55.5644.4475.6972.2269.4480.56460.802(<0.001)B 级D z i e w a s 等[5]77.7862.9675.6970.3790.2894.44660.769(<0.001)A 级D z i e w a s 等[6]72.2261.1176.3944.4475.0080.56560.774(<0.001)B 级A u s t r a l i a S t r o k eF o u n d a t i o n [18]77.7883.3392.3690.7481.9491.67660.808(<0.001)A 级M i n e l l i 等[19]81.4895.9378.4788.8988.8991.67660.795(<0.001)A 级N I C E [24]88.8955.5653.4788.8976.3980.56460.770(<0.001)B 级2.4 证据汇总通过系统检索㊁评价和分析,共提取31条最佳证据,进行归纳和分析后,最终形成组织与培训(3条)㊁筛查与评估(8条)㊁吞咽障碍管理(13条)㊁辅助治疗(5条)和健康教育(2条)共5个方面的最佳证据,详见表3㊂表3 脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的最佳证据证据类别 证据内容证据等级组织与培训1)所有脑卒中病人都应实施吞咽障碍的标准化管理方案[18]L e v e l 52)所有参与吞咽管理的人员均应接受有关吞咽评估㊁安全进食和口腔卫生维护的培训[5,16-18,22-23]L e v e l 53)应在多学科团队协助下开展吞咽障碍评估与管理[5-6]L e v e l 5筛查与评估筛查对象4)建议对所有脑卒中病人,尤其是存在严重面瘫㊁严重构音障碍㊁严重失语或严重神经功能缺损(神经功能缺损评分ȡ10分)的病人进行吞咽功能筛查[5-6]L e v e l 4筛查时机5)入院4h 内,接受任何口服食物㊁液体或药物之前进行筛查[18,22]L e v e l 1筛查工具6)建议使用经过验证的筛查工具,如反复唾液试验(R S S T )㊁改良吞水测试(MW S T )㊁食物测试(F T )或问卷(G u g g i n g 吞咽功能评估量表㊁床旁进食评估㊁进食评估问卷调查工具-10)进行吞咽功能筛查[22]L e v e l 1评估7)吞咽筛查未通过的病人应在72h 内由言语治疗师进行全面吞咽障碍评估[18,24]L e v e l 38)如果吞咽困难的风险增加,尽管筛查阴性,仍应进一步行吞咽障碍评估[6]L e v e l 29)对于病理机制不清楚和/或吞咽安全性和吞咽功效评估不清楚的病人,应行吞咽造影检查(V F S S )或纤维喉镜吞咽功能检查(F E E S)[5-6],对于运动严重受损㊁卧床不起或不合作的病人,建议使用床旁F E E S [6]L e v e l 110)应常规进行吞咽片剂评估,并确定最佳制剂[5-6]L e v e l 411)应定期重复评估吞咽功能,直到恢复正常[22-23]L e v e l 3㊃4271㊃C H I N E S EE V I D E N C E -B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l .10N o .10(续表) 项目证据内容证据等级吞咽障碍管理营养管理12)建议病人在入院后48h 内进行营养风险的筛查,住院期间(至少每周)使用经过验证的筛查工具进行营养风险的筛查[16,19,23-24]㊂对持续体重减轻或脱水和/或反复肺部感染的病人应紧急检查[13,18]L e v e l 113)建议存在吞咽障碍的病人,应在与病人㊁家属以及跨学科团队协商后尽早考虑肠内营养(如鼻胃管喂养),一般在入院3d 内[19,23],对于预期较长时间(>2周或3周)持续不能安全饮食的病人,可经皮内镜胃造瘘导管喂养[13,17,19]L e v e l 114)对有营养风险的病人,应制订基于个体化的营养计划,并定期筛查[18,23]L e v e l 515)营养补充剂仅适用于营养不良或有营养不良风险的病人[5,21,23]L e v e l 1饮食管理16)根据临床吞咽检查和/或仪器评估的结果,使用质地改良的食物和/或增稠的液体[5-6,23]L e v e l 117)建议使用国家统一的食物特性描述质地改良的食物和/或增稠的液体,可使用国际吞咽障碍食物标准行动委员会(I D D S I)提出的食物框架[6,18,22]L e v e l 518)质地改良的食物和/或增稠的液体可能会增加营养不良和脱水的风险,应定期监测摄入量和对改良饮食的耐受性[6,18,20,23]L e v e l 1行为管理19)评估病人需求,提供适当的设备和协助(包括身体帮助和言语鼓励)[22]L e v e l 520)尽早使用系统㊁定期和个体化的行为疗法,如吞咽练习㊁环境调整㊁安全吞咽建议和适当的饮食调整,早期干预优于延迟干预[5-6,18,23]L e v e l 121)病人应集中注意力,有专人陪伴,减少食物的一口量或者交替摄入固体和液体食团,使用特定的器具(如杯子㊁吸管或汤匙)L e v e l 522)建议使用代偿性干预(姿势技巧和吞咽策略),结合病人吞咽困难的评估结果进行针对性指导或训练[5,16,18,20,22]L e v e l 123)建议应用口轮匝肌训练㊁舌运动训练㊁增强吞咽反射能力的训练㊁咽喉运动训练㊁空吞咽训练㊁冰刺激等方法[16]L e v e l 1口腔卫生管理24)建议给予口腔卫生指导,包括口腔护理的频次与口腔护理用品㊂每天刷牙(义齿)和护理牙龈,可采用氯己定辅助刷牙减少牙菌斑和牙龈出血,保持口腔卫生[5-6,17]L e v e l 1辅助治疗药物治疗25)建议脑卒中病人不要使用预防性抗菌治疗[5]L e v e l 126)建议使用辣椒素受体1激动剂和多巴胺能药物改善吞咽的安全性[5-6];鼻胃管进食的病人,建议使用甲氧氯普胺促进胃排空,降低食管咽反流[5]L e v e l 2辅助物理技术治疗27)建议使用重复经颅磁刺激㊁经颅电刺激㊁咽部电刺激㊁中频电磁综合治疗㊁神经肌肉电刺激作为常规吞咽困难治疗的辅助治疗[5,21]L e v e l 2中医治疗28)建议联合针刺治疗(针刺方案:一般采用普通针刺,疗程为4周;主穴可选水沟㊁风池㊁金津㊁玉液及廉泉)和中药外治法(中药冰棒冷刺激或中药喷雾剂),改善吞咽功能[15]L e v e l 2手术治疗29)综合评估下,可进行唾液腺放射治疗㊁介入或手术治疗,包括咽肌切开术㊁扩张术和肉毒杆菌毒素注射技术[6]L e v e l 2健康教育健康教育形式30)病人应获得书面指导,供家属或护理人员在喂养或提供液体时使用[22]L e v e l 5出院指导31)出院前仍存在吞咽障碍的病人,家属或护理人员应接受吞咽困难管理方面的培训,并定期重新评估[18,22]L e v e l 53 讨论3.1 组织与培训证据1~证据3强调脑卒中病人吞咽障碍管理的组织与培训要求㊂在脑卒中单元实施吞咽障碍的标准化管理,可改善急性脑卒中病人的神经功能缺损和生活质量[12]㊂所有参与吞咽管理的人员均应接受相关培训,提高吞咽障碍评估与管理的专业性㊂D z i e w a s 等[5]研究发现,实施基于护士的吞咽筛查提高了筛查的依从性并将脑卒中病人的肺炎发生率降低50%㊂但国内研究显示,护理人员对脑卒中吞咽障碍管理的知识水平有待提高[25-26],行为结果中等㊂因此,应制订针对性的培训方案,建立系统化的吞咽障碍评估与管理体系,保证病人的进食安全,从而改善病人的生活质量㊂吞咽障碍评估与管理需要多学科团队的参与[6,27],对于病因不明的病人,应进行多学科协助诊断㊂在日本,由医生㊁牙医㊁护士㊁语言听力治疗师㊁物理治疗师㊁职业治疗师㊁营养师㊁药剂师㊁牙科保健员和护理人员组成的多学科团队管理促进了吞咽障碍康复㊃5271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)的实施[28]㊂国内研究显示,多学科团队合作的吞咽障碍管理模式可以改善病人的吞咽功能,降低胃管留置时间,增加胃管成功拔除率,提高病人的生活质量,改善临床结局[25-26]㊂但鉴于国内各单位人员配置状况不一,中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[27]指出,可酌情制定高效的协作模式,要求跨学科团队要有互补性,团队的成员可以随时间的推移发生变化㊂3.2筛查与评估证据4~证据11强调所有脑卒中病人在进食第一口食物或水前,应使用经过验证的工具进行吞咽功能的筛查,且吞咽筛查最好在入院后4h内进行㊂一项国际性的研究发现,与筛查时间<4h的病人相比,筛查时间较长的病人肺炎发生率更高,预后更差[29]㊂理想的筛查工具能够简单㊁快速㊁准确地识别有误吸风险的病人,且可以由不同的医护人员通过适当的培训完成㊂一些针对脑卒中病人的讨论和荟萃分析显示,各种筛查方法的整体特点为敏感性较高(>80%),但特异性不高(<60%)[30-31]㊂目前,临床上多采用单一工具进行早期筛查,由于各量表存在优势和不足,联合应用可以提升筛查的准确性和特异性[32]㊂吞咽筛查未通过或虽然通过但吞咽的风险增加,应尽早请言语治疗师进行进一步床边评估以提供关于吞咽机制以及如何进行病人管理的有价值诊断信息㊂身体评估技术(包括面谈㊁目视检查㊁听诊和触诊)是一种无须使用特殊设备即可执行的评估技术,但要求评估者具有一定的经验并接受过专业培训㊂然而,仅靠床边评估无法预测是否存在误吸,仪器评估是判断误吸的金标准,主要包括V F S S和F E E S,两者在重要性和优缺点方面相互补充㊂在以往实践中,V F S S被认为是吞咽障碍评估的金标准㊂近几年,F E E S的重要性有所增长, 2021版欧洲卒中后吞咽困难诊断和治疗指南[5]推荐F E E S优于V F S S,这是因为F E E S的电离辐射小且适用于运动严重受损㊁卧床不起或不合作的病人㊂因此,许多德国急症护理和康复诊所已将其明确为吞咽障碍诊断标准㊂对于吞咽障碍病人而言,服用口服药物,尤其是片剂存在问题㊂除了有误吸的风险以及由此引发的并发症和停药,临床上经常存在口服药物被压碎或打开胶囊服用,这可能会改变药物的剂量㊁稳定性和药代动力学,甚至增加毒性[33]㊂因此,证据强调应将吞咽片剂作为吞咽障碍评估的部分内容,并确定适合病人的最佳制剂[34]㊂尽管部分脑卒中病人的吞咽功能在发病后的最初几周内会恢复,但仍有11%~50%的病人在6个月后仍会存在吞咽障碍[35]㊂因此,应定期评估吞咽功能,直到正常,但指南对于评估的间隔时间没有明确规定㊂在进行吞咽障碍评估时,还应考虑病人的心理感受,指导放松,避免紧张,对于未通过者,应给予心理护理㊂3.3吞咽障碍管理3.3.1营养管理证据12~证据15强调营养管理㊂约50%的脑卒中病人合并营养不良[36]㊂营养不良会增加脑卒中病人的死亡率,延长住院时间,无法康复等[37]㊂因此,早期筛查潜在的风险可以及早干预㊂关于筛查时机,虽然2021版欧洲卒中后吞咽困难诊断和治疗指南[5]强调应在24h内完成,但没有相关研究支持㊂因此,证据最终纳入多项指南提出的48h内完成㊂关于肠内营养开始的时机,以往指南指出,应在发病7d内开始㊂2018年欧洲肠外肠内营养学会神经内科临床营养指南[23]与2022年巴西神经病学学会脑卒中康复实践指南[19]明确指出应该在72h内开始肠内营养㊂3.3.2饮食管理证据16~证据18强调要根据吞咽检查结果,使用质地改良的食物和/或增稠的液体㊂由于增稠的食物或液体,可能会增加营养不良和脱水的风险㊂因此,每个需要改变食物质地或增稠液体的吞咽困难病人都应进行专业的评估,并定期监测病人的摄入量和对改良饮食的耐受性㊂在我国,护理人员在观察病人营养摄入量方面发挥着重要的作用,故需要熟悉相关内容㊂指南建议使用国家统一的食物特性描述质地改良的食物和液体,由于我国尚未普及对食物的物性测量,而且对不同均质食物的测量方法也尚未健全,因此,指南推荐可使用国际吞咽障碍食物标准行动委员会(I D D S I)提出的食物框架[22]㊂3.3.3行为管理证据19~证据23强调在确定吞咽障碍的病因和表型后,应尽早使用系统㊁定期和个体化的行为疗法,包括环境要求㊁吞咽器具的改变㊁姿势技巧和吞咽练习,如S h a k e r训练与下颏抗阻力训练(C T A R)等㊂G a o等[38]的研究显示,S h a k e r训练可改善意识障碍或不能坐直的脑卒中病人的吞咽功能,C T A R训练可缓解脑卒中吞咽障碍病人的抑郁情绪㊂3.3.4口腔卫生管理多项研究已将脑卒中病人的不良口腔健康状况与吞咽困难确定为吸入性肺炎的危险因素[39-40],由于干预的风险非常低,且利大于弊㊂因此,多项指南积极建议对脑卒中病人进行专业的口腔保健教育,提高病人口腔卫生的依从性,以降低肺炎发生风险㊂改善口腔健康的干预措施主要包括机械清洁和漱口,部分还添㊃6271㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l.10N o.10加了额外的抗菌剂㊂3.4辅助治疗证据25~证据29显示吞咽障碍的辅助治疗方式较多,包括药物治疗㊁辅助物理技术治疗㊁中医治疗㊁手术治疗等㊂药物治疗可改善吞咽的安全性,并降低鼻胃管进食病人的咽反流风险㊂大多数单中心试验认为,辅助物理技术治疗可以改善吞咽功能,提高经口进食功能和咽部反应时间[41-42],而且报告的不良事件非常少,说明可以在临床安全使用㊂但关于刺激治疗的有效持续时间,长期疗效和长期安全性尚无定论㊂在基础护理与康复治疗(主要是吞咽训练)的基础上,可联合使用针灸治疗㊁中药外治法促进吞咽功能的恢复,但目前尚无大样本高质量研究㊂手术治疗由于确定适应证很困难,而且还可能出现严重的甚至危及生命的副作用㊂因此,手术治疗只能在有相关经验的外科医生㊁胃肠病学家㊁耳鼻喉科专家和神经科医师参与的专业中心进行规划和实施㊂3.5健康教育证据30㊁证据31显示健康教育应贯穿始终,除常规口头宣教外,病人应获得书面指导,供家属或护理人员在喂养或提供液体时使用;对于出院前仍存在吞咽障碍的病人,应为家属或护理人员提供吞咽障碍管理方面的培训,并定期重新评估吞咽功能㊂张奕玲等[43]的研究证实,多元化健康教育模式有助于改善脑卒中吞咽障碍病人的吞咽功能,提高生活质量和希望水平,并减轻其心理负担㊂4小结综上所述,本研究汇总了适用于脑卒中病人的早期吞咽功能筛查与评估,根据评估结果给予规范的营养管理和综合干预措施的指南推荐意见,为医疗机构开展临床实践提供依据㊂由于本研究纳入的文献大多来自国外,建议实践者结合临床情境㊁病人意愿,审慎地选择并应用证据,从而提高脑卒中病人早期吞咽障碍评估与干预水平,减少误吸等并发症,改善病人的营养状态和预后㊂参考文献:[1]王陇德,吉训明,康德智,等.‘中国卒中中心报告2020“概要[J].中国脑血管病杂志,2021,18(11):737-743.[2] B A T H P M,L E E H S,E V E R T O N L F.S w a l l o w i n g t h e r a p y f o rd y s p h a g i a i n a c u te a n d s u b a c u t e s t r o k e[J].T h eC o c h r a n eD a t a b a s eo f S y s t e m a t i cR e v i e w s,2018,10(10):C D000323.[3]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分评估篇[J].中华物理医学与康复杂志,2017,39(12):881-892.[4] E K B E R GO,H A M D YS,W O I S A R DV,e t a l.S o c i a l a n d p s y c h o l o g i c a lb u r d e no f d y s p h a g i a:i t si m p ac t o nd i a g n o s i s a n d t re a t m e n t[J].D y s p h a g i a,2002,17(2):139-146.[5] D Z I E WA SR,M I C H O U E,T R A P L-G R U N D S C HO B E R M,e t a l.E u r o p e a n S t r o k e O r g a n i s a t i o n a n d E u r o p e a n S o c i e t y f o rs w a l l o w i n g d i s o r d e r s g u i d e l i n e f o r t h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f p o s t-s t r o k e d y s p h a g i a[J].E u r o p e a nS t r o k eJ o u r n a l,2021,6(3): L X X X I X-C X V.[6] D Z I E WA S R,A L L E S C H E R H,A R O Y OI,e ta l.D i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fn e u r o g e n i cd y s p h a g i a-S1g u i d e l i n eo ft h e G e r m a n S o c i e t y o f N e u r o l o g y[J].N e u r o l o g i c a l R e s e a r c h a n d P r a c t i c e, 2021,3(1):23.[7]王轶,韩柳,袁翠,等.成人I C U患者外周动脉导管留置与维护的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2020,55(4):600-606. [8]谢利民,王文岳.‘临床指南研究与评价系统Ⅱ“简介[J].中西医结合学报,2012,10(2):160-165.[9] B R O UW E R S M C,L A V I SJN,S P I T H O F F K,e t a l.A s s e s s m e n t o fh e a l t h s y s t e m s g u i d a n c e u s i n g t h eA p p r a i s a l o f G u i d e l i n e s f o r R e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n-H e a l t hS y s t e m s(A G R E E-H S)i n s t r u m e n t[J].H e a l t hP o l i c y,2019,123(7):646-651.[10]乔舰.组内相关系数的理论基础及建模应用[J].统计与信息论坛,2016,31(11):44-48.[11]黄馨睿,端烨,叶梦华,等.帕金森病患者跌倒预防的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(19):2414-2421.[12]王春青,胡雁.J B I证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.[13]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.[14]张通,赵军,白玉龙,等.中国脑血管病临床管理指南(节选版) 卒中康复管理[J].中国卒中杂志,2019,14(8):823-831.[15]中华中医药学会脑病分会,广东省中医药学会脑病专业委员会,广东省中西医结合学会卒中专业委员会.中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)[J].中国循证医学杂志,2020,20(8):901-912.[16]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志,2017,50(6):405-412.[17] P OW E R S W J,R A B I N S T E I N A A,A C K E R S O N T,e t a l.G u i d e l i n e sf o rt h e e a r l y m a n a g e m e n t o f p a t i e n t s w i t h a c u t ei s c h e m i c s t r o k e:2019u p d a t e t o t h e2018g u i d e l i n e s f o r t h e e a r l ym a n a g e m e n t o f a c u t e i s c h e m i c s t r o k e:a g u i d e l i n e f o rh e a l t h c a r ep r o f e s s i o n a l sf r o m t h e A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2019,50(12):e344-e418.[18] A u s t r a l i aS t r o k eF o u n d a t i o n.A u s t r a l i a na n d N e w Z e a l a n dl i v i n gc l i n i c a l g u ide l i n e sf o rs t r o k e m a n ag e m e n t[E B/O L].(2022-09-12)[2023-03-31].h t t p s://i n f o r mm e.o r g.a u/g u i d e l i n e s/l i v i n g-c l i n i c a l-g u ide l i n e s-f o r-s t r o k e-m a n ag e m e n t#.[19] M I N E L L IC,B A Z A N R,P E D A T E L L A M T A,e ta l.B r a z i l i a nA c a d e m y o f N e u r o l o g y p r a c t i c e g u i d e l i n e s f o r s t r o k er e h a b i l i t a t i o n:p a r t I[J].A r q u i v o sD eN e u r o-P s i q u i a t r i a,2022,80(6):634-652.[20] D e p a r t m e n t o f V e t e r a n A f f a i r s,D e p a r t m e n t o f D e f e n s e,㊃7271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)。
脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理体会分析脑卒中患者是一个特殊的患者群体，他们长期处于严重的营养不足和吞咽障碍的状态下。
在这种情况下，为了保证患者的营养摄入和身体健康，营养支持是必不可少的，而为了实现营养支持的目标，对吞咽障碍的评估和护理也是至关重要的。
本文将结合我在临床实践中的经验介绍脑卒中患者吞咽障碍评估和营养支持护理的体会和思考。
一、吞咽障碍评估对于脑卒中患者来讲，吞咽障碍是最常见的并发症之一，患者一旦出现了吞咽困难问题，就会出现吃不下、喉咙痛、嗓子疼等症状。
因此，我们必须对脑卒中患者的吞咽能力进行全面的评估。
常用的评估工具有：1.中文吞咽能力筛查评估表（CTT）：这是一份简单易行的评估工具，可以较快地评估患者的吞咽状况，并可根据评分确定饮食种类、限制食物、给予饮食支持等。
2.美国国立康复中心吞咽功能评估（NMES）：这是一种刺激肌肉的方法，可以帮助患者恢复吞咽能力，并且具有减轻吞咽困难的作用。
对于吞咽能力评估，我们需要了解患者的情况，包括患者的神经病理状态，患者的口腔、鼻腔和喉咙的状况，患者的饮食习惯等等。
在评估过程中，我们需要通过某些方法来了解吞咽状况，进而确定饮食支持的方式。
吞咽障碍对患者的生活质量和日常生活的影响很大，因此我们必须对吞咽能力进行科学的、全面的、系统的评估。
二、营养支持护理营养支持是保障脑卒中患者身体健康的重要手段，营养支持的方式包括口服和非口服两种。
对于口服营养支持，我们需要评估患者的吞咽能力及口腔状况，然后确定饮食种类及摄入量；对于非口服营养支持，我们需要给予患者肠内或静脉营养支持，主要适用于吞咽障碍严重或不能口服的情况。
在营养支持护理中，我们还需要注意到一些具体问题：1.升高头部：在患者进食时，可以将床头升高，以帮助食物顺利通过食管。
2.调整饮食：根据患者的口腔状况和吞咽能力，调整饮食种类和松散程度，对于不能咀嚼或者消化能力较差的患者，可以选择注射液体饮食或者添加代餐粉等方法。
脑卒中患者吞咽功能障碍的营养支持与康复脑卒中，这一常见的脑血管疾病，不仅给患者的身体带来了巨大的伤害，还常常伴随着吞咽功能障碍等问题。
吞咽功能障碍会严重影响患者的营养摄入，进而影响康复进程和生活质量。
因此，对于脑卒中患者来说，吞咽功能障碍的营养支持与康复至关重要。
一、脑卒中后吞咽功能障碍的发生机制脑卒中后吞咽功能障碍的发生主要与大脑神经损伤有关。
当脑卒中发生时，大脑负责吞咽的神经中枢或神经通路受到损害，导致吞咽肌肉的协调运动出现问题。
具体表现为吞咽启动延迟、吞咽反射减弱、食物在口腔或咽部残留、误吸等。
此外，患者的口腔感觉减退、咽喉部肌肉力量下降等也会加重吞咽功能障碍。
二、吞咽功能障碍对脑卒中患者的影响吞咽功能障碍首先会导致患者营养摄入不足。
由于无法正常进食或进食量减少，患者可能会出现营养不良、体重下降、免疫力降低等问题，这对于身体的康复极为不利。
其次，吞咽功能障碍还增加了误吸的风险。
误吸可能导致肺部感染，进一步加重病情，延长住院时间，甚至危及生命。
此外，吞咽功能障碍还会影响患者的心理健康，使其产生焦虑、抑郁等情绪，降低生活质量。
三、脑卒中患者吞咽功能障碍的评估准确评估脑卒中患者的吞咽功能是进行营养支持和康复治疗的前提。
常用的评估方法包括临床吞咽评估和仪器检查。
临床吞咽评估包括观察患者的吞咽动作、询问病史、进行口腔和咽喉部的检查等。
仪器检查如吞咽造影检查、纤维喉镜吞咽功能检查等，可以更直观地了解吞咽过程中各个结构的运动情况和有无异常。
四、营养支持的重要性和方法（一）营养支持的重要性良好的营养状况是脑卒中患者康复的基础。
营养支持可以提供身体所需的能量和营养物质，有助于维持患者的生理功能、促进伤口愈合、增强免疫力，从而提高康复效果。
（二）营养支持的方法对于轻度吞咽功能障碍的患者，可以通过调整饮食质地和进食方式来保证营养摄入。
例如，选择软烂、易吞咽的食物，如糊状食物、粥类等，并采用小口慢咽、低头吞咽等技巧。
脑卒中患者吞咽功能障碍的营养支持脑卒中，这一突如其来的疾病，不仅给患者的身体带来了巨大的伤害，还常常伴随着吞咽功能障碍的问题。
吞咽功能障碍会严重影响患者的营养摄入，进而影响康复进程和生活质量。
因此，为脑卒中患者提供科学合理的营养支持至关重要。
首先，我们来了解一下脑卒中患者为什么会出现吞咽功能障碍。
脑卒中会损伤控制吞咽动作的神经，导致肌肉无力、协调性变差，使得食物和液体无法顺利通过口腔、咽部和食管进入胃部。
这种障碍可能表现为吞咽困难、呛咳、误吸等症状，给患者的进食带来极大的挑战。
对于存在吞咽功能障碍的脑卒中患者，营养评估是第一步也是关键的一步。
通过评估患者的身体状况、体重变化、饮食摄入情况、实验室检查结果等，我们可以全面了解患者的营养状况，为制定个性化的营养支持方案提供依据。
在营养支持的途径选择上，主要包括口服营养补充、管饲营养和肠外营养。
对于轻度吞咽功能障碍的患者，口服营养补充是一个不错的选择。
可以通过调整食物的质地和形态，如将食物制成糊状、布丁状，或者使用增稠剂来增加液体的黏稠度，以减少呛咳和误吸的风险。
同时，要注意进食的体位和方法，尽量保持坐位或半坐位，缓慢进食。
然而，对于中重度吞咽功能障碍的患者，管饲营养可能是必要的。
常见的管饲方式有鼻胃管和鼻肠管。
鼻胃管置入相对简单，但容易引起反流和误吸；鼻肠管则能减少这些并发症的发生，但操作相对复杂。
在选择管饲方式时，需要综合考虑患者的病情、预计管饲时间、胃肠道功能等因素。
肠外营养通常在患者胃肠道功能严重障碍或无法进行管饲时使用。
但长期使用肠外营养可能会导致胃肠道功能萎缩、感染等并发症，因此应尽量缩短使用时间，尽快过渡到肠内营养。
在营养配方的选择上，要根据患者的具体情况进行个体化调配。
一般来说，脑卒中患者需要充足的蛋白质来修复受损的组织和维持肌肉质量，优质蛋白质如乳清蛋白、大豆蛋白等是较好的选择。
同时，要保证足够的能量供应，以满足身体的基础代谢和康复需求。
卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读卒中患者常伴随吞咽障碍，这使得他们在日常生活中进食困难，并且容易导致肺部感染等并发症。
为了帮助卒中患者管理吞咽障碍和保证他们的营养摄入，许多指南被制定出来。
本文将解读一些关键的卒中患者吞咽障碍和营养管理指南。
首先，我们引用了英国国家卒中基金会（Stroke Association）发布的《卒中后吞咽障碍的营养管理指南》。
在这份指南中，它强调了评估和治疗吞咽障碍的重要性。
指南建议，在确定患者吞咽功能时，应进行全面的评估，包括临床观察、吞咽评估量表和影像学检查。
这有助于确定吞咽不全的程度和类型，并能为患者制定个性化的治疗计划。
此外，指南还提到了吞咽康复的重要性。
康复措施可以包括患者姿势调整、物理治疗、语言疗法和营养支持等，并应根据患者的特定需求进行调整。
康复过程中的评估和监测也很关键，以便根据患者的吞咽功能改变来调整康复计划。
此外，美国康复医学院（American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation）和美国康复医学學會（American Congress of Rehabilitation Medicine）合作发布了《康复胃管营养优化指南》，该指南关注了卒中患者中营养不足和营养不良的问题。
它建议在卒中后72小时内开始营养支持，以保证患者的能量和营养需求。
同时，指南还强调了给予足够蛋白质的重要性，因为这对于卒中患者的康复非常重要。
除了上述指南，还有许多其他的卒中患者吞咽障碍和营养管理指南被制定出来。
例如，世界卒中组织和世界卒中病例研究网络（World Stroke Organization and World Stroke Case Study Panel）合作发布的《卒中后营养与代谢管理建议》也值得一提。
这份指南涵盖了卒中患者中的营养需要、营养治疗和补充营养素等方面，并提供了一些建议。
例如，它强调了提供多样化和均衡的饮食，避免高盐饮食和过多的酒精摄入等。
脑卒中摄食-吞咽障碍的护理进展分析脑卒中是一种常见且严重的疾病，它对患者的生活造成了严重影响。
脑卒中后出现的吞咽障碍和摄食问题更是常见且严重，严重影响了患者的生活质量，也给医护人员的护理工作带来了较大的挑战。
对于脑卒中患者的吞咽障碍和摄食问题，护理工作显得尤为重要。
本文将对脑卒中患者吞咽障碍和摄食问题的护理进展进行分析和总结，为临床实践提供参考。
一、脑卒中患者吞咽障碍的护理进展1. 护理评估：对于脑卒中患者的吞咽障碍问题，护理评估是非常重要的。
护士需要对患者进行详细的吞咽功能评估，包括口腔情况、咽部肌肉活动、咽部反射等方面的评估。
通过评估，护士可以了解到患者的吞咽功能状态，为后续的护理工作提供依据。
2. 吞咽功能训练：针对脑卒中患者出现的吞咽障碍问题，护士需要进行吞咽功能训练。
训练内容包括口腔肌肉活动、咽部肌肉力量、吞咽协调性等方面。
通过训练，可以有效改善患者的吞咽功能，降低吞咽风险，提高吞咽效率。
3. 饮食调整：根据患者的吞咽功能状态，护士需要对患者的饮食进行调整。
对于吞咽功能受损严重的患者，可以采用流质或软食，避免食物卡喉或误吸的风险。
对于吞咽功能较好的患者，可以逐渐引导患者恢复正常饮食。
饮食调整对于降低吞咽风险、保障患者的营养摄入非常重要。
4. 危险因素评估：在护理工作中，护士需要及时发现吞咽障碍的危险因素，如食物误吸、喉咙痉挛等。
并采取相应的护理措施，降低吞咽障碍引起的并发症风险。
5. 家属教育：针对脑卒中患者吞咽障碍问题，护士需要对患者的家属进行相关的教育工作。
教育内容包括饮食调整、吞咽功能训练、危险因素识别等方面，帮助家属更好地照顾患者，降低吞咽风险。
2. 饮食辅助：针对脑卒中患者的摄食问题，护士需要进行饮食辅助工作。
包括帮助患者换位、调整进食姿势、鼓励患者进食等。
通过饮食辅助，可以帮助患者更好地进食，保障营养摄入。
3. 营养支持：对于摄食问题较为严重的脑卒中患者，护士需要进行营养支持工作。
卒中吞咽障碍患者营养风险管理证据总结
卒中吞咽障碍患者营养风险管理证据总结
卒中（cerebrovascular accident，CVA）是指脑血管发生突然性缺血或出血导致脑功能障碍的临床综合征。
卒中患者常常会出现吞咽障碍的问题，这给其正常的饮食摄入带来了困难。
吞咽障碍的存在会对卒中患者的营养摄入和生理功能恢复产生影响，因此，管理卒中吞咽障碍患者的营养风险是至关重要的。
卒中患者的吞咽障碍常常由于下咽神经功能受损而引起，这会导致吞咽肌肉协调不良、咀嚼和咽喉功能受限。
吞咽障碍严重的患者无法正常进食，容易引发饮食误吸和脱水，进而引发营养不良和各种并发症。
因此，为了降低卒中吞咽障碍患者的营养风险，有必要进行相应的管理。
管理卒中吞咽障碍患者的营养风险需要采取综合措施，包括定期评估患者的吞咽功能、合理调整饮食、提供辅助喂食和锻炼吞咽肌肉等。
首先，定期评估患者的吞咽功能是必要的。
通过临床评估、吞咽能力测试和影像学检查等手段来评估患者的吞咽功能，从而确定其吞咽能力的严重程度和影响因素。
其次，合理调整饮食有助于减少吞咽障碍患者的营养风险。
根据患者的吞咽能力，可以选择适合的饮食质地和餐具类型，如流质食物、半流质食物或纤维质软食，使用可调节口腔温度和稠度的餐具，以减少饮食误吸的风险。
此外，为吞咽障碍患者提供辅助喂食也是必要的，可以采用口腔补充营养剂、鼻饲管或胃管等方式来满足患者的营养需求。
最后，锻炼吞咽肌肉有助于恢复吞咽功能。
通过口腔和咽喉肌肉的训练，可以增强吞咽肌肉的协调性和力量，提高患者的吞咽能力。
除了上述的管理措施之外，适当的心理支持和康复训练也是必不可少的。
卒中吞咽障碍患者往往面临吞咽困难和营养摄入不足的问题，这会给其心理造成一定的压力。
因此，提供情绪支持和心理疏导是至关重要的，可以通过与患者的交流、家庭支持、心理咨询等方式来缓解其心理负担。
此外，康复训练对于卒中吞咽障碍患者的康复也起到重要的作用，通过言语治疗、呼吸训练和吞咽肌肉锻炼等方式，可以帮助患者渐渐恢复吞咽功能。
综上所述，卒中吞咽障碍患者的营养风险管理是一项重要的任务。
通过定期评估吞咽功能、合理调整饮食、提供辅助喂食和锻炼吞咽肌肉等综合措施，可以减少患者的营养风险，促进其康复。
此外，心理支持和康复训练也是必不可少的，可以帮助患者克服心理压力，提高康复效果。
为了更好地管理卒中吞咽障碍患者的营养风险，我们需要进一步开展相关研究，提高管理策略的针对性和有效性
综上所述，管理卒中吞咽障碍患者的营养风险是一项重要的任务。
通过定期评估、合理调整饮食、提供辅助喂食和锻炼吞咽肌肉等综合措施，可以减少患者的营养风险，促进其康复。
此外，心理支持和康复训练也是必不可少的，可以帮助患者克服心理压力，提高康复效果。
为了更好地管理卒中吞咽障碍患者的营养风险，需要进一步开展相关研究，提高管理策略的针对性和有效性。
