吞咽障碍患者饮食及体位指导.doc

吞咽障碍进食护理团体标准
一、引言
吞咽障碍是一种常见的临床症状，常见于中风、帕金森病、阿尔茨海默症等神经系统疾病患者。

由于吞咽困难可能导致误吸和营养不良等问题，因此，对于吞咽障碍患者的进食护理显得尤为重要。

为此，我们制定了一套吞咽障碍进食护理团体标准，以期提高吞咽障碍患者的护理质量。

二、目标人群
本团体标准适用于所有存在吞咽障碍的患者，包括但不限于中风、帕金森病、阿尔茨海默症等神经系统疾病的患者。

三、护理原则
1. 个体化：根据患者的具体病情和需求，提供个性化的护理服务。

2. 安全性：确保患者在进食过程中不会发生误吸或窒息等情况。

3. 营养充足：保证患者摄入足够的营养，维持身体机能。

四、护理流程
1. 评估：通过专业的吞咽功能评估，了解患者的吞咽情况，确定适宜的饮食类型和进餐方式。

2. 餐前准备：确保患者处于舒适的体位，保持口腔清洁。

3. 进食过程：采用适当的喂食方式，如勺子喂食、管饲等，避免患者吞咽过快或过多。

4. 餐后处理：清理口腔和餐具，观察患者是否有不适反应。

五、培训与监督
对参与吞咽障碍进食护理的医护人员进行专业培训，确保他们熟悉并掌握本团体标准。

同时，定期进行护理质量监督和评价，持续改进护理服务质量。

六、结语
本团体标准旨在为吞咽障碍患者的进食护理提供科学的指导，帮助他们安全、有效地摄取营养，改善生活质量。

我们期待所有相关医疗机构和医护人员能够积极响应并执行本标准，共同提升我国吞咽障碍患者的护理水平。

吞咽障碍病人 安全进食
神经内科 程进
7/16/2020
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1
教学目标
掌握吞咽障碍的定义 学会进行吞咽功能评价 掌握安全进食的技巧
7/16/2020
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2
主要内容
1
概述
2
正常吞咽过程
3 吞咽障碍临床评价标准
4
安全进食技巧
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3
吞咽是最复杂的躯体反射之一， 每天平均进行的有效吞咽约600余次。
如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。
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如何 安全进食呢？
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安全进食的途径
经口进食 经胃管进食
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安全 进食
进食体位和进食时时间 食物入口的位置 食物的形态及性状 一口量及进食速速度 饮食器具的选择 进餐环境
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错误
正确 7/16/2020
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15
进食时提醒(sensory cues)
进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。 主要有以下五种方法： 1．语言示意 例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。 2．手势示意 例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期 保持嘴唇闭紧。 3．身体姿势示意(physical cues) 例如使用下巴和头的支撑 器以提醒患者保持正确的身体姿势。 4．文字示意 利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预 防并发症。 5．食物的味道和温度示意 冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的 液体可提醒患者慢慢吸吮液体。
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吞咽障碍的临床表现
频发的清嗓动作，说话声音沙哑 进食费力、进食量减少、进食时间延长 吞咽时流涎，低头明显，有疼痛症状，饮 水呛咳 吞咽时发生哽咽，有食物黏着于咽喉内的 感觉 吞咽后口腔食物残留、咳嗽 有口、鼻反流，进食后呕吐 反复发热、肺部感染 隐形误吸
摄食—吞咽功能的发生机制
摄食吞咽动作的完成需要以下六个步骤 （1）食物的认识 （2）食物向口腔内的输送 （3）咀嚼与食团的形成 （4）将食团移送至舌根部在输送到咽喉部 口腔相 （5）通过咽喉部向食管部输送:吞咽反射咽 喉相 （6）通过食管：食管相
神经支配
咽喉期（吞咽反射）
吞咽反射 舌咽、迷走神经
食道括约肌（环状咽喉肌）的扩张
食管期
食道的蠕动运动
迷走神经
迷走神经
临床评定的目的
明确吞咽困难是否存在。
找出引起吞咽困难的原因。
分析吞咽的障碍程度，判断代偿能力 。
制定具有针对性的康复治疗方案和措
摄食—吞咽障碍的评定
意识水平：对患者的意识状态进行评定，确认患者 的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发 生变化 高级脑功能：检查语言功能、认知、行为、注意力 、记忆力、情感或智力水平有无问题。
摄食—吞咽功能 *口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁 、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、 呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发 声、口腔内知觉、味觉等
摄食—吞咽障碍的评定
* 洼田饮水测试 ：病人取舒适体位，按习惯 喝下30ml温水，观察饮水经过并记录时间， 根据饮水结果进行分级。 * 反复唾液吞咽测试（RSST）：病人取坐位 ，将手指放在病人的喉结及舌骨处，观察在 30秒内病人吞咽的次数和活动度。 * 吞咽造影（VFSE）：调制不同黏度的造影 剂，让病人吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞 咽过程，评价吞咽障碍的程度和部位；

背景
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1、洼田饮水试验 评估患者是否存在吞咽困难 方法：让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级 Ⅰ级： 一次饮下30ml温水，无呛咳 Ⅱ级： 分两次饮下，无呛咳 Ⅲ级： 能一次饮下，但有呛咳 Ⅳ级： 分两次以上饮下，有呛咳 Ⅴ级： 屡次呛咳，难以全部咽下 注：神志清楚者给予洼田饮水试验，3级以上建议管饲喂养 洼田饮水试验：1982年日本学者洼田提出的饮水试验是经典的床边检查法
吞咽功能训练
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⑶、吞咽训练(Swallow training) 将冰冻后的棉棒刺激软腭、舌根以及咽后壁，反复多次后，嘱患者做吞咽动作，刺激咽反射。 ⑷、呼吸咳嗽训练(Respiratory coughing training) 嘱患者进行深吸气一憋气一咳出的动作，咳嗽时要用力。以建立排出气管内异物的各种防御反射。以上所有的训练，各项每日3～4次，每次10-20 min。 早期对吞咽障碍患者进行吞咽功能和摄食训练，对促进其吞咽功能恢复至关重要。由于医院缺乏康复治疗师，必须由护理人员在护理患者过程中尽早对患者进行吞咽功能的训练。
直接吞咽训练
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间接训练不使用食物，安全性好，适用于从轻到重的各类吞咽困难的患者。 主要目的是防止吞咽功能因废用而 下降，同时改善吞咽相关肌群的力量和协调性，为经口进食做准备。
二、间接吞咽训练
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吞咽基础训练: ⑴、颊肌训练 (Cheek muscle training) 示意患者做吸吮动作，可吸吮筷子、手指，继而做鼓腮、吐气、微笑等动作，以收缩颊部肌肉和口轮匝肌。 ⑵、舌肌训练 (Tongue muscle training) 护士站于患者右侧，让其主动做伸缩舌、舌左右摆动、舌背抬高运动，幷用勺子或压舌板给予阻力。舌运动不灵活的患者，由护士协助或患者自己被动做舌不同方向的运动。

近年来，随着脑中风患者的增多，吞咽障碍这一并发症的发生率越来越高，这一并发症所带来的后果也越来越被广大患者及家属熟知，那么今天就告诉大家一些吞咽障碍患者的喂食方法、饮食质地以及进食过程中的体位。

吞咽障碍患者常因进食困难，摄入的营养不足，常导致营养不良，因此选择什么样质地的食物、多少量、进食餐具及方法都显得至关重要。

饮食指导图1 吞咽障碍患者的饮食图2 吞咽食物金字塔1饮食分类对于吞咽困难患者的饮食管理，首先我们要确定该患者是否要插鼻饲管维持营养，然后考虑经口进食是否要作体位和食物性状改变等代偿方法，如果吞咽器官生理功能异常还要考虑是否需间接训练及吞咽手法的介入，最后可直接进行进食训练。

首先谈谈食物如何选择与调配。

首先保证先易后难，先为患者选择容易吞咽的食物，这类食物具有密度均一，有一定硬度，有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留的特性。

对吞咽障碍患者，尤其是口腔期吞咽障碍者使用食物增稠剂可以让食物减慢流速，安全通过咽喉，降低误吸。

图1是中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013版）中推荐的食物特点[1]。

日本学者根据患者的吞咽情况将其分级，形象地用一个金字塔的形式，列出不同级别可选择的食物，见图2 。

最后来说一下在饮食中常用到的增稠剂它被用于治疗性进食的食物调配，可使食物质地均匀爽滑，可用于开水、汤、牛奶、果汁、中药等不同饮品快速增稠，减少呛咳，以达到安全进食，降低误吸风险的目的。

此外，增稠剂还用于吞咽障碍临床评估，评估患者的吞咽功能，测出适合患者的粘稠度。

用于吞咽造影和咽腔测压。

饮食制作搅拌机搅拌食物制作浓稠食物方法：把所需食物混合，用搅拌机搅碎，调制成各种粘稠度的流质食物餐具选择根据患者的功能情况尽量选择适宜、利于顺利进食的餐具进食，可按下面要求选择餐具：给患者喂食，应选用羹面小、浅，柄长的匙羹，方便喂食。

抓握能力弱的患者可选用手柄粗的餐具，便于抓握稳妥。

体位指导图3 正确进食体位示意图1、正确体位：①能坐起来的患者，尽量在坐位下进食。

中国卒中吞咽障碍与营养管理手册（全文）卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。

卒中的发生给患者、家庭、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。

吞咽障碍是卒中后最为常见的临床并发症之一，其不仅可以导致患者误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养障碍的发生，而且大大增加患者死亡和不良预后的风险。

尽管临床医师逐渐意识到吞咽障碍评价和管理的重要性，但是由于缺乏统一、标准的操作规范，我国许多医院对卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足。

在这样的背景下，中国卒中学会组织相关资源，制订了该临床指导共识，以提高卒中后吞咽障碍的管理水平，从而为改善患者的预后贡献力量。

1、吞咽功能生理与病理生理1.1 吞咽活动的神经控制吞咽反射的神经控制通常包括3个部分：（1）传入神经：包括第Ⅴ、IX和X对颅神经的感觉传入纤维，提供吞咽的感觉传入。

（2）吞咽中枢：脑干吞咽中枢或称为“中枢模式发生器”，位于双侧延髓背侧，能反射性地协调吞咽；大脑皮层，包括额叶皮质在内的更高级中枢启动和调节自主吞咽活动。

（3）传出神经：包括第Ⅴ、IX、X和XII对颅神经的运动传出纤维，支配吞咽肌群，进行吞咽活动。

1.2 吞咽生理吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，每天平均进行有效的吞咽600余次。

正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。

这一复杂动作的完成可以人为地按照吞咽的时期与解剖部位分为“感知阶段”、“口阶段”、“咽阶段”和“食管阶段”等数个阶段，实际上这些阶段是一个整体，在中枢神经系统的控制与调节下，吞咽器官的活动相互之间密切、精确配合，共同完成一个有效的吞咽。

1.2.1 口阶段口阶段分为口准备阶段和口自主阶段。

口准备阶段是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。

这个阶段主要是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。

口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。

1.2.2 咽阶段咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的这一阶段。

分值 考核方法
时间 评分依据
床号
5
查看记录
评估患者意识状态
5
查看记录 患者进食途的选择正确
5
查看记录
正确的进食体位及良好 的进食环境
5
现场查看 食物选择合适
5
现场查看 营养搭配合理
5
现场查看 家属是否操作
11 现场查看 鼻饲操作正确
8
现场查看 鼻饲操作体位正确
8
现场查看 鼻饲后护理符合要求
6
现场查看 进食方法正确
吞咽障碍患者防止误吸质量考核标准 （总分：100分）
项目
标准及要求
1、评估患者意识状态 2、评估患者吞咽功能，确定适合患者进食的途径 评估 3、评估适合患者进食的体位、配合能力及进食环境
食物的 1、选择适合患者病情的食物，软食或流食 选择 2、营养搭配合理，满足病情需要
1、鼻饲患者不可由家属操作
正确的 进食方 法
2、鼻饲的量、间隔时间、方法正确 3、鼻饲患者注食时床头抬高30度，进食后保持30分钟 4、鼻饲患者进食后30分钟内不可进行吸痰、翻身、叩背操作
5、由口进食的患者进食方法正确
1、告知患者及家属吞咽合适的食物 导
3、家属掌握患者出现误吸时的症状
5
询问家属 家属是否了解相关知识
5
询问家属
患者家属能够正确选择 合适的食物
6
询问家属 家属掌握
4、教会家属对口进食患者正确的喂食方法
1、患者无误吸发生 效果评
价
2、患者及家属满意
5
询问家属 家属掌握
11 查看病人 是否发生误吸
5
询问家属 家属是否满意
总分
考核人 合格：90分

吞咽功能训练1.基础训练是针对摄食-吞咽活动相关器官进行功能训练，也称间接训练。

（1）头颈控制训练：头颈的稳定性直接影响口腔颜面部的运动功能，因此在床旁就应进行头颈控制训练。

训练方法：身体朝前坐正，头部从正中开始，分别向前后、左右各方向做旋转运动和提肩、沉肩运动，每个动作持续5秒再回至正中位。

（2）口唇运动：利用单音单字进行训练，要求患者尽最大能力张口发“a- u -i”音。

也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作促进唇的运动。

若患者口唇肌群无力时，用指尖或冰块叩击唇周、短暂的肌肉牵拉和按摩等可促进口唇肌肉的运动。

唇闭合力度训练，让患者在闭合的两唇之间放置一压舌板，用两手指在压舌板的两端向下压，口唇应尽量保持闭合状态；也可用系线的纽扣置于口内，向外牵拉纽扣，患者闭唇尽量不让其拔出。

在训练过程中应使患者的口唇始终保持在正中位置。

（3）颊肌运动：要求患者轻张口后闭上, 然后做鼓腮动作, 随后轻呼气；也可让患者作吸吮手指的动作, 借以收缩颊部及口轮匝肌增强肌力。

每日2次, 每次重复5遍。

（4）下颌运动及咀嚼训练：大多数患者下颌运动幅度不充分，治疗者应辅助患者完成下颌的张闭运动，同时做适度的侧方运动。

当咬肌张力低下时，可对其进行振动和轻拍刺激；而张力过高时可进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松，并利用咀嚼动作促进下颌的放松。

（5）舌体运动训练：舌体无任何运动时，治疗者用压舌板或勺子的凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹患者舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。

若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法均可增加患者舌体灵活性。

（6）软腭训练：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后，屏气10秒钟，接着从口中将气体呼出。

（7）喉部运动：喉上提训练方法是患者头前伸，使颌下肌伸展2～3秒，后在颌下施加压力，嘱患者低头，抬高舌背，即舌向上抵住硬腭或进行辅音的发音训练。

国际吞咽障碍饮食标准国际吞咽障碍饮食标准是指为吞咽障碍患者制定的一套食物和饮食指导原则，旨在提供安全、有效且营养均衡的饮食建议，以促进患者的康复和生活质量的提高。

下面是关于国际吞咽障碍饮食标准的详细内容：1. 食物的质地和一致性：根据患者的吞咽功能和食物耐受能力，食物应具有适当的质地和一致性。

通常将食物分为以下几个等级：- 纯液体：如水、果汁等。

- 流质：如奶、汤、果泥等。

- 软食：如煮熟的蔬菜、煮烂的肉类等。

- 糊状食物：如糊状米饭、糊状面食等。

- 固体食物：如软熟的水果、软熟的蔬菜等。

2. 食物的温度：食物的温度应适中，既不能过热也不能过冷。

过热的食物可能会导致烫伤，而过冷的食物可能会引起不适或刺激吞咽反射。

3. 食物的大小和形状：食物的大小和形状应适合患者的口腔和咽喉解剖结构，以便于患者咀嚼和吞咽。

通常建议将食物切成小块或压碎成泥状，避免使用大块食物或过硬的食物。

4. 食物的营养价值：食物应提供充足的营养，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。

根据患者的具体情况，可能需要调整食物的成分和比例，以满足其营养需求。

5. 饮食的频率和时间：根据患者的吞咽功能和消化能力，可能需要将饮食分成多次进食，避免一次进食过量。

此外，进食时间应合理安排，避免患者疲劳或困倦时进食。

6. 饮食的辅助措施：针对吞咽障碍患者，可能需要采取一些辅助措施，如调整座位姿势、使用特殊餐具或辅助器具、进行口腔和咽喉肌肉锻炼等，以帮助患者更好地进食。

需要注意的是，国际吞咽障碍饮食标准是根据患者的具体情况和专业医生的建议制定的，因此在制定饮食计划时应咨询专业医生或营养师的意见，并根据患者的病情和进展进行调整。

此外，患者及其家属也应接受相关的培训和教育，以便正确理解和实施吞咽障碍饮食标准。

鼓励患者自主进食
在保障安全的前提下，家属应鼓励患者自主进食，以提高其吞咽功 能。
长期管理策略制定
个性化饮食计划
根据患者的吞咽功能和营养需求，制定个性化的饮食计划 。
定期评估调整
定期评估患者的吞咽功能，并根据评估结果及时调整训练 计划和饮食方案。
建立良好的生活习 惯
引导患者建立良好的生活习惯，如定时定量进食、避免暴 饮暴食等。
注重患者心理支持
关注患者心理变化
在训练过程中，密切关注患者的心理 变化，及时发现和解决患者的心理问 题。
提供心理支持和鼓励
给予患者积极的心理支持和鼓励，帮 助患者建立自信心和战胜疾病的信心 。
定期评估调整方案
定期评估吞咽功能
通过定期的吞咽功能评估，了解患者的吞咽功能改善情况，为训练方案的调整提供依据。
协助日常训练
家属在医护人员的指导下，协助患者进行日常吞 咽功能训练。
监督患者饮食
家属需密切关注患者的饮食情况，确保其摄入足 够营养且安全。
家属协助患者进行日常训练技巧
学习正确的喂食姿势
家属应掌握正确的喂食姿势，以便更好地协助患者进食。
辅助使用吞咽辅助工具
根据医生建议，家属可辅助患者使用吞咽辅助工具，如增稠剂、食 物改良剂等。
轻度受损者。
软食
如软米饭、馒头等，经 过细嚼慢咽后容易下咽
。
糊状或冻状食物
如果酱、果冻等，可减 轻吞咽时的负担。
食物质地和形状要求
质地均匀细腻
避免食物中的颗粒或硬块导致吞 咽困难。
形状适宜
将食物切成小块或条状，方便患者 咀嚼和吞咽。
黏度适宜
根据患者的吞咽能力，调整食物的 黏度，以减少误吸风险。
烹饪技巧及注意事项

吞咽障碍的训练方法吞咽障碍的定义：是指被吞咽的食物经口腔进入到胃的过程中出现了障碍。

由于下颌，双唇，舌，软腭，咽喉，食道阔约肌或食道功能受损，由此产生进食困难。

吞咽障碍的危害: 可以导致营养缺乏，饥饿；吸入性肺炎，气道阻塞.严重的导致窒息。

吞咽障碍的治疗: （1）间接训练：不用食物针对功能障碍进行的基础训练。

（2）直接训练：使用食物的同时并用体位.食物形态等补偿手段的摄食训练。

（一）基础训练（间接）目的及特点：预防费用性功能低下；改善相关器官的运动及协调；为经口腔进食做功能性准备；不使用食物，安全性好；适用于轻重度患者。

1.颈部放松——头颈部过度紧张，会妨碍舌及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽能力及咳出误咽物能力。

操作方法：点头.仰头.左右转头.耸肩动作。

注意事项：动作需缓慢。

2.口腔周围肌肉的训练（1）口唇闭锁训练：缩拢口唇，发wu音，维持5秒；口角向两侧，发yi音；闭紧口唇，发eng音，维持5秒，重复5次，发u，i，增加唇运动；发p,b快速进行唇的张开与闭合；唇无力·用示指或冰棒快速叩击上下唇；双唇含压舌板，做唇抗阻训练。

吹肥皂泡，吹口哨，吹气球训练；在口唇涂不同食物，如奶酪，鼓励患者闭唇，抿食物；患者口含纽扣，试图拉出，双唇抗阻紧闭；面对镜子练习微笑，噘嘴，呲牙动作，练习唇在各个方向的运动；治疗师用手拨开患者紧闭嘴唇。

（2）下颌运动训练牵张治疗：在上下牙之间放软硬适中物品；咬肌高度紧张时，按摩紧张的肌肉；下颌左右移动，维持5秒，重复10次；夸张咀嚼动作，重复10次；张口发啊，快速闭合，重复10次；下颌抗阻训练，在张开和闭合时加阻力。

K点刺激：目的-促进张口，促进吞咽反射建立。

适应症—假性球麻痹不能张口。

（3）舌体运动训练：舌肌瘫痪，被动牵拉，诱发舌运动，如利用棒棒糖诱发舌前方，左右，上下运动；主动前后，左右，上下运动；舌前伸口外，维持五秒，重复5-10次。

舌尽量贴近硬腭向后回缩，维持5秒，重复5-10次。

（二）调制方法
• 1、搅拌机调制食物 • 2、食物加稠剂调制
1、搅拌机调制食物
2、食物加稠剂调制
2、食物加稠剂调制
• 食物加稠剂的特点：这是一种不含脂肪、糖、蛋 白质，仅有单纯糖的结晶装粉末
• （1）室温下，迅速且完全溶解，冲调方便 • （2）稳定性佳，隔夜放置，也不会改变浓稠度 • （3）无色无味，与食物调制时，不会改变原口味 • （4）用途广泛，可用于冷热、咸甜饮品，并可将
• 用食物加稠剂很容易调制出不同黏度的食 物。
• 根据物的性状和黏度值，除水外，一般 将食物分为五类，
• 稀流质 • 浓流质 • 糊状 • 半固体 • 固体
不同吞咽障碍期食物质地选择
吞咽障碍分期
吞咽障碍异常情况
食物性状选择
口腔准备期、口腔期 咽期
食管期
口腔舌功能异常
开始时吃浓流质，功能 改善较好时可进食稀流 质
3、如主诉吞咽障碍进行性加重，喜食汤粥类 食物，伴有体重锐减，警惕消化道肿瘤， 建议其他检查
4、如果对液体和固体食物都存在吞咽困难， 症状间隙发作并伴胸痛，提示存在食管动 力障碍，可行吞咽造影检查。
三、饮食分级
吞咽障碍患者出现障碍的不同时期所选择的 食物有所不同，主要从患者容易吞咽，而 又不引起误吸的因素考虑，必要时须在吞 咽造影下进行选择。
误咽的危险。过少：难以诱发吞咽反射，容易发 生误咽。要先从少量（约1-4ml）开始，逐步增加 • （2）进食速度：前一口吞咽完成后再进食下一口， 避免2次食物重叠入口。
摄食直接训练
• 3、代偿性吞咽 • 定义：是在不改变患者吞咽生理情况下，改变食
物通过的路径达到改善患者吞咽障碍的方法。 • 目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关

口腔期——将食团送至咽部的过程
咽期——食团进入咽部
食管期——食团通过环咽肌进入胃
口腔准备期与口腔期可随意控制
咽期与食管期不能随意控制
2019
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4
吞咽动态图
2019
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常见的吞咽障碍分类
常见的吞咽功能单位障碍：口腔及舌运送 差，舌后缩不足；软腭上抬不足；吞咽启 动延迟；咳嗽反射缺乏；环咽肌开放不完
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清除残留物的吞咽方式
②侧方吞咽。
• 咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的 地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方 吞咽，可除去隐窝内的残留食物。
2019
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清除残留物的吞咽方式
③点头样吞咽
会厌谷是另一处容易残留食物的部位， 当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物 可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点 头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食 物。
2019
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7
食物的形态及性状
• 根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被 患者接受的食物
先易后难 容易吞咽的食物特征
–密度均一 –有适当粘性，不易松散 –通过咽及食道时容易变形 –不在黏膜上残留 –果冻、布丁、蛋羹、豆腐
稠的食物较为安全
2019
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餐具的选用
2019
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食物放入位置
把食物放在健侧舌中后部或健侧颊部， 这样有利于食物的吞咽
吞咽障碍患者的进食技巧
2019
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1
主要内容
概述及分类
喂食技巧与应对方法
注意事项
2019
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2
概述
• 吞咽是最复杂的躯体反射之一， • 每天平均进行的有效吞咽约600余次。

吞咽障碍的进食指导吞咽障碍患者的进食指导内二科：XXX一、定义吞咽障碍是指由于下颌、唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌或食道等部位功能受损所致的进食障碍，导致食物不能经口运送到胃。

二、常见病因1.口咽部疾病：如咽炎、咽后壁脓肿，咽肿瘤等。

2.食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。

3.神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌萎缩性侧索硬化、萎缩性肌强直症等）4.精神性疾病：如癔病等。

据统计，脑卒中患者的发病率高达30%-45%，颅脑损伤约为27%,脑瘫为40%帕金森病为50%-70%，重症肌无力为15%-63%。

吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可以引起呛咳、发生肺内感染，甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。

吞咽障碍大部分患者无法接受长期留置胃管，他们也有经口进食的强烈欲望，康复训练有赖于康复师的指导，临床上我们护理人员应该对他们正确摄取食物做出指导。

三、食物的筹办食物的形态及挑选稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋等糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋半固体：烂饭、软面包、米饭、潮州粥等固体：饼干坚果等避免谨慎选用的食物干或易松散的食物，如饼干、蛋糕、炒饭多加咀嚼的食物，如大块的肉、花生粘性高的食物，如年糕、糯米混合质地的食物，如汤泡饭、稀肉、碎粥有骨有刺的食物热稀流质食物喂食顺序-1.糊状食物，浓流质、稀流质 2.糊状食物，半固体、固体喂食量-2.5毫升，5毫升，10毫升15毫升喂食工具-匙杯吸管四、进食指点1.体位：适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。

一般进食的体位患者在半卧位时发生误咽少，程度轻，故开始练进食时，以半卧位头稍前倾进食为好。

对卧床患者，一般取仰卧位，头部前屈偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。

帮助吞咽障碍老年人进行吞咽功能训练一、吞咽障碍的定义吞咽障碍是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现，是由于下颌双唇、舌、软腭、咽喉、食管上括约肌或食管功能受损所致的进食障碍。

表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎，进而导致老年人发生坠积性肺炎甚至窒息死亡。

二、吞咽功能评定方法洼田饮水试验是一种常用的吞咽功能检查法，由日本学者洼田俊夫提出，分级明确清楚，操作简单，但是该评定主要根据老年人的主观感觉，并要求老年人意识清楚并能够按照指令完成试验。

评定方法是：协助老年人采取端坐体位，协助喝下30亳升温开水，观察所需时间和呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下。

2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下。

3级（中）能1次咽下，但有呛咳。

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳。

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。

评定标准为正常，1级，5秒之内可疑，1级，5秒以上或2级异常，3〜5级。

三、吞咽功能训练的方法吞咽功能训练分为基础训练及摄食训练。

基础训练是针对那些与摄食、吞咽活动有关的器官进行的功能训练，摄食训练则是实际进食的训练。

1.基础训练用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食、吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。

（1）咽部冰刺激与空吞咽咽部冷刺激是使用冰冻的棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱老年人做空吞咽动作。

寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使吞咽易于诱发而且吞咽有力。

（2）屏气一一发声运动老年人坐在椅子上，深吸气后屏气，双手支撑椅面用力推压，此时胸廓固定、声门紧闭。

然后，突然松手、声门大开、呼气发声。

此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。

2.摄食训练经过基础训练以后，开始摄食训练。

首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。

摄食训练前后应认真清洁口腔。

（1）体位由于口腔及咽同时存在功能障碍的老年人较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。

第一节概述一、定义：吞咽障碍(dysphagia)是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。

二、分类：（一）按有无解剖结构异常依据解剖功能结构的变化情况，吞咽障碍可分为功能性吞咽障碍和器质性吞咽障碍两类。

1、功能性吞咽障碍由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍。

2、器质性吞咽障碍是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍（二）按发生部位1、口咽吞咽障碍患者引发吞咽动作时较费力，通常认为颈部是存在问题的部位。

2、食管吞咽障碍可能的发生部位多在近端和远端食管，分别称为“高位”和“低位”吞咽障碍。

第二节吞咽相关的正常解剖一、口腔口腔是吞咽器官的起始部分，口腔前部为口唇，唇部以口裂为界与外界相通，后经咽颊与咽部相通，侧面为脸颊，上壁为上齿列、硬腭、软腭，下壁为下齿列、舌头、口腔底2 咽部咽部上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的组成部分，分为上中下三部分，上咽：鼻后孔上端至腭垂根部间的区域。

中咽：上接上咽，下在舌骨高度接下咽，前在咽颊处通口腔。

下咽：从会厌前段向下渐细，在环状软骨后部通食管。

会厌与舌根间的缝隙称会厌谷。

从正面看，位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟为梨状隐窝。

3食管食管是与咽部相连的管腔，上端与环状软骨后部持平，由食管入口开始，下端位于食管裂口下部，为贲门，与胃部相连。

可分为颈部食管、胸部食管、腹部管道三个部分，并有各自狭窄的部分。

二、正常人的吞咽过程正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。

（1）口腔前期在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送到口中。

（2）口腔准备期指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。

食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。

吞咽功能训练1.基础训练是针对摄食-吞咽活动相关器官进行功能训练，也称间接训练。

（1）头颈控制训练：头颈的稳定性直接影响口腔颜面部的运动功能，因此在床旁就应进行头颈控制训练。

训练方法：身体朝前坐正，头部从正中开始，分别向前后、左右各方向做旋转运动和提肩、沉肩运动，每个动作持续5秒再回至正中位。

（2）口唇运动：利用单音单字进行训练，要求患者尽最大能力张口发“a- u -i”音。

也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作促进唇的运动。

若患者口唇肌群无力时，用指尖或冰块叩击唇周、短暂的肌肉牵拉和按摩等可促进口唇肌肉的运动。

唇闭合力度训练，让患者在闭合的两唇之间放置一压舌板，用两手指在压舌板的两端向下压，口唇应尽量保持闭合状态；也可用系线的纽扣置于口内，向外牵拉纽扣，患者闭唇尽量不让其拔出。

在训练过程中应使患者的口唇始终保持在正中位置。

（3）颊肌运动：要求患者轻张口后闭上, 然后做鼓腮动作, 随后轻呼气；也可让患者作吸吮手指的动作, 借以收缩颊部及口轮匝肌增强肌力。

每日2次, 每次重复5遍。

（4）下颌运动及咀嚼训练：大多数患者下颌运动幅度不充分，治疗者应辅助患者完成下颌的张闭运动，同时做适度的侧方运动。

当咬肌张力低下时，可对其进行振动和轻拍刺激；而张力过高时可进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松，并利用咀嚼动作促进下颌的放松。

（5）舌体运动训练：舌体无任何运动时，治疗者用压舌板或勺子的凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹患者舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。

若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法均可增加患者舌体灵活性。

（6）软腭训练：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后，屏气10秒钟，接着从口中将气体呼出。

（7）喉部运动：喉上提训练方法是患者头前伸，使颌下肌伸展2～3秒，后在颌下施加压力，嘱患者低头，抬高舌背，即舌向上抵住硬腭或进行辅音的发音训练。