1例静脉留置针穿刺点感染致右下肢蜂窝织炎的案例分析及护理体会关键词：静脉留置针；感染；蜂窝织炎；护理蜂窝织炎是指由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及腐生性细菌感染所致的皮肤及皮下组织弥漫性、广泛性及化脓性炎症，是儿童常见的急性软组织感染疾病。
由于蜂窝织炎病变不容易局限且扩散十分迅速，若患儿抵抗力低下、细菌毒力大、治疗不及时最终可导致患儿出现感染性休克而死亡。
静脉留置针是临床常用给药方式，不仅解决了小儿静脉细、分布少及患儿好动造成输液失败的问题，而且能够保持静脉输液通畅，便于抢救，减轻了护士工作量，提高了护理工作效率［1］，但静脉留置针在给婴幼儿静脉输液带来便利的同时，也增加了感染机会［2］。
静脉穿刺属侵袭性操作，侵袭性操作是造成皮肤与软组织感染的主要原因［3］，尤其在留置针留置中常会引发静脉炎、外渗，局部可发生化脓性感染［4］。
静脉留置针穿刺和留置过程中，因穿刺部位选择不当以及相关并发症等，会严重影响患者的后续治疗和护理［5］。
本科室曾发生1例由静脉留置针穿刺点感染引发的右下肢蜂窝织炎，现报告如下。
1.病例介绍患儿，男，黄宝宝，3月18天，诊断“类百日咳综合征”于2019年3月9日收入院，患儿全身可见散在皮疹，当日16:52行静脉留置针穿刺于右脚踝，输液通畅。
患儿过敏原检查结果显示高敏体质。
CRP＜0.5mg/L,白细胞计数：22.55*109/L。
3月11日患儿右脚踝留置针贴膜处发红伴皮疹，立即拔除留置针，发现贴膜下皮肤湿润予以碘伏消毒处理，后重新行留置针穿刺于左脚踝。
3月12日患儿右脚踝处原贴膜部位皮肤红肿伴皮疹，穿刺处可见少量黄色脓性分泌物流出，轻轻挤压排脓并予以1%活力碘消毒，庆大霉素16万单位加0.9%生理盐水20ml湿敷10min每日两次,待干后避开针眼处涂喜辽妥。
3月13日患儿开始出现发热，体温39℃，CRP：22.8mg/L,白细胞计数：33.61*109/L，加用加立信抗感染治疗，患儿右脚踝针眼处发红，右小腿稍肿胀；左脚踝拔除留置针针眼处也稍红，予以碘伏消毒，维持原处理方案，同时申请外科医生会诊并处理伤口。
3月14日患儿咳憋较前好转但反复发热，最高体温38.6℃，CRP：89.6mg/L, 白细胞计数：39.58*109/L，加用美平抗感染治疗，患儿脚踝红肿处未见好转，发现右腿较左腿肿胀，腿围差约3cm（左侧18cm，右侧21cm），同时左脚踝拔针处可见针尖样小脓点，根据儿外医生会诊意见，患儿双脚踝处予以庆大霉素16万单位加生理盐水20毫升湿敷10分钟后待干，穿刺点周围予以立思丁涂抹并予以无菌纱布包扎，右腿肿胀处予以鱼石脂涂抹，一日两次。
彩超-单侧下肢静脉检查所见：右侧膝关节内侧皮下软组织深部可见一范围 4.8cm×1.8cm低回声区，边界欠清，内可见密集光点群回声。
3月15日患儿仍有发热，以低热为主，右脚踝针眼处脓液增多，左侧腿围18cm，右侧腿围22cm，患儿双脚踝可见脓点，周围皮肤发红明显，左腿未见肿胀，右侧小腿肿胀，大腿及膝关节上也可见明显肿胀伴皮温增高，立即给予双足脓点处排脓，可见较多黄色脓性分泌物，之后放置银离子油纱条，并予以无菌纱布覆盖，2～3日换药一次；右腿肿胀处予以32万单位庆大霉素加生理盐水40毫升湿敷10分钟待干后予以水凝胶涂抹，以凡士林纱布覆盖，每日两次。
3月16日-3月17日患儿无发热。
3月18日取出患儿双脚踝处银离子油纱条，予以消毒排脓处理，右脚踝可见少许脓性分泌物，左脚踝已无肉眼可见脓性分泌物，重新放置银离子油纱条，并予以无菌纱布覆盖。
左腿未见肿胀，右腿肿胀处予以32万单位庆大霉素加0.9%生理盐水40ml湿敷待干后予以水凝胶涂抹，凡士林纱布覆盖患处。
3月21日患儿无发热，右脚踝针眼再次出现脓液，重新更换银离子油纱条并予以无菌纱布覆盖，右腿腿围19.5cm，腿肿胀处理方法同前。
3月25日患儿无发热，脚踝及右腿患处较前好转，右腿腿围18.5CM，左腿腿围18cm，针眼处未见脓性分泌物，重新更换银离子油纱条，患儿出院。
3月30日居家随访，伤口干燥。
2 案例分析患儿右侧脚踝留置针穿刺处，拔针后有脓液流出，考虑为穿刺点引发，而静脉留置针输液感染与患者的年龄、并发症、穿刺部位、置管成功等因素之间都存在着密切的关系［6］。
现分析感染发生的相关因素如下：2.1患儿自身的因素：患儿高敏体质且全身可见散在皮疹，留置针贴膜过敏，贴膜下皮肤发、皮疹、潮湿环境促使细菌滋生；留置针过敏可能造成局部炎症反应；婴幼儿皮下组织疏松药物易向组织渗透；由于患儿体质较弱，容易导致患儿免疫力低下，当患儿免疫力较低的时候，对穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激（留置导管所造成的的）、化学刺激（药液引起）及细菌所致局部炎症的抗炎能力随之降低，出现感染风险就会大大增加。
2.2护士方面的因素：护士在静脉穿刺治疗前未进行主动的评估，该患儿年龄小烦躁易动，穿刺部位选择不当，留置针穿刺于脚踝处，下肢易发生静脉炎；护士对患儿留置针拔除后穿刺点局部皮肤潜在风险评估不足，对穿刺部位未进行有效处理及追踪；穿刺者穿刺技术不熟练，穿刺后未一次到位反复寻找血管导致机械性静脉炎；未严格执行手卫生，无菌操作执行不严，这些都是引起穿刺点感染的原因；罕见状况护士处理经验有限等。
2.3留置针方面的因素：每次进行留置针操作前要认真检查留置针的完整情况，特别是外套管是否完好，有无破损等，穿刺未成功时如果没有及时更换套管针，套管针的外套管在反复穿刺时容易出现套管尖端分叉、破裂或向后卷曲，之后再次穿刺时就容易导致皮下组织和血管的损伤。
2.4留置针贴膜因素：患儿本就是过敏体质，透明贴膜透气性差、出汗后滋生细菌等，易引起感染［7］；透明贴膜未妥善固定，在固定过程中，透明贴膜未贴紧皮肤，导致套管脱出原位，造成穿刺部位渗液、渗血。
2.5健康宣教：患儿家属缺乏静脉留置针日常安全维护知识，对留置期间的注意事项缺乏重视。
3 护理3.1充分的评估患儿，选择合适的穿刺部位护士穿刺前应全面评估患儿，尽量避开关节部位，选择弹性好、粗直、无静脉窦的静脉进行穿刺，且最好是从远端的静脉开始，避开皮疹、受伤及感染的异常部位。
若患儿血管条件较差时，可请年资较高的护士进行会诊，在高年资护士的指导下进行静脉穿刺，尽量避免同一血管反复穿刺，也可使用血管成像仪辅助穿刺，提高置管的成功率。
3.2选择合适的留置针和贴膜，妥善固定留置针，对于血管细、弹性差等血管条件不好的患儿，应选择型号合适、材质好的静脉留置针；正确选择贴膜，以穿刺点为中心，采用无张力密闭式粘贴。
3.3严格执行无菌操作原则，加强无菌观念，注意手卫生。
有研究显示，留置针感染的病原菌大多为人体表面的常见细菌，如表皮葡萄球菌、类白喉棒杆菌等，而手是传播的重要途径［8］。
穿刺部位感染相关因素有未严格进行无菌操作，留置针污染，使用器材污染及手卫生不当。
但感染的主要原因是穿刺部位皮肤消毒不严格，不彻底，病原体经针孔侵入皮下组织及血管内，引起局部或全身的感染，因此。
护理人员手消毒能有效降低留置针感染［9］。
3.4 加强护理人员静脉留置针操作技术与维护知识培训，规范操作流程，做到提前宣教，准确评估，早预见，防范不良事件的发生。
组织学习静脉炎、蜂窝织炎的临床表现及处理措施，总结经验，便于后期借鉴。
该案例由于惯性思维以为拔针后针眼红，常规消毒处理就行，从而忽略了静脉穿刺的其他并发症，在日常护理工作中，护理人员不应该只是关注静脉留置针会发生输液外渗、堵管、静脉炎等常见的并发症，更应该打破常规思维模式，多方面思考问题。
科室修改并规范静脉留置针的管理，护士长和静脉治疗组长定期进行督查、考核并与绩效挂钩。
建立留置针登记本（留置针置管时间，是首次置入还是非计划拔管、置管的部位，穿刺的次数、置管人、拔针的日期、拔针的原因、拔针部位的情况等制定表格进行登记）。
3.5班班巡视、注意观察、及时处理。
加强巡视及时发现患儿输液部位动态，重视患儿的主诉与家长的反馈，及时处理、指导、宣教。
每班接班时认真查看患儿留置针使用情况，如有异常，应及时拔管并处理，并在护理记录上记录反馈。
3.6特殊患儿的管理可对特殊的（比如特殊用药、过敏体质、免疫力低下等）患儿建立个性化健康指导档案，护士将这类患儿作为留置针安全维护管理的重点人群，这种有高危风险的患儿应重点观察一旦有外渗应做好登记并班班评估交接［10］。
对于出院当日穿刺点有感染潜在风险因素的患儿，科室除了24-72h内进行电话回访外，还建立微信群，进行专人健康指导管理，对患儿情况进行追踪，了解穿刺点是否存在感染，及时处理。
3.7加强医、护、患之间的沟通及时与医生进行交流，全面了解患儿的病情、治疗，执行操作前认真评估患儿，穿刺结束后给予针对性的健康教育，增加留置针穿刺部位的观察，增强主动服务意识，并给予患儿家属针性的指导。
3.8健康宣教将静脉留置针应用的目的、意义告诉患儿家长，根据患儿家长受教育的程度开展相应的健康教育培训，帮助患儿家长掌握静脉留置针相关知识，掌握静脉留置针在应用的过程中的注意事项及护理常识。
告知患儿家长静脉留置针留置后，避免穿刺部位过度活动，以免造成液体渗漏或血管内的留置针套管来回移动而损伤血管内皮。
拔针的护理宣教，若液体输注不畅应及时拔除，仔细观察留置针针眼局部情况，针眼有无红、肿、痛，外周是否有外渗、是否有皮肤压损等情况，拔除后应常规消毒针眼，重视患儿家属的主诉，嘱患儿家属3天之内，针眼不要沾水。
4 小结静脉治疗法是目前临床中的主要治疗方式之一，随着社会的发展，静脉治疗技术也得到不断发展，其中暴露的问题也随之增多，比如静脉治疗工具不合理、穿刺部位选择不当、操作不规范等。
以上这些问题导致一些患儿的静脉治疗部位出现感染或者并发症，在静脉治疗的相关文献报道中，关于留置针引发蜂窝织炎的报道比较少见，一旦发生，将给患儿及家庭带来负担，所以护理人员应予以重视，加强静脉治疗护理工作，减少安全隐患。
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