广东技术师范学院学生家庭经济困难情况调查表(新)

□4.单亲，本人或家人患病费用支出较大。
□5.父母离异，抚养方经济收入低，另一方未支付抚养费或支付抚养费少；
□6.父母离异，抚养方经济收入一般，另一方未支付抚养费或支付抚养费少；
□7.父母离异，本人或家人患病费用支出较大。
□8.残疾，有残疾证，固定经济收入少；
□9.残疾，有残疾证，无工作能力。
□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；
□ 同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，
调整为。
负责人签字（章）：
年月日
（加盖学生资助管理中心公章）
（此表一式一份，正反面打印）
学生月平均支出
指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。
□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；
□600-700元；□700-800元；□800元以上。
个人大件物品情况
个人电脑：笔记本电脑；台式电脑；购买价格，购买资金来源：；
□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；
□12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；
□13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。
家庭负担情况
情况选项
□1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；
□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；
□3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；
附件2
学院家庭经济困难学生认定评议表
学院：专业年级：填表日期：
个人基本情况
姓名
学号
性别
民族
学历
□本科 □专科

（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
高等学校学生及家庭情况调查表
院系：专业：考生号：学号：
学生பைடு நூலகம்
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
团员
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业

母亲为残疾 人
年级 家庭情况
专业学院
专业 证明材料（复印件） 残疾人证、户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿、学生证 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 请打√选 择
四级残疾 国家核定的680个贫困县（区） 户籍所在地 680个贫困县以外的革命老区 （含中央苏区） 广东省扶贫开发重点县（不含革 命老区） 农村户籍 少数民族 2人（含本人）以上在上学
户籍性质 民族 家庭在学人 数
父母均没有工作（不含农村种植 户或养殖户） 父母从业情 父母一方没有工作（不含农村种 况 植户或养殖户） 农村个体小型种植户或个体小型 养殖户（或两者均是） 父母均为初中及以下文化程度
广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】
姓名 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 母亲为残疾 人 父亲为残疾 人 年级 家庭情况 建档立卡贫困户成员 特困供养人员 孤儿 父母不能履行抚养义务的儿童 城乡最低生活保障家庭成员 特困职工子女 低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 享受国家定期抚恤补助的优抚对象 因公牺牲警察子女 一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重 一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾 害） 残疾学生 家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上 两年以内） 家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害） （一年以上两年以内） 父母一方抚养 父母均患重大疾病(不含残疾） 家庭成员患 重大疾病 父母一方患重大疾病（不含残 （不含残 疾） 疾） 其他家庭成员（含学生本人）患 重大疾病（不含残疾） 一级残疾 二级残疾 三级残疾 四级残疾 一级残疾 二级残疾 三级残疾 专业学院 专业 证明材料（复印件） 扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明 五保证、特困人员救助供养证、户 口簿 儿童福利证、孤儿证明 相关证明 低保证、户口簿 特困职工证、户口簿 救助证、低收入证、户口簿 优抚对象证明、户口簿 因公牺牲警察证明 民政等部门相关证明 相关证明 残疾人证、户口簿 民政等部门相关证明 相关证明 相关证明户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 请打√选 择

详细通讯地址
邮政编码
联系电话
注：1.本表系我院在校期间申请家庭经济困难认定专用信息调查表；
2.家庭经济困难学生认定工作实行学年动态认定制，此表作为学生申请年度困难认定的必须材料。
广东技术师范学院天河学院2013-2014学年家庭经济状况调查表
填写要求：
1、学生本人必须据实填写，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。
2、系部要根据实际情况进行严格审核。
系：_____专业：_ _班级:_____________学号:____________填表日期：___________
学生
其他情况说明：。
签
章
学生
本人
学生家庭所在地村委会或居委会审核意见
学生家庭经济状况核查结果：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门审核意见
学生家庭经济状况审查结果：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家长或监护人
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
民政部门信息
家庭详细通讯地址
家庭邮政编码
家庭联系电话
家庭经济年收入（元）
家庭人均年收入（元）
家庭人口数
家庭
主要成员
信息
姓名
年龄
与本人关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
本年家庭
经济
状况
有关
信息
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭是否欠债：；欠债金额：。

邮政编码
联系电话
（区号） －
住房情况
□自有 □租赁 □其他：
购置汽车情况
□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄与Βιβλιοθήκη 生关系工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（人民币元）
健康状况*
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（人民币元）。
家庭主要收入来源类型
。
学生已获资助情况。
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
3.选择性项目必须填写。
4.涂改无效。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生户籍所在地
乡（镇）或街道意见

2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________________________元。
3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。
4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：____________________________________。
乡镇或街道民政部门认为所填写的内容真实无误，并予以认可。
审核人：（签字盖章）联系电话：年月日
家庭经济困难认定（学校部门填写）
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难□
陈述理由
年级（或专业）认定小组组长签章：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济临时困难□
D.家庭经济不困难□
认定意见
院部意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见，将其认定档次调整为。
院（部）工作组组长签章：
年月日
（加盖部门公章）
学校意见
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，将其认定档次调整为。
学校主管部门负责人签章：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表双面打印或双面复印有效。
家庭电话
家庭邮编
月均生活费
元/月
学费标准
元/年
住宿费标准
元/年
是否受过处分
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学
家庭经济困难情况调查
家庭类型
□1.健全□2.孤儿□3.单亲□4.离异
备注
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；

单位通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话
贫困认证意见
A.家庭经济困难 □
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
E其他情况
单位负责人签字（加盖公章）
年 月 日
乡、镇政府或街道办事处
单位通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话
贫困认证意见
A.家庭经济困难 □
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签字(学生本人):签字（学生家长或监护人）：
村（村委会）或社区居委会
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
E其他情况
单位负责人签字（加盖公章）
年 月 日
县或区民政部门
单位通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话
贫困认证意见
A.家庭经济困难 □
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
E其他情况
高等学校学生及家庭贫困情况调查表
学校： 院系： 专业： 年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生
年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村

学生已获资助情况。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话或监护人手写签名：
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实□情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：

其他家长或监护人手写签名
学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门意见
□情况属实□情况不属实
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
注：本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
第2页共2页
□是□否
残疾
□是□否
残疾等级
一级□二级□三级□四级□
家庭信息
户籍详细地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
（区号）—
住房情况
□自有□租赁□其他：
是否已购置汽车
□是□否
家
庭
成
员
及
主
要
社
会
关
系
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
职业
文化程度
年收入（元）
健康状况（患病或残疾）
学校：年级：班别（专业）：院（系）：（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）
第1页共2页
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均月收入（人民币元）。学生本学年已获资助情况
。如无以下情形，无须填写：
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
附表1
广东省家庭经济困难学生认定申请表