宜昌市城区医疗保险

《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读从12月1日开始，我市将正式执行《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》，病种统一为35个，最高可报销9成。

一、新规有哪些变化1、根据管理办法，全市基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢门）病种由原24个统一为35个。

2、35个慢性病是哪些高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症（以上24种病种，参保者可每年5月和11月向定点医疗机构提出申请，且各级医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家集中评审）恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病、肺结核、慢性重性肝炎抗病毒治疗、血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症。

（以上11种病种确诊后，参保者即可向医疗保险经办机构指定的县、市及以上医疗机构提出申请，且即审即定）3、其中城乡居民特有病种4个（脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、青少年生长激素缺乏症）。

4、职工医保新增9个病种（重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能衰竭非透析），新增1个病种亚型（肺结核耐多药），合并血友病和血友病输血或注射凝血因子治疗为一个病种。

二、待遇水平1、一个保险年度内?（以自然年度计算），因上述门诊特殊慢性病（以下简称慢门）发生符合规定的医疗费用。

（1）职工基本医疗统筹基金支付比例为:慢性肾功能衰竭透析支付90%、治疗并发症的药品和相关检查支付80%、器官移植术后门诊抗排异治疗支付80%、其他病种支付75%。

2019湖北宜昌医保最新消息新的结算模式实施后，鼓励医院之间良性竞争，节约医疗费用，降低市民治疗费用，是我市首创这种医疗结算模式。

医保结算经历三次改革近年来，医疗费用快速增长，不仅老百姓感觉自费部分很高，住院一次难以承受，同样，每年财政医保费用也不堪重负，医院也感觉医疗费用结算难。

为此，我市积极探索，先后经历三次医保结算方式改革。

第一阶段我市医保启动至2019年，实行按项目付费为主、单病种付费为辅的结算方式，11个病种实行单病种定额结算。

第二阶段2019年至2019年，我市出台了《宜昌市城区城镇职工基本医疗保险统筹基金结算暂行办法》宜人社发〔2019〕18号，对医疗机构住院费用实行指标控制、按项目付费为主、单病种付费相结合的复合支付方式，同时将单病种增加到13个，年终结算时，对医疗机构超支费用按照80-90比例进行分担结算。

第三阶段2019年至2019年，我市出台了《关于实行基本医疗保险付费总额控制结算的通知》，实行总额控制、按项目付费、单病种付费相结合的复合式支付方式。

总额控制采取直分法，即每年初，医保经办机构根据上年度各医疗机构住院结算额度占全年住院结算总额的比值，按照今年的预算支出给每个医疗机构分配一定的额度作为控制指标，定点医疗机构超过支出预算的部分待年终根据当年统筹基金结余情况处理，若基金当期有结余，则按照一定比例分担；若基金当期没有结余，则全部由医院承担。

同时将单病种增加到29个。

过度医疗等弊端突出实行总额控制下按项目付费、单病种付费相结合的复合式支付方式在抑制医院过度医疗、减轻参保患者负担、控制医疗保险基金风险方面取得了一定成效。

但是，运转几年后，其弊端逐渐凸显。

据市医保局医疗监管科彭静介绍，医疗机构规范诊疗、控制成本的内生动力不足，过度医疗普遍，住院次均费用高于省内同等城市，居于全省前列；每月采取固定的数额作为总额，实际发生费用超过当月总额的医疗机构有些出现了推诿患者的现象，引起群众不满。

宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 宜昌市人民政府令(第134号)《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经2008年5月16日市人民政府第22次常务会议讨论通过，现予发布，自2008年6月1日起施行。

市长李乐成2008年06月16日宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本办法。

第三条本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。

在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的被征地农民可以参加居民医疗保险。

参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。

与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民基本医疗保险。

在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。

第四条本市居民医疗保险应当遵循下列原则：（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；（三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。

第五条全市居民医疗保险参保率2008年达到50%；2009年达到80%；2010年基本实现全覆盖。

宜昌市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知文章属性•【制定机关】宜昌市人民政府办公室•【公布日期】2018.06.30•【字号】宜府办发〔2018〕65号•【施行日期】2018.06.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】特殊群体权益保障其他规定,基本医疗保险正文关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知宜府办发〔2018〕65号各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）精神，为建立基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制，确保建档立卡农村贫困人口（以下简称“农村贫困人口”）住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内，实现农村贫困人口基本医疗有保障。

现结合宜昌实际，就有关政策通知如下。

一、关于城乡居民基本医保政策1．补贴个人参保费用。

农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由所在县（市、区）级财政在保持现有补贴额度不降低的基础上予以保障，确保将其全部纳入保障范围。

对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加居民医保所需个人缴费资金给予全额补贴。

2．调整住院起付标准。

对农村贫困人口中属于特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，取消住院起付线。

其他农村贫困人口县域内起付线标准在城乡居民住院起付线标准基础上减半，即一级医疗机构住院起付标准为100元，二级医疗机构住院起付标准为250元，三级医疗机构住院起付标准为500元；在同一年度内住院2次及以上的，从第2次住院开始，起付标准再减半。

宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 宜昌市人民政府令（第94号）《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经1999年10月14日市人民政府第28次常务会议讨论通过，并报经湖北省城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组批准，现予发布，自2000年12月1日起施行。

1999年10月14日宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本市城镇职工的基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险），适用本办法。

第三条本市城镇下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险：（一）国有企业、集体企业、股份制企业、外商及港澳台胞投资（合资、合作）企业、私营企业；（二）机关；（三）事业单位；（四）社会团体；（五）民办非企业单位；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，视条件逐步纳入医疗保险范围。

第四条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。

医疗费不足支付时，仍按原渠道解决。

第五条本市医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应、享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。

医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。

宜昌市五险一金办事指南一、养老保险参保指南参保条件：企业参保条件新参保条件新成立的企业应当自成立之日起三十日内办理社会保险登记人员增减参保条件有人员增减变化，需要办理人员增减手续的企业且截止当月不欠缴社保费灵活人员参保条件凡年满16周岁，且男性60周岁、女性55周岁以下的灵活就业人员均可在宜昌市城区办理城镇职工基本养老保险。

机关事业单位所需资料：企业单位新参保1.营业执照、机构代码证原件及复印件1张;2.有独立法人单位提供法人代表身份证复印件、在宜分公司提供负责人身份证复印件1张;3.单位公章;4.《在职职工增减申报表5.新增参保人员一寸白底彩照2张及身份证复印件1张;6.新增人员较多(我市城区在经办业务中一般规定4人以上，下同)还需填报《用人单位新参保人员登记批量导入表》电子表格人员增减参保1.《湖北省单位在职职工增减申报表》2.新招、聘用人员，须带招录表或劳动合同书;3.因终止(解除)劳动关系的职工，须带终止(解除)劳动合同通书;4.死亡减员的，提供死亡证明。

灵活人员参保材料1.本人身份证原件及复印件2张;2.1寸白底彩色登记照3张机关事业单位参保流程；企业单位新参保备齐相关资料后，到宜昌市人社局服务大楼二楼社保参保核定征收经办大厅(东大厅)单位参保登记、新增人员申报窗口办理参保登记手续。

人员增减参保用人单位携带填写好的《湖北省单位在职职工增减申报表》一式三联及其他相关资料到宜昌市人社局服务大楼二楼社保参保核定征收经办大厅(东大厅)参保单位基数申报、人员增减窗口办理灵活人员参保流程备齐相关资料后，到市人社局服务大楼二楼社保参保核定征收经办大厅(东大厅)灵活就业人员参保登记窗口办理参保登记手续机关事业单位宜昌机关事业养老领取指南领取条件：1、参加了机关事业养老保险，且缴费年限满15年以上;2、达到国家法定退休年龄，且办理了退休审批手续。

所需资料：城乡居民户口簿本人居民身份证《宜昌市城区城乡居民社会养老保险待遇领取申请表》死亡待遇申领领取流程；1、到人社局工资科办理退休审批手续;2、再到市社保基金征收稽查处办理保险清算、打印个人账户年帐、人员报减、录入分项工资;3、再到市社会保险局办理退休养老金计发手续。

宜昌市五险一金办事指南一、宜昌市社保政策概述宜昌市是湖北省下辖的地级市，为了保障员工的社会保险权益，宜昌市采取了五险一金制度。

五险包括养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险，而一金则是指住房公积金。

二、参加五险一金的范围及条件按照国家规定，凡在宜昌市就业的职工，无论是城镇职工还是农民工，都应当参加五险一金。

在职工入职时，用人单位应当按照相关规定帮助员工办理五险一金的登记手续。

三、五险一金的缴纳方式和比例1.养老保险：根据国家规定，宜昌市的养老保险缴费基数上限为原居民社会平均工资的3倍，缴费比例为单位缴费比例8%，职工个人缴费比例8%。

2.医疗保险：宜昌市的医疗保险缴费基数上限为原居民社会平均工资的3倍，缴费比例为单位缴费比例6%，职工个人缴费比例2%。

3.工伤保险：单位按照职工工资总额的0.2%缴纳工伤保险费用。

4.失业保险：单位按照职工工资总额的1%缴纳失业保险费用。

5.生育保险：单位按照职工工资总额的1%缴纳生育保险费用。

6.住房公积金：单位和职工根据规定的缴费比例缴纳住房公积金，具体比例会根据政策进行调整。

四、如何办理五险一金1.养老保险、医疗保险及生育保险：雇主应当为员工办理与社保相关的手续，包括雇佣登记、个人信息采集等，并缴纳相关费用。

员工也需提供相关的个人材料，如身份证、户口本等。

2.工伤保险：在员工发生工伤时，雇主应及时报案，并为员工办理工伤保险报销手续。

员工需提供相关的医疗证明和事故证明等材料。

3.失业保险：员工失业后，根据宜昌市失业保险的相关政策，办理失业登记和领取失业保险金手续。

4.住房公积金：雇主应当为员工办理住房公积金的缴纳手续，并提供相关的个人材料，如身份证、银行卡等。

五、五险一金的福利和保障通过参加五险一金，员工可以享受到以下福利和保障：1.养老保险：达到退休年龄后，员工可以领取养老金，用于自己的养老生活。

2.医疗保险：员工在生病时可以享受医疗保险报销的福利，减轻了医疗费用的负担。

宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则篇1:宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》，制定本细则。

第二条宜昌市城区（包括西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区及宜昌开发区）区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，在市城区区域内中小学、职业高中、中专、技校就读的农村户籍学生，市城区城市规划区内的被征地农民及长期进城务工农民工随住的非从业家属，均适用本细则。

第三条市劳动和社会保障局负责组织和指导全市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）管理工作。

其所属的社会保险经办机构负责承办居民医疗保险的具体事务。

各区劳动和社会保障部门负责本区居民医疗保险的组织、检查、督办等工作。

街道办事处（乡镇人民政府）、社区（居委会）劳动保障服务机构（以下简称社区）及学校按各自职责负责居民医疗保险的参保服务工作。

（一）市社会保险基金征收稽查处(以下简称市征稽处)的主要职责：1、负责居民医疗保险参保对象的资格审查、参保登记、信息变更、缴费核定和到账处理；2、负责居民医疗保险基金预决算编制的相关工作；3、负责居民医疗保险的综合统计工作；4、负责居民医疗保险政策宣传及参保业务培训，受理参保人员的政策咨询和缴费查询；5、每年根据居民参保缴费情况，拟定下年度财政专项补助资金计划；6、提出改进和完善居民医疗保险工作的建议和意见；7、协助做好居民医疗保险其它相关工作。

（二）市医疗保险管理处(以下简称市医保处)的主要职责：1、负责居民医疗保险基金支付、结算及相关统计工作；2、负责监督检查定点医疗机构执行医疗保险管理措施的情况，并与定点医疗机构签订医疗保险服务协议；3、负责定期报送或公布医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督；4、提出改进和完善居民医疗保险工作的建议和意见；5、协助做好居民医疗保险其它相关工作。