康复病历书写要点

康复医学科病历管理规范病历是医疗活动的真实记录，对于康复医学科而言，规范的病历管理不仅是医疗质量的重要保障，也是患者康复过程的详细写照，更是医疗纠纷处理和医学研究的重要依据。

为了加强康复医学科病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定以下规范。

一、病历书写规范（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）病历内容1、一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、记录日期等。

2、主诉：简要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

3、现病史：详细描述患者疾病的发生、发展、诊疗经过及目前的状况。

4、既往史：包括过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。

5、个人史：记录患者的生活习惯、职业与工作环境、烟酒嗜好等。

6、家族史：询问家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史。

7、体格检查：按照系统顺序进行全面的体格检查，重点记录与康复相关的体征。

8、辅助检查：记录患者入院前所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

9、康复评定：详细记录患者的功能障碍评定结果，包括运动功能、感觉功能、认知功能、言语功能、吞咽功能、心肺功能等。

10、诊断：明确患者的临床诊断和康复诊断。

11、治疗计划：制定个性化的康复治疗计划，包括治疗目标、治疗方法、治疗时间、预期效果等。

12、病程记录：记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施的调整、康复训练的进展等。

13、出院记录：总结患者住院期间的治疗情况、康复效果、出院后的注意事项及随访建议。

二、病历保管规范（一）保管责任1、康复医学科应当指定专人负责病历的保管工作，确保病历的安全和完整。

第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。

1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。

因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。

在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。

2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。

3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。

4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。

康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。

例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。

由此可见，分科病历是必要的。

康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。

二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。

康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。

现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。

近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。

患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。

家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。

心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。

头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。

四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：肝功能、肾功能正常。

4. 颅脑CT：未发现明显异常。

5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。

治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。

2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。

3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。

预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。

出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。

2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。

以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。

希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。

康复医学科病历书写范文一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：45岁。

4. 职业：出租车司机。

二、主诉。

大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。

特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。

三、现病史。

这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。

可是呢，这几天越来越严重了。

我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。

这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。

早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。

这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。

我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。

这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。

四、既往史。

我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。

像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。

酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。

以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。

哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。

五、个人史。

六、体格检查。

1. 一般情况。

神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。

体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。

2. 腰部检查。

外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。

但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。

让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。

直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。

康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。

良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。

本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。

1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。

(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。

(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。

注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。

(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。

对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。

(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。

详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。

(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。

要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。

(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。

诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。

(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。

计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。

2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。

特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。

(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。

避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。

(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。

现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。

1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。

遂就诊于我科。

既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。

体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。

头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。

颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。

胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。

心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。

腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。

辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。

2.尿常规：未见异常。

3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。

4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。

诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。

治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。

2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。

3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。

随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。

2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。

康复病历书写规范
一、康复病历是诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练。

二、初诊病历书写。

（一）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。

（二）主诉：主要症状及时间。

（三）现病史：发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等。

（四）过去史和个人史：既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。

（五）检查：
1、先作一般检查，再作局部检查。

2、重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。

3、记录有关的实验室检查，注明检查日期。

4、诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称。

（六）康复医嘱：
1、疗法名称，用全称或统一代号。

2、治疗部位，体表部位或器官名称。

3、治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。

4、剂量：所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示。

5、治疗时间、频度、次数。

6、医师签名。

7、就诊日期。

三、复诊病历。

（一）复诊日期，写明年、月、日。

（二）治疗方法和次数。

（三）主要症状变化情况，治疗反应。

（四）检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化，有关的实验室检查变化也需写清。

（五）处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。

康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。

今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。

既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。

检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。

心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。

辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。

特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。

诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。

模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。

神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。

今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。

既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。

检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。

辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。

血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。

心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。

诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。