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第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
第四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例得特点康复医学得对象就是残疾者,其研究重点主要就是以残疾为核心得一些问题,所以康复病历与其她临床科室为急性病患者所设得病历不同,主要就是为有功能障碍、需要康复得残疾人或慢性病者、老年病者而设得,有以下几项特点。
1、以残疾为中心(dｉsaｂｉｌity—ceｎtered)得病历其她临床专科病历则以疾病为中心( disｅase-ceｎtｅred)。
因此,康复病历在明确了疾病得医学诊断后,更重视疾病所引起得功能得丧失。
在病历上应反映出功能得水平、障碍得性质与程度、残疾得范围、患者对残疾得适应情况与分析康复上要解决得问题,拟订康复得方案。
2。
充分体现功能评定得病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理与生活、学习、工作得活动功能作出详细得评估,尤其重视评估剩余得功能,以估计康复得潜力,并拟订功能康复得战略(采取得途径、重点等)。
3。
综合评估得病历由于康复得目标就是要让患者全面地从医学上(身体与精神上)、教育上、职业上与社会上都得到康复,因此,康复病历应全面反映出患者得心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料,并对此进行综合、全面得评估,注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业得影响、４。
跨科性评估得病历完整得康复病历需要由一个具有跨科性质得康复专业协作组来采集与填写、康复医师对病历采集、体格检查与总得评估固然起重要得作用,但综合得、全面得评估则就是由多个分科得专业化得评估组成得。
例如进行多种作业能力得评估要靠作业治疗师,言语能力得评估要靠言语治疗师,心理、认知功能与精神状态得评估要靠康复心理学工作者,患者得社会福利、家庭问题等得评估要靠社会工作者。
由此可见,分科病历就是必要得。
康复专业协作组通过分工合作,共同完成对患者得综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组,在上述跨科性评估得病历中体现出以下几种功能:1.把握患者得整体需求—-认识得功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能得障碍,同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力与心理社会能力方面造成得影响程度,以及患者本人对康复疗效得期望值。
这样,在对患者得情况有了全面认识得基础上才能制定出切实可行得康复治疗计划。
2、对康复治疗得结果进行预测——预测得功能康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检与总体评估得基础上,经协作组做出综合全面得评估,并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到得康复目标进行预测。
3、决定康复治疗得基本方针——构思得功能康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料得前提下,提出对患者得近期、中期与远期得康复治疗目标、4. 决定康复治疗得内容与责任得分工-—计划得功能在明确了对患者得康复治疗基本方针之后,专业协作组即提出详细得康复治疗计划并做出康复治疗得具体分工。
５.落实康复计划得具体实施—-实行得功能根据康复治疗得总体计划,康复专业协作组得相关成员,PT、ＯT、心理工作者等等分别去落实具体操作各自得康复治疗项目,使康复治疗计划进入实施阶段、6、小结与评定康复治疗得结果——评估得功能这一操作贯穿于对患者康复治疗得全过程。
也就就是说,在康复治疗得进程中,要不断地根据康复治疗得效果,出现得问题适时地进行评估、研讨、小结,提出相应得应对措施。
三、康复病历得三期评定康复评定,主要就是指对患者得全面性功能评定,包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面得功能性评定。
完整得康复病历应当包含有“三期”评定得内容。
通常,入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期"评定,即初期评定、中期评定与末期评定。
１、初期评定在对患者进行制定康复计划与开始康复治疗之前进行得首次评定、一般就是在患者入院后得一周至10日内完成。
由协作组组长(一般由康复医师担任)牵头,由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估得情况,集中研讨以下内容:找出患者得主要功能障碍,确定康复治疗得目标,制定康复治疗计划与注意事项,预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗得因素,尽早对患者实施康复治疗。
初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。
２。
中期评定就是在康复疗程得中期进行,原则上一个月评定一次。
如果患者住院时间较长,可进行多次。
目得就是了解经过一段时期得康复治疗后功能得改变情况,并分析改变得原因,以此作为调整康复治疗计划得依据、3、末期评定就是在康复治疗结束-—患者回归社会或出院前一周进行,其目得就是估计患者总得功能状况,评价康复治疗效果,提出今后重返社会或进一步康复得建议。
将评定重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应得功能方面、通常评定得项目有:运动能力检查(关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等)、日常生活能力评估、语言功能(听力、说话能力、书写能力等)、医学心理学检查(精神状态、心理及行为表现)、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。
四、关于病历得说明1、拟用表格得方式介绍2、内容重点突出、简易实用。
3、项目内有“”者需填写;提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可;五、病历得内容以下为推荐得病历格式(一)一般情况姓名性别(男、女) 年龄籍贯婚姻(已婚、未婚)职业文化程度(大学、中学、小学、其她)单位邮编电话主要联系人姓名与患者关系邮编电话住址邮编(二)主诉(疾病与残疾得主诉)(三)现在史1.疾病与残疾得现在史2.基本生活自理活动史(在记录表上相应处打“√”)MBI评定(满分为10０,在相应分项上打“√”)(P３37)评分级独立较少依赖中等依赖完全依赖进餐 10 5 2。
5 0入厕 10 ５ 2。
5 0梳饰５ 2.5 1、２5 0洗澡５ 2.5 1、25更衣 1０ 5 2、５体位转移10 ７、5 3.75 0行走＊步行１5 7。
5 3。
７5 ０*用轮椅５ 2、5 1、２５上下楼梯1０ 5０无失禁失禁1~２次/d 失禁≥3次／d小便失禁＊* 10 5 ０大便失禁**＊１0 5 0*:只选一项,＊*:如用插管,能独自完成也记1０分;**＊:如有潴留只给５分,在5分上打“√”,在其右用括号注明“潴留”。
3、社会生活能力史(在记录表相应项内打“√”)记录表正常有困难不能接受教育劳动就业恋爱婚姻抚养子女赡养老人文化娱乐社会活动履行公民义务(四)既往史(疾病与残疾史)(五)个人及婚姻家庭史1、兴趣 : 爱好: 擅长:性格:2.配偶:姓名: 性别(男、女) 年龄: 职业:单位: 。
邮编: 电话:就是否近亲婚配(就是、否),遗传病(无、有、性质 )3。
主要赡养人: 与患者关系:姓名: 性别(男、女) 年龄: 职业:单位: 。
4、家庭经济状况:主要承担着姓名: 与患者关系: 。
职业: 单位: 电话:5.家庭成员:老人人数: 经济自立者人经济不自立者人子女人数: 经济自立者人经济不自立者人其她:(六)职业史患者伤病前职业名称: 。
性质(体力、脑力); 工作时间(全天、半天、不定);报酬占家庭总收入得%(七)体格检查及康复评定1、一般状态:T: P: R: BP:(1)头颈: (如正常填“正常”,异常则说明)(２)眼: 视力:(正常、减退、丧失)(3)耳: 听力:(正常、减退、丧失)(4)齿: 。
(5)心脏:心率: 次/min; 节律:(齐、不齐); 杂音:震颤: ; 心界:(正常、扩大、其她)心功能容量:美国医学会永久病损评定指南(GEＰI,见附表一)标准(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)心脏功能容量(FC): ＭＥT:(6)肺:望:触:叩:听:肺功能损伤程度分级:美国医学会病损评定指南(GＥPＩ:见附表二)(7)腹:肝:脾:其她:(8)排泄系统:排便控制:(正常、失禁、潴留);排便频率: 次/d排尿控制:(正常、失禁、潴留);膀胱容积:(大、小、正常);排尿频率: 次/d肛门、尿道口:(9)生殖器官:(10)皮肤:2.上肢(１)上臂周径:L: cm R: cm前臂周径:L: cm R: ｃｍ(上肢、上臂、前臂)长度L: ｃm R:cm(2)功能障碍与(或)畸形:肩:肘:腕:指:(3)瘫痪:部位:性质:偏瘫:Brｕnnｓtrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(见附表三) MAＳ分; Fual-Meyｅr评分分;上肢瘫:痉挛Ashwｏrｔh分级: (见附表四)(4)手指功能:美国医学会永久病损评定指南(ＧＥPI)标准拇指功能损伤%;相当于手损伤得 %;相当于上肢损伤得%;指功能损伤%;相当于手损伤得％;相当于上肢损伤得％;指功能损伤％;相当于手损伤得%;相当于上肢损伤得％;(5)Ｃarｒol上肢功能试验:评分分印象,功能:(微弱、很差、差、不完全、完全、极佳)(6)手感觉缺失与功能丧失得关系:美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%(7)手运动功能恢复级(BMRC法) 、(8)手感觉恢复程度(BＭRC法) 。
(9)截肢:肩离断、上臂、前臂、其她。
(１０))矫形器、假肢得种类与合适性初评、(１１)上肢缺损与功能丧失得关系:美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准: 缺损水平;功能丧失相当于整个手指功能得％;整个手功能得％;整个上肢功能得％;整个人体功能得 %。
(１2))截肢及安装假肢后得功能级:工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｖ３。
下肢(1)股周径L cm R cｍ小腿周径L cm R cｍ(下肢、股、胫)长度L cm R ｃm。
(2)功能障碍与(或)畸形:髋膝踝(３)瘫痪:部位: ;性质: ;偏瘫:Brunnstrｏm级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)MAＳ分; Fｕaｌ－Meyer评分分;截瘫:Asｈwｏrｔh分级: ;(4)步行功能:Hoｌden步行功能级(FAC):(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)(５)步态:形态特点: 步态;步长: ;步频: ;步态周期: ;站立相占% ;迈步相占％;运动学参数:关节角度曲线: 关节;结果:(正常、异常)角度—角度图: 关节;结果:(正常、异常) 动力学参数:地反应力曲线:特点 ;步行能量分析(ＰCI): ;动态肌电图: ;(6)截肢水平 ;(7)功能丧失:美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(Ｐ2７0)趾得% ;足得％;下肢得% ;整个人得％ ;(8)假肢种类: ;(9)假肢合适性评定: ;(1０)截肢及安装假肢后得功能级:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V(11)矫形器种类: ;(12))矫形器合适性评定: ;4.关节、肌肉关节::GEPI标准腕:IＦ%十IＥ%= ; IＵＤ％＋ I RD%＝ ;ＩA%= ;I 总％= ;肘:ＩF％十ＩＥ％= ; ＩS％+ I P％= ;ＩA％= ;I 总％= ;肩:I F％十I E％= ; I ABD％+ ＩADD％＝;I IR%+ I ER％= ;ＩA%＝;I总％= ;踝:IＦ％ ;ＩIＮV％ + I EV ;I A％= ;I 总%= ;膝:I F％ ;ＩＡ%= ;髋:I F％十I E%= ;I ABＤ%+ ＩＡDＤ%= ;I IR%+I ER％= ;I总％＝ ;腰:运动相当于整个人损伤百分数屈ﻩ;伸ﻩ;左侧屈;右侧屈ﻩ;强直;(8)肌力(MMT)与关节活动度测定得肌肉 ;１)力矩:伸肌 Nm;屈肌Ｎｍ;2)ＲOＭ: ; 3)最佳用力角度 ;４)伸屈肌力矩比; 5)峰力矩／体重比;６)爆发力(TAＥ) W; 7)肌肉做功量: W;8)耐力比%;9)重力效应力矩(ＧEＴ) Nm;5。
