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康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
精神康复科病人个案病历书写精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。
虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。
就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。
因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
（1）具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。
此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
（2）发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间（3）起病形式及早期症状。
（4）根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。
（5）应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
（6）病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
（7）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
（8）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
（9）注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。
一、目的为了提高康复医院病历质量，确保医疗安全，保障患者权益，依据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院康复医院所有临床、医技科室。
三、定义病历是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
四、病历质量管理要求1. 病历书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、康复等。
（3）病历书写格式应符合国家相关规定。
2. 病历质量控制（1）建立病历质量检查、评估与反馈机制。
（2）严格执行病历质控标准，定期对病历进行抽查、评估。
（3）对病历书写不规范、质量不高的情况，及时进行整改。
3. 病历保存与使用（1）病历保存期限不少于30年。
（2）病历查阅、复印、复制等，严格按照相关规定执行。
（3）病历资料安全，防止泄露患者隐私。
五、组织与职责1. 成立病历质量检查管理小组（1）组长由院长担任，成员由医务科、护理部、康复科等相关科室负责人组成。
（2）负责制定病历质量检查标准、方法和要求。
（3）定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。
2. 临床科室职责（1）严格执行病历书写规范，确保病历质量。
（2）定期进行病历自查，发现问题及时整改。
（3）配合病历质量检查管理小组开展病历质量检查工作。
六、奖惩措施1. 对病历书写质量高、病历管理规范的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量不高、造成不良影响的科室和个人，进行通报批评、扣分等处罚。
3. 对违反病历管理规定，泄露患者隐私的，依法进行处理。
七、附则1. 本制度由医务科负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
病愈科病历书写与归档管理制度一、前言病愈科病历是医院紧要的医疗文件之一，对于医生供应有效的病愈治疗方案和为患者健康服务起到至关紧要的作用。
为了规范病愈科病历的书写和归档管理，提高医疗质量和工作效率，特订立本制度。
二、病历书写（一）书写规范1.病愈科医生必需依照医学伦理规范和临床规范，科学、准确、规范地书写病历。
2.病愈科病历须用规定的病历本记录，不得使用书写不清楚、难以辨认的纸张。
3.病愈科病历必需使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔和彩色笔。
4.病愈科病历中所涉及的医学名称、药品名称、检查项目、诊断、医嘱等必需使用标准的医学术语书写，不得使用缩略语或非规范术语。
（二）内容要求1.主诉：记录患者的重要症状和来院目的。
2.现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含病程、病情变动、影响程度等。
3.既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
4.体格检查：认真记录医生对患者进行的体格检查结果，包含各系统器官的功能、异常表现等。
5.辅佑襄助检查：记录患者进行的试验室检查、影像学检查、功能评估等结果。
6.诊断和治疗计划：明确患者的诊断和治疗计划，包含病愈治疗方案、药物治疗、物理治疗、营养调理等。
7.治疗过程记录：记录患者病愈治疗过程中的关键问题，包含患者病情变动和治疗效果、治疗细节等。
8.出院小结：对患者出院前的病愈治疗情况进行总结，包含病愈效果评估、出院医嘱等。
（三）签名和审核1.医生在病历中必需亲自签名，并注明签名时间。
2.全部病历必需由主治医生核对，并在病历上签名盖章，确认病历内容的准确性和完整性。
（四）修改和增补1.病历一经签名盖章，即不得更改主治医生签名和核对签名。
2.对于已签名的病历的错误、增补和修改，必需通过书面形式进行，由医生在增补和修改的内容上签名，并注明修改时间。
三、病历归档管理（一）病历归档要求1.病愈科病历必需按患者姓名和住院号归档，确保查阅方便和快捷。
2.每日的病历必需及时整理归档，确保病历的及时性和完整性。
康复科病程记录书写规范模板一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
