中医内科指导：聚证的诊断和鉴别诊断

中医疾病鉴别诊断学一、中医痞满鉴别诊断： 1.痞满与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。

然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，胃脘部可有压痛，而胃痞起病较缓，压之无痛感，两者差别显著；此患者无明显胃脘部疼痛，故属痞满。

2.痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而同，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

该患者胃脘、腹部柔然，压之不痛，不属结胸。

3.痞满与鼓胀：二者均有胀满感，鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病位在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。

4.痞满与胸痹心痛：胃痞常伴有胸膈满闷，胸痹偶有脘腹不舒，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，可予区别。

胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。

二、胁痛鉴别诊断： 1.胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。

2.胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。

3.胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。

三、黄疸的鉴别诊断： 1.黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。

萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。

1.辨积与聚积与聚虽合称为一个病证，但两者是有明显区较别的。

积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。

至于古代文献以积为脏病，聚为腑病，则不可拘泥，实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。

2.辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。

从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。

右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。

3.辨虚实积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。

中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体消瘦等症。

末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬，疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。

中医内科学一、名解1、真头痛：为头痛的一种特殊重症, 其特点为起病急骤, 多表现为突发的剧烈头痛, 持续不解, 阵发加重, 手足逆冷至肘膝, 甚至呕吐如喷, 肢厥、抽搐。

2、眩晕：眩是指眼花或眼前发黑, 晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。

二者常同时并见, 故统称为“眩晕”。

3、关格：是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。

4、郁证：是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

5、血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

6、自汗：不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；7、盗汗：寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。

8、外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。

9、痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。

10、颤证是指头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。

二、填空、选择1、积聚：病因：情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致；病机：气机阻滞，瘀血内结，聚证以气滞为主；积证以血瘀为主；病位：肝脾。

食滞痰阻证—临床表现：腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。

2、鼓胀：病变脏器：主要在于肝脾, 久则及肾。

3、内伤头痛病因：情志不遂、饮食劳倦、跌扑损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度；风寒头痛特点：头痛连及项背,常有拘急收紧感或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮紧。

内伤头痛常见证型：肝阳、血虚、痰浊、肾虚、淤血头痛。

痰浊头痛：临床表现：头痛昏蒙, 胸脘满闷, 纳呆呕恶, 舌苔白腻, 脉滑或弦滑。

治法: 健脾燥湿, 化痰降逆。

代表方: 半夏白术天麻汤。

药物：半夏、陈皮; 白术、茯苓; 天麻、白蒺黎、蔓荆子。

《中医内科学》考试复习重点（四）肝胆病证胁痛1．胁痛的治则是什么？实证宜理气活血，虚证宜滋阴柔肝。

２．胁痛主要与哪些脏腑有关？肝胆脾胃肾３．胁痛与胆胀临床表现的主有区别在于哪一点？部位不同，前者疼痛在两胁肋，后者疼痛在右上腹。

１．患者男性，50岁。

自觉胁肋掣痛，心急烦口躁，头痛目赤，口干口苦，恶心呕吐，胸闷不安，溺黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：胁痛，辨证：肝胆湿热，治法清热化湿，理气通络，方剂龙胆泻肝汤２．患者钟某，女，46岁。

反复胁痛五年，每因烦躁时症状加重，伴郁闷气短，纳呆，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。

经一个多月的恰当治疗后，病情好转，胁痛减轻，无腹泻，但仍时觉胁部悠悠疼痛，心中烦热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数而弦。

诊断：胁痛，证候：肝阴不足，治法：滋阴柔肝，养血通络，方剂：一贯煎。

黄疸１．黄疸的发生与哪些脏腑功能失调关系最密切？脾胃肝胆２．急黄热毒炽盛，邪入心营时的治法是什么？清热解毒，凉营开窍３．黄疸的基本病机是什么？湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。

１．患者张某，男，40岁。

1994年7月12日就诊。

患者一个月前因公至南方出差，常暴饮暴食，劳累奔波，自觉神疲乏力。

20天后自觉恶寒发热，头身重痛，脘腹满闷，小便黄，目白睛黄不明显，纳呆，当地医院诊断“感冒”，经治疗后外感症状消失，但身体仍觉异常疲乏，且双目白睛微黄，患者因工作忙，四天后始就诊。

现症见身目发黄如橘，发热不扬，身重体倦，口苦，恶心呕吐，纳呆，溺黄少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。

诊断：黄疸，证型：湿重于热，治法：除湿化浊，泄热除黄，方剂：茵陈四苓汤。

２．患者男性，２３岁，因身目俱黄两天入院。

现症见身目俱黄，发热口渴，恶心欲吐，溺黄便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：黄疸；证型：阳黄热重于湿，治法：清热利湿通腑，方剂：茵陈蒿汤加减。

积聚1、积证与聚证各有何特点？答：积证是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，为脏病，聚证是无形，聚散无常，病无定处，病属气分，为腑病。

中医内科学——积证、聚证1、积证的特征不包含A、结块有形可征B、痛有定处C、结块聚散⽆常D、多为脏病2、积证患者见到下列哪项病症不属病重A、黄疸B、吐⾎C、⽔⿎D、胁痛3、患者腹部结块，固定不移，胀痛不适，苔薄脉弱，其诊断是A、积证属正虚瘀结B、积证属⽓滞⾎阻C、聚证属⾷滞痰阻D、聚证属肝⽓郁结4、病积聚之轻者，症见脘腹痞满，⾷少纳呆，⾆苔⽩腻，脉象弦缓。

治疗宜⽤A、⽊⾹顺⽓散B、四逆散C、柴胡疏肝散D、⾹苏散E、胃苓汤5、患者腹胀且痛，便秘纳呆，时有如条状物伏于腹部，重按则胀痛更甚，苔腻，其诊断是A、⽓结⾎瘀之积证B、肝⽓挟痰之聚证C、⾷滞痰阻之聚证D、肝郁⽓滞之聚证E、⽓郁⾎瘀之积证答案与解析1、【正确答案】 C答案解析：本题的关键在于积证和聚证的鉴别。

积证结块有形可征（A对），聚证腹内结块聚散⽆常（C错，为本题正确答案）；积证痛有定处（B对），聚证痛⽆定处；积证多为脏病（D 对），聚证多为腑病。

2、【正确答案】 D答案解析：积聚⽇久，可发⽣严重变证，如湿热瘀结，胆汁泛溢，可出现黄疸（A对）。

⽓⾎瘀阻，⾎不循经导致出⾎，可见吐⾎（B对）。

⽓⾎⽔湿瘀阻，⽔湿泛滥，可出现⽔⿎（C对）。

胁痛并⾮积证⽇久导致的变证（D错，为本题正确答案）。

3、【正确答案】 B答案解析：患者腹部结块，固定不移，辨为积证瘀⾎阻滞，⼜见胀痛不适，苔薄脉弱，多提⽰⽓滞之象，故诊为积证之⽓滞⾎阻证（B对），⽅⽤柴胡疏肝散合失笑散加减，以理⽓活⾎，消积散瘀。

积证属正虚瘀结（A错）多见积块坚硬，隐痛或剧痛，饮⾷⼤减，消瘦形脱，神倦乏⼒等虚象；聚证属⾷滞痰阻（C错）多见腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，便秘，纳呆之⾷阻中焦之象；聚证属肝⽓郁结（D错）多见腹中结块攻窜胀痛，时聚时散，脘胁胀闷不适，且常随情绪波动⽽起伏。

4、【正确答案】 A答案解析：题中症状⽆明显腹部积块，故为聚证之轻证；“脘腹痞满，⾷少纳呆，⾆苔⽩腻，脉象弦缓”为寒湿之邪侵袭，寒湿中阻，⽓机不畅所致；治宜温中散寒，⾏⽓化湿，⽅选疏肝⾏⽓、温中化湿的⽊⾹顺⽓散（A对）。

中医关于“积聚”的诊断与鉴别诊断
一、诊断
1.腹内结块，或胀或痛为本病的主要症状。

2.聚证以腹中气聚，聚散无常，聚时结块，散则无形，攻窜胀痛，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。

3.积证以腹内积块，触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定处为临床特征。

4.本病常有情志抑郁、饮食不节、外邪侵袭，或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢、虚劳等病史。

5.腹部X线、B超、CT、MRI及有关血液检查（如血常规、血清AFP等）和组织病理学检查有助于本病的诊断，可明确病变部位及病情轻重。

二、鉴别诊断
1.胃痞
积聚与胃痞均可因情志失调而导致气滞痰阻，出现胀满等症，但胃痞是指自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形征可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除腹部胀满外，更有聚证发时有形可见，积证可及腹内积块，其病变部位重在肝、脾
2.鼓胀
两者均可出现腹满等症，积聚的基本病机为肝脾气机阻滞，瘀血内结，而鼓胀的基本病机主要为肝、脾、肾三脏受损，气滞、
血瘀、水停腹中。

鼓胀虽同见腹部胀大，但伴有皮色苍黄、脉络暴露等特征，触之多无有形肿块，常伴水液停聚。

积聚迁延日久可转化为鼓胀。

中医内科学：积聚的病机及鉴别诊断为考生提供中医内科学知识：重要考点积聚的病机及鉴别诊断。

积聚的病机发病积聚病机关键为气滞血瘀，而形体壮盛之人，正气充盛，气血流畅，不致郁滞为患，则积聚无由所生，而形体虚弱，正气不足，气血皆虚，运行迟缓，则每遇邪犯，易罹郁滞为患，导致本病的发生。

病位在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位。

病性初期-邪气壅实，正气未虚，病理性质属实;中期-积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证;后期-气血衰少，体质赢弱，则往往转为正虚为主。

病机转化在本病的病变过程中，气滞可致血瘀;而血瘀亦可阻滞气机，使气滞更甚。

初起多为气机阻滞或气滞湿阻之实证;如果气机不利，郁而化热，热结肠腑，则可出现阳明腑实证;另外如果气聚不散，日久气血凝滞，结而成块，则由聚证转为积证。

积聚日久或失治误治，则转为邪实正虚之证。

积聚的鉴别诊断1. 积聚与痞满(1)积聚：是腹内结块、痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。

(2)痞满：是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。

以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但腹部无气聚胀急之形，更不能扪及坚积包块。

2. 症积与瘕聚(1)症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病位-病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重;(2)瘕聚：腹内结块聚散无常，痛无定处，病位-病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。

例题：积聚的病机主要是?A.湿痰内聚，气血瘀滞B.虫阻脉道，血络受阻C.气滞血瘀，水停腹中D.气机阻滞，瘀血内结E.痰湿内阻，瘀血内结正确答案：D。

聚证的诊断和鉴别诊断
【诊断】
1.积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，部位固定
不移，并有胀痛或刺痛为临床特征。

随着积块的出现及增大，相应部
位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退等症状。

而积证的后期，除上述症状加剧外，虚损症状也较为突出。

2.聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。

其发作时
可见病变部位有气聚胀满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚
胀满的现象消失。

聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作，常
出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。

结合病史，作B超、Cr、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有
助于诊断。

【鉴别诊断】
1.痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但
在检查时，腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及包块，临床上以此
和积聚相区别。

2.鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征。

其与积聚相同的
是腹内均有积块，但鼓胀的积块多位于胁肋部，且鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹胀大。

而积证腹内无水液停聚，肚腹一般不胀大，腹内积块的部位亦不局限于胁肋部。