《中医内科学》黄疸

第五部分：辨证论治
黄疸辨证要点
辨湿热孰轻孰重（阳黄）
热重于湿：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴， 大便燥结，苔黄腻，脉弦数； 湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明， 头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微 黄，脉弦滑。
第五部分：辨证论治
黄疸辨证要点
辨寒湿与瘀血（阴黄）
脾胃虚弱：寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如 烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉 濡缓；
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阴黄
治法：温化寒湿，健脾退黄 方药：茵陈术附汤 茵陈：除湿利胆退黄； 附子、干姜：温中散寒； 白术、甘草：健脾和胃。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阴黄
临床应用：
脾虚较甚——黄芪、山药、薏苡仁、茯苓。 湿邪较重——猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便。 兼有胁痛——郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
临证体会
辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与 白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀 溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿
通腑，如果出现高热要加强清热解，防止向急
黄转变。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
2、湿重于热
辨证依据：
①主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明。 ②兼症：无发热或身热不扬，头身困重，脘腹痞 闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。 ③舌象：舌质红，苔厚腻微黄。 ④脉象：脉弦滑。
《沈氏尊生书· 黄疸》篇中说“又有天行疫疠，以致
发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”
第一部分：概述
西医学范围
按黄疸发生的机理
肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸
第一部分：概述
西医学范围
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
病机的演变： 疫毒之邪 湿从热化 湿从寒化 血败不华 急黄 阳黄 阴黄 虚黄
第三部分：诊断
黄疸诊断依据
1．黄疸的三大主症（目黄、尿黄、身 黄）,尤其是关键体征（目黄）。 2．病史：肝炎接触史、有害药物接触史、 酗酒史、家族史。 3．理化检查：肝功、血常规、溶血实验、 B超、CT、MRI 等生化影像学检查。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-急黄
临证体会：
本型重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防 止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中 药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西 医结合。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阴黄
1、寒湿阻遏
辨证依据： ①主症：身目发黄而晦暗 ②兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏， 畏寒肢冷，大便溏薄 ③舌象：舌体胖大，苔白腻 ④脉象：脉濡缓
目黄
第一部分：概述
源流
一、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述 其临床特征病因病机。 《素问.平人气象论》：“溺黄赤，安卧
者，黄疸；……目黄者，曰黄疸。”
《灵枢· 论疾诊尺》：“身痛色微黄，齿
垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”
第一部分：概述
源流
二、《伤寒论》及《金匮要略》对黄疸 的病因病机和治疗大法作了详细的论述 《伤寒论》 将黄疸的病因归结为 湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面，尤 其强调湿热与寒湿的重要性； 《金匮要略》 强调“黄家所得， 从湿得之”的病因学，提出了“但利其 小便”、 “当以汗解之”、“当下 之”、“于寒湿中求之”等治疗原则。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阴黄
治法：活血化瘀，疏肝解郁 方药：鳖甲煎丸
鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络； 桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、庶虫、 蜣螂：活血祛瘀，通络软坚； 葶苈、石苇、瞿麦：通利水道； 柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁； 大黄、赤硝：通导积滞； 人参、阿胶：补气血之虚； 灶中灰：去癥瘕坚积； 清酒：引行药势。
定义--症状特点
1、 以目黄身黄小便黄为其证候特征，其中尤 以 白睛发黄最为突出。 2、 发黄的程度、明亮度、病程，可反映邪正之 盛衰。 3、 三黄特征 （1）阳黄：黄色鲜明如橘，伴发热、口渴、苔黄 腻。 （2）阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴神疲、畏寒、苔 白腻 （3）急黄：黄疸急重，其色如金，伴高热烦渴， 神昏谵语，衄血尿血发斑。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
方药：甘露消毒丹——利湿化浊，清热解毒 滑石：清利湿热； 茵陈：清热利湿而退黄； 黄芩：清热解毒燥湿； 藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊， 醒气悦脾； 射干、知母：利咽，降肺气； 木通、连翘：利湿清热。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
临床应用
头身困重，表湿明显——藿香、菖蒲以解表化湿 脘腹痞闷——白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒 脾开胃； 呕恶便溏——陈皮、黄连、竹茹； 湿浊偏重，便溏尿少——厚朴、苍术、车前草 以化湿利尿 纳呆食少——麦芽、鸡内金。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
临证体会
本型的用药重在化湿，调畅气机不可过 于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴
黄的转化。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-急黄
辨证依据
①主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金。 ②兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便 血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏 谵语。 ③舌象：舌质红绛，苔黄而燥。 ④脉象：脉弦数或弦细数。
瘀血阻滞：黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫 暗，多见瘀斑，或见胁下积块， 脉弦涩。
第五部分：辨证论治
黄疸治疗原则
治疗原则—祛邪扶正
治疗大法—祛湿利小便
阳黄 — 清热利湿 急黄 — 清热解毒凉血 （攻下、开窍） 虚黄 — 健脾生血柔肝
阴黄 — 寒湿 — 温化寒湿
瘀血 — 化瘀退黄
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
病因病机
1.时邪疫毒，熏蒸肝胆
第二部分：病因病机
第二部分：病因病机
病因病机
2.酒食伤脾，化生湿热
嗜食寒凉，苦寒之药，损伤脾阳 脾阳素虚
湿从寒化，胆汁 浸渍于肌肤
第二部分：病因病机
病因病机
3.积聚内阻，胆汁失泄 积聚日久不消
胆汁失于常道外溢 黄疸
瘀血砂石阻滞
第二部分：病因病机
病因病机
4.化源不足，血不荣色
第三部分：诊断
黄疸诊断依据
4、黄疸实质 其实质是血清胆红素升高聚积于巩 膜、粘膜、体液和皮肤，达到一定程度 即出现黄疸。 (正常值5.1至17.1μmol/L)
黄疸诊断依据
5、诊断黄疸注意事项
• •
要在自然光线下进行 要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含β-胡萝卜素较多的食物 C .使用新生霉素，产生一种无害色素 隐性黄疸（血清总胆红素在 17.1~34.2 μmol/L)
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
治法：利湿化浊，佐以清热
方药：茵陈五苓散（或甘露消毒丹） 茵陈：利湿清热除黄； 白术：健脾燥湿； 二苓、泽泻：淡渗利湿； 桂枝：通阳化气利小便。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
甘露消毒丹《湿热经纬》
甘露消毒蔻藿香， 茵陈滑石木通菖， 芩翘贝母射干薄， 湿热流连正治方。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阴黄
临证体会：
本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，
利湿退黄，慎用寒凉药物。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阴黄
2、血瘀肝郁
辨证依据： ①主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑。 ②兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺。 或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或 见手掌赤痕。 ③舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少。 ④脉象：脉弦涩或细涩。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-急黄
治法：清热解毒，凉血开窍 方药：犀角散加生地、丹皮、玄参； 犀角（水牛角）：清热凉血解毒； 茵陈：清热利湿退黄； 黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒 凉营。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-急黄
临床应用
身昏谵语，手足抽搐——安宫牛黄丸或至宝丹凉 血开窍； 吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑——地榆炭、柏叶 炭、白茅根、紫草凉血止血； 大便不通，腹满而痛——大黄、枳实、槟榔通腑 行气导滞； 小便不利或出现腹水——车前子、茯苓、泽泻利 水消肿
辨黄疸种类
阳黄：湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发热、小便 短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
阴黄：由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其 黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏 力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓。
第五部分：辨证论治
黄疸辨证要点
辨黄疸种类
急黄：由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所 致，其起病急，黄色如金，伴有神昏谵 语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或 洪大 虚黄：由血败不能华色所致，其目黄身黄而色 淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌 质淡，脉细弱。
第四部分：黄疸西医回顾
黄疸诊断思路
黄疸病因待查 病史及体检
实验室检查
结合胆红素为主黄疸
未结合胆红素为主黄疸
溶血性黄疸实验
Gilbert综合征
溶血性贫血
第四部分：黄疸西医回顾
黄疸诊断思路
结合胆红素为主黄疸
超声检查
胆管扩张 无胆管扩张
ERCP
病因不明
ERCP及其 他检查
查明病因
肝穿 治疗实验
炎症
结石
肝失所养 素体脾胃虚弱 肾精不充
气血亏损
黄疸
胆汁外溢
疏泄失职
第二部分：病因病机
病机小结：
1.主要病邪：湿邪
2.基本病机： ①胆汁不循常道而外溢；
②化源不足，血败不华。 3.发黄的病理关键：湿蒸热郁。 4.病变的脏腑：主要在肝胆和脾胃。 5.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关。
第二部分：病因病机
病机小结：
•
第四部分：黄疸西医回顾
西医学黄疸分类
按黄疸发生的机理
溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常） 梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影
响胆红素的排泄） 先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏， 不能完成正常代谢）
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
肿瘤
非梗阻性 慢性特发 胆汁淤积 性黄疸
急、慢性 肝炎
第三部分：鉴别诊断
黄疸鉴别诊断
黄疸与萎黄
鉴别点 相同点 黄疸 萎黄
病机 不 同 点
均有肌肤发黄的临床表现，均 有气血不足的相似病机 重在湿邪阻滞 病机在血虚 或血败不荣 不荣
临床 表现
关键在目睛发 黄
肌肤萎黄不 华且目睛小 便不黄。
第三部分：鉴别诊断
1．热重于湿
辨证依据 ①主症：身目俱黄，黄色鲜明。 ②兼症：发热口渴，小便黄赤，大便秘 结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心 欲呕。 ③舌象：舌质红，苔黄腻。 ④脉象：脉弦数。
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
治法：清热利湿，佐以泻下
主方：茵陈蒿汤 茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药； 栀子：清泄三焦湿热；茵栀合用，可使 湿热从小便而去； 大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵 陈相配，可使瘀热从大便而解。
黄疸鉴别诊断
黄疸与黄胖
鉴别点 相同点 黄疸 黄胖 均有肌肤发黄的临床表现，均有气 血耗伤的相似病机 重在湿邪阻滞 气血耗伤源于肠 或血败不荣 中钩虫匿伏 蚕食 气血 ，血虚不华 关键在目睛发 黄 面部肿胀色黄 ， 肌肤色黄带白， 但目睛不黄
病机 不 同 点 临床 表现
第五部分：辨证论治
黄疸辨证要点
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阴黄
临床应用：
热象明显——减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；
第五部分：辨证论治
黄疸分证论治-阳黄
临床应用
加强退黄，可加虎杖、田基黄； 加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草； 加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、板蓝根； 胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行 气止痛； 砂石阻滞者，加郁金、金钱草、鸡内金、海金砂化 滞消石；
蛔虫阻滞胆道，可选用乌梅丸加茵陈wenku.baidu.com栀子。
黄 疸
孔庆辉
威海市中医院肝胆病科
教学目的与要求
1.了解黄疸的证候特征、源流及研究进 展。 2.熟悉黄疸的病因病机、诊断与鉴别诊 断及治疗原则。 3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型 的辨证论治。
黄疸提纲
1.何谓黄疸，应如何分类？ 2.简述黄疸源流? 2.试述黄疸的征候特征。 3.黄疸的病因病机是什么？ 4.黄疸的诊断要点是什么？与萎黄、黄胖如何鉴别？ 5.阳黄、急黄、阴黄、虚黄的辨证要点是什么？如 何治疗？ 6.如何判断黄疸病的预后转归？黄疸病的善后调摄 宜注意哪些？
第一部分：概述
源流
三、《诸病源候论》
在黄疸阴阳属性的分类上，首先引入
“阴黄”这一概念，并创立了“急黄”
四、《丹溪心法》
强调黄疸都是湿热为患，不必分五种
第一部分：概述
源流
五、《景岳全书》创立了“胆黄”之说 《景岳全书· 杂证谟· 黄疸》说“盖胆伤则胆气败，而 胆液泄，故为此证。”
六、《瘟疫论》及《沈氏尊生书》提出“瘟黄”的概念