留守儿童成长记录卡表格

学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。

各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。

5。

留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。

谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。

西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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姓名冯纪岁班级六单出学年度2015-2016 第二学期班主任冯燕填写说明：按月份填写， 1-4 项为单项钩选，第 5 项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。

三月：1、身体健康状况：√ A 良好 B 一般 C 较差2、生活是否有困难：√ A 有 B 没有3、学习是否有进步：√ A 有 B 没有4、行为表现： A 良好√ B 一般 C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观 B 内向自卑√ C 自尊心增强D 自信心增强四月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√A有B没有4、行为表现：A良好√ B一般C较差5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑√ C自尊心增强D自信心增强五月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√A有B没有4、行为表现：A良好√ B一般C较差5、个性心理倾向：√A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强D自信心增强六月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√ A有B没有4、行为表现：√A良好B一般C较差5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强√D自信心增强6、值得记载的情况：对自己各方面的要求提高了。

6、值得记载的情况：学习有进步。

6、值得记载的情况：懂事听话了，学习上有一定的自觉性，进步中。

6、值得记载的情况：在树立竞争对手，不甘落后，积极进取中，成绩进步明显。

第一学期综合性评价：孩子懂事听话了很多，能体会家长的不容易，老师的希望，能从各方面严格要求自己，学习有了自觉性，成绩稳步上升中。

姓名郭敬新班级六双出学年度2015-2016 第二学期班主任冯燕填写说明：按月份填写， 1-4 项为单项钩选，第 5 项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。