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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。
2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。
在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。
8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
_____________________________________________________________________ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
科室特殊备注书写模板美容外科：（所有的都加上：已阅读并接受，顾客签名）重睑术＋内眦开大：两侧重睑不可能绝对对称，重睑、内眦开大术后早期会留有切口疤痕（3-8个月逐渐淡化恢复），特殊体质者，恢复时间更长。
修复顾客：顾客于＊年＊月在＊＊医院做了＊＊治疗，（情况怎样？）手术不能尽善尽美，只能在原有基础上改善。
术后恢复期6-12个月，术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显。
针对于内眦赘皮严重，又不接受开眼角顾客：术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显，后期逐渐淡化，顾客内眦赘皮较严重，建议同时做内眦开大术，双眼皮效果会更好，顾客表示暂不接受。
无论是何种手术：手术不能尽善尽美，只能在原有基础上改善，双侧不可能绝对对称。
术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显，后期会慢慢淡化，建议外擦疤痕药膏，这句话都是通用的。
上睑下垂矫正术需要加上：早期可能会有眼睛闭合不拢的现象，三个月到半年逐步恢复，有复发的可能性。
视力检查也不可能完全对称。
腋臭需要加上：有复发的可能性，如后期需要再次手术费用另计。
有局部毛囊炎，皮脂腺瘤，局部色素沉着及色脱可能。
术后局部有血肿可能，伤口恢复时间延长。
单纯隆鼻术：建议顾客做隆鼻术＋鼻尖成行术。
顾客因个人原因，暂时只接受隆鼻术，如后期需完善鼻型效果，需要做鼻尖成形术，费用另计。
隆鼻不能完全解决歪鼻（鼻骨先天歪斜）问题，术后可能歪斜感加重。
x自体脂肪丰胸术：由于自体脂肪存在一定的吸收率，因个体差异，吸收程度不一、需多次手术，第二次及第二次以上手术，顾客费用自理。
建议假体丰胸，顾客表示不接受。
x自体脂肪丰面部：已告知顾客自体脂肪填丰手术特性有吸收，液化的可能性，移植的脂肪不能完全存活，脂肪填充区域存在凹凸不平的可能性，需多次手术，有多次脂肪填充效果不佳的可能，需择其他方式填充的可能，如需第二次以及第二次以上及其他手术方式的手术费用和杂费顾客自理，（如有很纠结的顾客，要赠送部位的顾客，要写明赠送的部位效果不在本院负责范围内）。
双眼皮手术协议书尊敬的患者：欢迎您选择并信任我们的医疗机构进行双眼皮手术。
为了确保手术过程的顺利进行以及您的安全和满意度，我们制定了如下的双眼皮手术协议书。
请您仔细阅读，并在同意并理解全部内容后签署。
一、手术目的和期望结果本手术旨在通过调整双眼皮形态，使您的眼部外貌更加自然和美观。
手术后的期望结果是：双眼皮线条清晰、对称，并与您的眼部轮廓相匹配。
二、手术前的准备1. 在手术前一周内，请避免饮酒，停止使用抗凝药物、维生素E等可能引起出血的药物。
2. 术前一天，请勿进食或饮水，以便手术顺利进行。
饮食恢复需在医生指导下逐渐进行。
3. 当您在决定手术前的最终时间前一天出现感冒、发烧或其他疾病症状时，请立即联系医生，根据具体情况决定是否延期手术。
三、手术过程1. 我们的医生将根据您的个人需求和实际情况设计手术方案。
2. 在手术过程中，我们将注射局部麻醉药物，以确保您不会感到不适或疼痛。
3. 通过切割或缝合技术，我们将调整您的双眼皮形态，使其达到预期效果。
4. 鉴于每个患者的术后恢复情况各不相同，请您遵循医生的建议进行护理和复查。
四、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，双眼皮手术也不例外。
可能的风险包括但不限于：1. 术后出血或感染：我们将尽力通过术前准备和术中操作来降低风险。
2. 泪腺损伤：尽管此风险极低，我们将严格遵循标准操作规程，以确保您的安全。
3. 不理想的手术效果：每个人的身体结构和皮肤情况都有差异，虽然我们将尽力达到您的期望，但效果可能会因个体差异而略有不同。
五、术后护理和注意事项1. 手术后请遵循医生的指导进行护理，使用药物和护肤品。
2. 手术后可能会出现肿胀、淤血、瘀伤等情况，这些是正常的术后反应，通常会在一周内逐渐消退。
3. 术后请尽量避免强烈阳光照射、沾染化妆品或使用过热的水洗脸。
4. 如出现不适、感染或其他异常情况，请及时联系医生。
请您在阅读完毕并确保理解上述事项后，签署以下协议：1. 我已仔细阅读并理解了上述双眼皮手术协议的全部内容，对手术目的、期望效果、风险和护理注意事项有清晰的认识。
整容手术同意书导读：患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。
患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。
1、患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。
2、患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。
3、医生责任：医生将根据患者的病情和要求，尽最大努力为患者提供最佳的医疗服务，并根据实践情况为患者提供最好的技术。
4、除非经过双方协商，手术的结果不得更改。
5、手术的相关费用必须在手术前付清，医疗保险不接受补偿。
6、本人接受手术前，应完全配合医生的指示，服从医生的治疗意见，自觉遵守医院的有关规章制度。
7、双方共同确认，在手术中出现的疾病、伤害等可能的不良后果，医院和医生不承担任何责任。
同意书整容手术注意事项：一、手术前协议书应具有法律效力，包括双方认可的内容：1、手术名称：医院和患者必须明确手术名称，以便清楚表明手术的具体内容。
2、手术时间：明确手术的日期和时间，确保双方能够及时进行沟通。
3、手术技术要求：医院需要明确手术的技术要求，对患者存在的风险进行评估，提出合理的技术措施，并让患者了解手术的细节。
4、患者病情确认：患者需要提供有关自己病情的相关信息，如症状、病史、实验室检查等，以便医院能够充分了解患者的病情，并采取有效的治疗措施。
5、手术风险提示：针对患者手术可能暴露的风险，医院应当作出充分的解释和提示，以便患者能够明确操作的风险。
6、患者知情同意：患者需要明确表示自己对手术的同意，并表明自己已经充分了解手术过程中可能存在的风险。
7、医疗责任承担：双方应当签订各自对医疗活动的责任承担，以便在出现争议时能够有效地解决问题。
双眼皮手术协议书一、协议双方甲方：（姓名/单位）乙方：（姓名/医疗机构）二、协议目的本协议旨在明确甲方委托乙方进行双眼皮手术的具体事项，确保手术过程的安全性和有效性，保障双方的合法权益。
三、协议内容1. 术前检查1.1 甲方应配合乙方进行全面的术前检查，包括但不限于眼部检查、面部骨骼结构分析、眼部肌肉活动评估等。
1.2 乙方根据甲方的实际情况，进行术前评估，并向甲方提供详细的手术解决方案和预期效果说明。
2. 手术方案2.1 乙方将根据甲方的个体差异、需求以及医学专业知识，制定个性化的手术方案，达到医学美容效果。
2.2 在手术方案确定后，双方应共同确认并签署手术方案书，并在手术过程中严格按照该方案进行操作。
3. 手术过程3.1 手术过程应在乙方的设备和条件下进行，保证操作环境的卫生与安全。
3.2 手术应由具备相关资质和经验的医疗专业人员进行操作，确保手术过程的可靠性和成功率。
4. 麻醉方式4.1 手术中的麻醉方式由乙方提供专业建议，并与甲方进行充分沟通和协商。
4.2 甲方在了解并签署手术方案书后，应遵守乙方的麻醉指导意见和术后护理建议。
5. 手术风险与责任5.1 乙方在手术时将尽最大努力减小手术风险，但手术风险难以完全规避，甲方了解并愿意承担相关风险。
5.2 若手术过程中发生意外情况，乙方将尽力采取必要的紧急处理措施，但对于不可抗力造成的损失，乙方将不承担责任。
6. 术后护理6.1 乙方将向甲方提供术后护理指导和建议，并告知甲方术后应注意的事项和预防措施。
6.2 甲方在术后应严格按照乙方的护理指导和建议，保持创面清洁，避免感染并促进恢复。
7. 隐私保护7.1 乙方应严格遵守医疗机构的相关隐私保护规定，并确保甲方的个人隐私信息不会泄露或滥用。
7.2 甲方同意将术前、术中及术后的相关照片和资料供乙方用于医学讨论或学术研究，但不得用于商业用途。
四、协议生效与终止1. 本协议一经双方签字盖章后即生效，并具有法律效力。
眼部医学整形手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号电话
术前诊断
拟施手术名称
双重睑（双眼皮）和眼袋矫治术是一种通过手术达到美容目的的方法，由于审美观点的不同，术前设计的方案患者要亲自确定，以免术后发生争执。
凡是手术都存在一定的风险和难以预料的并发症。
术中术后可能发生下列情况：
1.麻醉意外，有时局部麻醉造成局部皮下出血青紫；
2.术中术后出血感染可能；
3.术后眼睑肿胀可能；
4.术后用药可能出现药物过敏；
5.目前医学科学尚不能解释或解决的意外；
6.术后效果不理想。
以上各项风险告知患者或家属代表，患者或家属代表对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本同意书上签字为证。
患者或家属代表意见：
签字：与患者关系：
谈话医师签名：
年月日。
双眼皮切割共同承担协议书甲方（手术方）：_____________________乙方（患者方）：_____________________鉴于甲方为具有合法资质的医疗机构，乙方为自愿接受双眼皮切割手术的患者，双方本着平等、自愿、公平的原则，就双眼皮切割手术的共同承担事宜达成如下协议：第一条手术目的与效果1.1 乙方自愿选择甲方进行双眼皮切割手术，以改善眼部外观，提升个人形象。
1.2 甲方承诺根据乙方的眼部结构和需求，提供专业、安全的手术服务，并尽力达到乙方预期的手术效果。
第二条手术费用2.1 双方同意，手术费用为人民币______元（大写：____________________）。
2.2 乙方需在手术前支付全部手术费用，甲方在收到款项后，将为乙方安排手术。
第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于手术失败、感染、疼痛、瘢痕等。
3.2 乙方已充分了解并接受上述风险，自愿承担手术可能带来的一切后果。
第四条术后护理4.1 甲方将为乙方提供术后护理指导，确保乙方能够正确进行术后护理。
4.2 乙方应严格按照甲方的指导进行术后护理，以降低并发症的风险。
第五条违约责任5.1 如甲方未能按照约定提供手术服务，应退还乙方已支付的全部费用，并承担由此给乙方造成的直接损失。
5.2 如乙方未按约定支付手术费用或未遵守术后护理指导导致手术效果受影响，甲方不承担任何责任。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条协议生效7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________乙方（签字）：_____________________签订日期：____年__月__日（本协议书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在专业律师的指导下签订。
手术术前告知暨知情同意书病历号：
姓名性别女/ 男年龄岁电话
术前诊断证件号码
手术名称手术日期年月日根据有关规定：执业医师对就医者实施治疗前，需向就医者或其监护人书面告知治疗的相关注意事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意，现告知如下：
一禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，身体存在感染病灶，手术部位感染等。
二医疗风险：
（一）一般风险：
1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；
2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别
反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
4.手术中所使用的各种医用材料（缝合线等）及组织代用品（鼻假体、下颌假体、乳房假体等）,有排异反应的风险，若
发现，应及时就诊处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。
5.受医学技术发展水平所限及个体审美观不同，手术医师即使是凭借既往成功经验所进行的规范操作，手术非常成功，
有时受术者仍认为效果不理想，故请受术者在手术前应与手术医师进行充分沟通，对手术效果保持清醒的认识。
（二）特殊风险：
1.术后重睑皱襞变浅、消失；
2.两侧不完全对称；
3.内眦赘皮部分改善；
4.内眦部瘢痕增生可能；
5.其他：
三注意事项：
1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪
同就医；
2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若
隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
3.对于女性受术者，部分手术应避开怀孕、哺乳、月经期等特殊阶段。
4.受术者应该根据需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X线等。
5.受术者应严格按照医嘱（含口头医嘱）治疗，如有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。
四院方承诺：
1.院方承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者或监护人同意，不向第三方泄露受术者的病情及病历资料。
2.院方承诺，不经受术者或监护人的同意，不将手术照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺只使用经过有关部门批准的的医用材料及组织代用品。
五受术方或其监护人承诺：
1．受术者或其监护人承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受术者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3．受术者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
受术者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术并授权下述医师及其指定的助手为我实施手术。
受术者（或其监护人）签名：医师签名：
201 年月日 201 年月日。
