临床科室医院感染管理质控标准

2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。

2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。

2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。

4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。

2.消毒液的浓度、配制方法正确。

3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。

4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。

各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。

床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。

17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。

感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。

提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。

感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

废弃的胎盘应有数量和重量记录。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。

现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。

2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。

院感质控标准医院感染是医疗安全的重要内容，为了预防和控制医院感染的发生，我们制定了相应的院感管理质量考评标准。

这些标准分为七个内容，包括病区、手术室、检验科、污水处理、医疗废物和门诊科室的院感管理质量考评标准。

每个内容都有100分，以确保医院感染管理的全面性和全面质量的考核。

在病区院感管理质量考评标准中，我们对科室管理、无菌操作、消毒隔离、标准预防和抗菌药物使用等方面进行了考核。

我们还制定了质量标准，包括院感组织与制度建设、科室医院感染管理制度及感染管理小组职责、参加院感知识培训人数、医院相关部门发放的与院感相关的文件和简报、消毒效果监测报告整洁、齐全和定期进行院感管理质量分析等方面。

我们将根据这些标准进行评分，并扣除不符合标准的分值。

我们的目标是建立健全的医院感染管理制度，确保医疗质量和医疗安全。

通过这些标准的考核，我们可以及时发现问题并制定整改措施，以便在未来防患于未然。

存放于无菌中的无菌纱布、棉球和一次性棉签必须在开启后24小时内使用，外应标明开启日期。

无菌持物钳和应干燥使用，每4小时更换一次，同时注明开启时间。

药物必须现用现配，开启的药液应注明时间。

酒精和碘伏一经开启应在7天内使用，同时瓶盖应严密关闭。

进入治疗室前，医务人员应穿戴整齐，戴上口罩符合操作要求。

科室使用的一次性医疗用品由采购部门统一购入，不得重复使用。

所有一次性物品存放应符合要求。

各种消毒液的浓度应符合要求，并按时监测。

治疗车应配备快速手消毒剂。

进行各项操作前后，医务人员应洗手（双手无可见污染时可使用快速手消毒剂）。

护士应熟知各类物品的消毒灭菌方法，了解消毒液的名称和浓度。

无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等物品应在使用后及时消毒，并符合要求存放。

氧气湿化瓶和吸氧管应一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩应清洁。

雾化器和螺纹管也应一人一用一消毒，药液现配现用，使用后应放置于水槽和雾化罐中并干燥。

医院感染管理质量考核标准门诊科室医院感染治理质量考核标准本文介绍了门诊科室医院感染治理质量考核标准，包括工程检查标准、治理标准、标准防护与手卫生等方面的内容。

工程检查标准：1.确保门诊科室医院感染治理小组的存在；2.确保医院感染治理制度的实施和执行；3.确保医护人员参加院感知识培训，掌握医院感染操作基本知识；4.检查消毒效果，确保整洁、齐全；5.定期进行院感治理质量分析，并有记录；6.按照有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫生事件。

治理标准：7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒；8.对传染病、性病或特别感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度；9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序；11.检查室全部物品（桌椅检查床等）外表及地面，每天清洁2次；12.接触病人的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒；13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒；14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。

无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无过期；15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用；16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用；17.无菌持物钳及枯燥使用，每4小时更换一次；18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，清洁。

标准防护与手卫生：19.确保洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1个月）。

配洗手液或肥皂，肥皂枯燥保存。

熟练掌握6步洗手法；20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒；21.医护人员检查病人时执行标准防护；22.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理；24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用；25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

医院感染质量控制指标引言概述：医院感染是指在医院内治疗或护理过程中，患者感染病原微生物所致的感染。

医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致严重并发症甚至死亡。

因此，医院感染质量控制指标的制定和实施至关重要。

一、感染发生率监测1.1 定义感染发生率监测的对象：医院感染发生率监测应包括不同类型的感染，如手术部位感染、呼吸道感染、尿路感染等。

1.2 监测指标的选择：常用的监测指标包括感染发生率、感染部位分布、感染病原微生物分布等。

1.3 监测方法：医院可通过定期抽样调查、定点监测或实时监测等方式进行感染发生率监测，以便及时发现和控制感染的发生。

二、感染控制措施评价2.1 评价感染控制措施的有效性：医院应根据感染控制措施的实施情况和结果，评估其对感染发生率的影响。

2.2 定期开展感染控制效果评估：医院可通过定期召开感染控制效果评估会议，对感染控制措施的实施情况进行评估和总结。

2.3 持续改进感染控制措施：医院应根据评估结果，及时调整和改进感染控制措施，以提高感染控制效果。

三、医院感染质量控制制度建设3.1 制定医院感染质量控制制度：医院应建立健全的医院感染质量控制制度，明确各部门的职责和工作流程。

3.2 定期进行医院感染质量控制制度评估：医院应定期对医院感染质量控制制度进行评估，发现问题及时解决。

3.3 提高医务人员的感染控制意识：医院应加强对医务人员的感染控制培训和教育，提高其对感染控制的重视和意识。

四、医院感染监测设备和器械管理4.1 严格管理医院感染监测设备和器械：医院应建立健全的医院感染监测设备和器械管理制度，确保其安全和有效使用。

4.2 定期维护和检测医院感染监测设备和器械：医院应定期对医院感染监测设备和器械进行维护和检测，确保其正常运行。

4.3 加强医院感染监测设备和器械的标准化管理：医院应加强对医院感染监测设备和器械的标准化管理，提高其使用效率和准确性。

五、医院感染质量控制指标的持续改进5.1 定期对医院感染质量控制指标进行评估和调整：医院应定期对医院感染质量控制指标进行评估和调整，以适应医院感染控制的需求。

医院感染管理质控检查标准染管理制度等。

2.查阅医院感染管理规章制度，核对是否符合要求。

3.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。

4.提问医院感染管理部门负责人，了解规章制度的实施情况。

1.4医院感染监测与报告工作1.医院感染监测工作覆盖全院，监测指标齐全，按要求及时、准确、完整地报告；2.医院感染暴发报告流程与处置预案完善，对发生的医院感染暴发及时采取措施，并向上级主管部门报告；3.医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等文件资料齐全。

1.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。

2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染监测与报告工作的实施情况。

1.5医院感染防控知识宣传和培训1.医院感染防控知识宣传和培训工作开展，内容覆盖全院，形式多样，效果明显；2.医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录齐全。

1.查阅医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录等相关文件资料。

2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染防控知识宣传和培训工作的实施情况及效果。

关问题。

2.医院应建立完善的消毒隔离制度和无菌操作规程，并对医务人员进行相关知识的教育培训，确保员工能够有效落实。

3.医院环境应保持整洁，布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚，空气和物体表面按要求清洁消毒。

4.医院应规范使用空气消毒机和紫外线消毒装置，并按要求进行监测和登记。

5.医院应定期对消毒隔离制度和无菌操作规程进行评估和改进，确保其质量持续改进。

6.医务人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，确保医疗过程的安全和卫生。

7.医院应建立相关部门和人员，负责医院感染管理工作，确保各项制度和规程的落实。

1.安全注射管理制度和流程应落实到位，并进行员工安全注射知识培训。

2.现场检查应包括环境清洁情况、布局流程和标识、无菌物品存放情况、一次性物品使用情况、物品定位和分层摆放等方面。