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8.检验科、输血科感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设（一）组织与制度建设：1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
（二）建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。
二标准防护1.应按规定更换专用工作衣，无关人员不得进入。
2.进行有可能污染的操作，应戴帽子、口罩必要时带手套。
3.规范实施职业安全防护各项措施及洗眼装置；所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.操作区域应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.操作前后实施卫生洗手或手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒知识，操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四消毒隔离1.科室布局流程合理，洁污分开，布局不合理有下一步新建或改造方案。
2.实验室入口有生物安全分级及标识，禁止非工作人员进入实验室。
3.有严格的病原微生物安全保障制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）株和样本应有专用的冰箱单独保存。
4.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病应及时进行消毒，遇到有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。
5.检查室等区域每日进行通风和/或空气消毒：紫外线灯管保持清洁，消毒记录规范，每周75%酒精棉球擦拭灯管1次，每半年和更新灯管时监测紫外线强度，有记录；使用动态空气消毒机做到每月清洁、性能良好，滤网与格栅不洁随时清洗，消毒总时数有登记或能自动记录累计使用时间。
医院感染质量管理标准与控制技术一、医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7%：100 — 500张床位的医院＜8%； 500张床位以上的医院＜10%。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1%；100—500张床位的医院＜0.5%；500张床位以上的医院＜0.5%。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100%（四）医院感染漏报率应＜20%（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应W100cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50%以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70%。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应三70 Hw/cn2,新购进灯管不得低于90 uw/cm2o（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
二、医院消毒灭菌原则1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针炙针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。
2、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒或灭菌，灭菌选用压力蒸汽、环氧乙烷、干热灭菌法：消毒可选煮沸、流通蒸汽：化学消毒根据不同情况选用高效、中效、低效消毒剂。
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文医院感染（Hospital Infection，HI）是指在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
医院感染控制（Hospital Infection Control，HIC）是指在医院内采取预防措施，以减少医院感染的发生。
医院感染质控（Hospital Infection Quality Control，HIQC）是指对医院感染控制工作进行质量控制，以确保医院感染控制工作的有效性和持续改进。
一、医院感染质控内容1. 医院感染监测：对医院感染的发生进行监测，包括对感染病例的收集、统计和分析，以及对感染趋势的预测和预警。
2. 医院感染预防：采取预防措施，减少医院感染的发生，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用等。
3. 医院感染暴发流行控制：对医院感染暴发流行进行控制，包括对感染源的追踪、隔离、消毒、灭菌等。
4. 医院感染培训与教育：对医务人员进行医院感染知识和技能的培训与教育，提高医务人员的医院感染控制意识和能力。
5. 医院感染管理：建立医院感染管理制度，对医院感染控制工作进行规范管理，包括制定医院感染控制计划、组织实施、监督检查等。
二、医院感染质控存在问题原因分析1. 医院感染监测系统不完善：医院感染监测系统不完善，导致医院感染数据不准确、不完整，无法及时发现和控制医院感染。
不到位，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用等，导致医院感染的发生率较高。
3. 医院感染暴发流行控制不及时：医院感染暴发流行控制不及时，导致感染源扩散，影响患者安全和医院声誉。
4. 医院感染培训与教育不足：医院感染培训与教育不足，导致医务人员对医院感染知识和技能的掌握不足，影响医院感染控制工作的有效性和持续改进。
5. 医院感染管理制度不健全：医院感染管理制度不健全，导致医院感染控制工作缺乏规范性和持续改进。
三、医院感染质控整改措施1. 完善医院感染监测系统：完善医院感染监测系统，确保医院感染数据的准确性和完整性，及时发现和控制医院感染。
医院感染监测项目及质控标准医院感染监测项目及质控标准1、引言医院感染是指患者在医院接受诊疗过程中发生的新的或恶化的感染。
感染控制是医院管理中非常重要的一环，它旨在减少和预防医院感染的发生，保护患者、医务人员和访客的健康安全。
本文档旨在提供医院感染监测项目及质控标准，以帮助医院有效管理和控制感染风险。
2、感染监测项目2.1 医院感染发生率监测2.1.1 定义和分类2.1.2 监测指标和计算方法2.2 医院感染病原体监测2.2.1 常见病原体的监测2.2.2 检测方法和技术2.3 医疗器械和设施感染风险评估2.3.1 医疗器械和设施分类2.3.2 风险评估方法和指标2.4 医院感染相关疾病监测2.4.1 常见医院感染相关疾病2.4.2 监测方法和指标3、质控标准3.1 医院感染控制政策与指南3.1.1 制定和更新政策与指南的原则3.1.2 感染控制政策的具体内容3.2 医务人员培训与教育3.2.1 培训内容和方式3.2.2 培训频率和评估3.3 医院感染监测与上报3.3.1 监测数据的收集和管理3.3.2 监测结果的及时上报和反馈3.4 医疗器械和设施管理3.4.1 医疗器械和设施的清洁与消毒3.4.2 临床使用的器械和设施的合理配置3.5 患者隔离措施3.5.1 隔离分类和流程3.5.2 隔离设施和设备的管理4、附件本文档涉及的附件包括但不限于：- 感染监测表格样本- 医疗器械和设施消毒标准操作流程- 医院感染相关疾病分类标准5、法律名词及注释5.1 医院感染：根据《医疗机构感染管理办法》定义，指患者在医院接受诊疗过程中发生的新的或恶化的感染。
5.2 医疗器械：根据《医疗器械管理条例》定义，指用于医疗诊断、治疗或者病人康复的器具、设备、器械、耗材和其他相关产品。
5.3 隔离措施：根据《医疗机构感染管理办法》定义，指对感染的患者进行的与其他患者、医务人员和访客的隔离和防护措施。
卫计委院感质控标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或与医疗服务有关的感染。
为了保障医疗服务的质量和患者的安全，卫生计生委制定了院感质控标准。
本文将详细介绍卫计委院感质控标准的内容和要求。
二、院感质控标准的目的卫计委院感质控标准的目的是为了规范医疗机构的院感质控工作，降低院感发生率，保障患者的安全和健康。
三、院感质控标准的内容1. 院感监测1.1 院感监测的目标卫计委要求医疗机构建立院感监测系统，对院内感染进行监测和分析，及时发现和处理院感事件。
1.2 院感监测的指标院感监测的指标包括院感发生率、院感病原体分布、院感病例分布等。
医疗机构应根据卫计委的要求，制定相应的监测指标。
2. 院感预防与控制2.1 医疗机构的基础设施建设医疗机构应具备完善的院感预防与控制设施，包括洁净区、污染区和隔离区等，以确保医疗环境的安全和卫生。
2.2 医疗器械和设备的管理医疗机构应严格管理和维护医疗器械和设备，确保其安全和有效性。
定期进行器械和设备的清洁、消毒和维修，避免院感的传播。
2.3 医务人员的培训和管理医疗机构应加强医务人员的院感预防与控制培训，提高其对院感的认识和防范意识。
同时，加强对医务人员的管理，确保其遵守院感预防与控制的相关规定。
2.4 患者的管理和宣教医疗机构应加强对患者的管理，包括患者的隔离和防护措施等。
同时，通过宣教等方式，提高患者对院感的认识和防范意识。
2.5 感染性疾病的管理医疗机构应建立感染性疾病的管理制度，对感染性疾病进行及时报告和处理，防止院感的传播和扩散。
四、院感质控标准的要求1. 医疗机构应制定院感质控工作的责任制和工作流程，明确各岗位的职责和权限。
2. 医疗机构应建立健全的院感质控档案，包括院感监测数据、院感事件处理记录等。
3. 医疗机构应定期开展院感质控培训，提高医务人员的院感预防与控制水平。
4. 医疗机构应建立院感质控考核机制，对院感质控工作进行评估和改进。
五、结论卫计委院感质控标准的制定和实施，对于提高医疗机构的院感预防与控制水平，保障患者的安全和健康具有重要意义。
医院感染管理专业医疗质量控制指标（2024年版-征求专家委员会意见稿）一、感控专职人员床位比（HAIQI-FPBR-01）定义：感控专职人员数与实际开放床位数的比值。
计算公式：感控专职人员床位比（1:x）=1:实际开放床位数同期感控专职人员数说明：1.本指标中感控专职人员指专职负责本院医院感染预防与控制工作的人员，不包括临床兼职感控医生（护士）及进修人员。
2.本指标中实际开放床位数指医疗机构实际长期固定开放的床位数，包括：编制床位数；除编制床位外，经医疗机构确认有固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的床位数；开放时间≥统计周期1/2的床位数；口腔综合治疗台数。
排除：急诊抢救床位、急诊观察床位、手术室床位、麻醉恢复室床位、血液透析室床位、接产室的待产床和接产床、母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床。
意义：反映医疗机构感控人力配置情况。
二、医院工作人员手卫生依从率（HAIQI-CHH-02）定义：医院工作人员实际执行手卫生时机数占同期应执行手卫生时机数的比例。
计算公式：医院工作人员手卫生依从率=医院工作人员实际执行手卫生时机数同期应执行手卫生时机数×100%说明：1.本指标中医院工作人员包括：医务人员和在院内直接或间接接触住院患者及环境的其他工作人员（如：保洁、护工等）。
分别统计医务人员和其他工作人员手卫生依从率。
2.手卫生执行标准及依从性监测方法参照《医务人员手卫生规范》（WS/T313—2019）。
意义：反映医院工作人员手卫生意识和执行情况。
三、医院感染日例次发病率（HAIQI-IDHAI-03）定义：每1000个患者住院日中新发生医院感染的频次。
计算公式：医院感染日例次发病率=医院感染新发病例例次数同期住院患者累计住院天数×1000‰说明：1.本指标中医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
2017年医院感染管理质控检查标准 医疗机构名称： 检查人员： 检查时间： 检查 项目 类别 检查评价要点 检查评价方法 存在问题
1.医院感染质量管理工作
1.1医院感染管理的组织体系
1.成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员； 2.医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；
3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；
4.科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。
1.访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长。查阅文件资料。 2.查阅医院感染管理委员会会议资料及记录。 3.提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。 4.查阅医院中层干部会议会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况
1.2医院感染管理部门设置和人员配备
1.设立由医院院长或主管院长直接领导的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》的要求。
2.二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；有条件的宜至少配备1名专职感控医师。
3.医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。 4.医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。
1.查阅文件资料。 2.查阅人力资源部门资料核对专职人员人数（兼职或挂职）。
3.查培训相关证书。 1.3医院感染管理的规章制度 1.依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。 2.医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。 查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。
1.4医院感染防控知识的培训与教育
1.有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；
2.培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；
3.院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次； 4.医务人员知晓本年度培训内容。
查阅资料，提问。
2. 医院感染重点环节
2.1职业防护与手卫生 1.科室根据科室特点制定符合要求的职业防护制度。 2.工作人员掌握相应的职业安全防护知识与技能、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴露的发生。发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报。 3.科室配备符合要求的职业安全防护用品，工作人员正确使用。 4.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）。工作外不得穿工作服出入公共场所。 5.严格执行手卫生规范，必要时戴手套，脱手套后应洗手； 医务人员手卫生符合要求，手卫生正确率100%，手卫生知识知晓率100%。 6.定期开展手卫生培训并有记录，每月开展手卫生自查工作。 7.手卫生设备和设施配备齐全，能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等）。洗手池旁应张贴手卫生图谱。 1.现场查看； 2.职业防护落实及相关用品配备；
3.手卫生设施及执行情况，提问手卫生知识。 8.手消剂在有效期内使用，使用中的手消毒剂标明启用时间，在规定时限内使用。 2.2 消毒隔离 1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 2.有对医务人员进行消毒与隔离技术相关知识的教育培训，并有记录。员工知晓相关知识并有效落实。 3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；空气和物体表面按要求清洁消毒。 4.空气消毒机和紫外线消毒装置规范使用，并按要求监测、登记。 5.无菌物品存放符合要求，并在有效期内使用；一次性物品与非一次性物品分层摆放。 6.治疗室、换药室等环境清洁整齐，按要求清洁消毒。 7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 8.注射、换药等操作严格遵守操作原则。 9.含氯消毒剂的使用符合要求，相关人员知晓相关浓度。 10.一次性物品禁止重复使用。 11.科室相关器械的使用及处置符合要求。器械清洗、消毒或者灭菌按要求执行。 1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识； 2.现场查看：环境清洁情况及布局流程、标示；无菌物品存放情况；一次性物品使用情况；开启的无菌物品、消毒液及手卫生用品使用情况；相关器械的处置；特殊感染患者的消毒隔离；卫生洁具的处置；含氯消毒剂的使用；医生、护士的注射或者换药等操作 12.特殊感染患者的消毒隔离符合要求。 13.重点科室空气、物体表面、医务人员手微生物监测符合要求。资料保存完整。 14.卫生洁具处置符合要求。
2.3 安全注射
1.有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落实到位。 2.开展安全注射知识培训，员工知晓安全注射相关知识。 3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；按要求通风消毒。 4.手卫生设施和用品配备齐全，洗手液和手消毒剂应标注开启时间，在有效期内使用。 5.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品放入清洁区的无菌物品储存柜内。一次性物品与非一次性物品应分层摆放。
6.注射环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。
7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。
8.医务人员操作前的准备：严格执行手卫生；规范着装；严格按要求进行药品、无菌物品检查。
1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识；
2.现场查看一次性用品一次性使用；各种医疗用品、药物、消毒剂等规范使用；
3.现场查看各项操作及手卫生执行情况。 9.注射过程中要求：熟悉操作规程；严格无菌操作；正确皮肤消毒；一次性物品正确使用；锐器处置符合要求。
10.严格执行注射器“一人一针一管一用” ，切忌只换针头不换注射器。 11.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用。
12.启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 13.灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。 14.重复使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 ，使用中瓶上有消毒标识，盛放碘酒的容器应为棕色避光容器。一次性瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
15.止血带应一人一用一消毒。 16.消毒剂有开启时间，并在有效期内使用。 17.外周静脉血管内留置针应按产品说明做好皮肤消毒、局部防污染防护，留置时间标注，一般留置时间不超过3天。并注意观察留置期间有无感染现象，一旦出现局部或全身感染征象，应立即拔管，并妥善处理。
18.医疗废物的处置。 2.4医疗废物管理 1.医疗废物按规定分类放置，容器标签清楚，使用中的医疗废物盛放容器在暂时不用期间应及时关闭。医疗废物装至容器的 3/4时，应及时收集；锐器不外漏。 2.包装物与容器符合规定要求。医疗废物专用的黄色垃圾袋，无渗漏、并不作他用。锐器应放入专用锐器盒。 3.标签项目填写完整，封口符合要求。封口贴必须贴在封口处。 4.交接登记内容分类登记记录完善，交接双方同时签字、资料齐全。 现场查看操作者医疗废物的分类处置情况和相关记录
3. 医院感染重点部门
3.1 产房 流产室
1.区域相对独立、分区明确，无菌区、清洁区、污染区标识清楚。使用面积不少于20m2。 2.有科室医院感染管理与消毒隔离制度。 3.工作人员进入产房时规范着装。 4.无菌物品严格定位放置，无菌物品存放柜标识明确；无菌物品无过期。 5.盛装消毒液、无菌物品的容器符合要求。 6.无菌物品开启后注明开启日期和失效期时间。 7.严格无菌技术操作，一次性物品一次性使用。重复使用的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”。
8.产床上的所有织物均应一人一换。 9.每日对空气进行消毒并有消毒记录，物表和地面进行擦拭和湿扫。 10.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理。
11.严格进行终末消毒。
1.现场查看布局流程； 2.查看资料； 3.现场查看消毒隔离措施落实情况； 4.现场查看操作。
