医院感染质量控制
医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。
如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。
医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。
安徽省淮南市新华医院
2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。
主要原因是：
透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件”
第一章医院感染管理组织体系及各级职责
科室感染管理小组主要职责
临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。
职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。
2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。
5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。
6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。
7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
8.监督落实科室内环境卫生、设备清洗消毒和医疗废物管理工作,规范医疗废物的分类包装,杜绝医疗废物流失。
临床科室医院感染质控医生职责
1、在科主任的领导下，负责本科室医院感染预防控制工作。
2、督查科室感染控制计划的落实，协助科主任做好科室内抗菌药物合理使用管理。
3、负责督促临床医师及时报告感染病例，督促及时送检标本。
4、负责对科室新进工作人员进行相关感染预防控制工作的教育。
5、全面了解科内医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议。
6、积极参与全院性医院感染监控活动，并与感染管理部门保持联系，发现感染病例或有暴发倾向时及时主动报告。
7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。
8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。
临床科室医院感染质控护士职责
1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室消毒隔离工作。
2、协助完成本科室医院感染监测和监督感染控制方案的贯彻执行。
3、负责本科室内医院感染管理知识的宣教和指导工作（包括保洁员）。
4、协助和督促临床医生及时认真填报医院感染病例和及时送检标本。
5、主动发现本科室感染控制存在对问题，并向医院感染管理部门提出意见和建议。
6、积极参与开展全院性医院感染监控活动，并与医院感染管理部门保持联系，发现医院感染病例暴发倾向时及时主动报告。
7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。
8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。
第二章医院感染管理工作内容
一、监测
（一）病例监测
监测要求
1、新建或未开展过医院感染监测的医院就先开展全面综合性监测，不少于2年
2、已经开展2年以上全面综合性监测的医院应开展目标性监测；目标性监测时间应连续6个月以上。
3、开展目标性监测的医院每年至少进行一次现患率调查。
（一）病例监测
监测方法
1、全面综合性监测:医院应采用前瞻性的调查方法，连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。要求每位住院患者填一份医院感染个案资料
（一）病例监测
2、目标性监测：医院针对本院的高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其
有关危险因素的监测、发生、发展趋势。包括重点部门和重点部位的监测。
（一）病例监测
3、现患率调查：利用普查和抽样调查的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时点或某一时段内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染与其影响因素的关系。
4、耐药菌监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA,VRE,ESBLs,CRE,CR-AB,MDR/PDR-PA,多耐药结核分枝杆菌等。对不同时间的耐药菌分离率进行分析比较，及时了解细菌耐药的原因（二）消毒灭菌监测
医院应定期对消毒药械的效能进行监测，这是评价消毒设备运转是否正常、消毒药械是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的主要手段。
1、使用中的消毒灭菌剂监测
浓度监测：含氯消毒剂每日监测；戊二醛一周两次,用于内镜消毒的戊二醛每天监测浓度
细菌染菌量监测：消毒剂每季度一次：使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL,不得检出致病性微生物。
灭菌剂每月监测一次：无菌生长
（二）消毒灭菌监测
2、压力蒸汽灭菌效果监测：灭菌合格率必须达到100%，监测不合格物品不得发放。
物理监测：连续记录灭菌时的温度、压力、时间参数
化学监测：包内、包外指示卡
生物监测：每周监测一次；有植入物者每批次进行监测。
3、紫外线消毒效果监测
物理监测：辐照强度值：﹥70uW/cm2 （一季度一次）
化学监测：专用化学指示卡检测灯管的辐照强度
生物监测：必要时进行空气以及物体表面消毒效果监测
（二）消毒灭菌监测
4、内镜消毒灭菌效果监测
消毒内镜：每季度进行生物监测合格标准为：细菌总数＜2Ocfu/件,不能检出致病菌
灭菌内镜：每月进行生物监测合格标准为：无菌检测合格
活检钳等：每月进行生物监测（传染病患者使用一次性的）
（三）环境卫生学监测
包括对空气、物体表面、医务人员的手等相关因子的监测。
医院感染高风险部门进行监测：手术室、产房、重症监护病房、供应室、母婴同室、新生儿室、内镜室、口腔科、血液透析室、烧伤病房、检验科、治疗室等。遇医院感染暴发怀疑与空气、医务人员手污染有关时随时进行监测,并进行相应致病微生物的检测。
空气消毒合格标准
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
医院感染质量控制 医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。 如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。 医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。 安徽省淮南市新华医院 2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。 主要原因是： 透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件” 第一章医院感染管理组织体系及各级职责 科室感染管理小组主要职责 临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。 职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
2015年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行
横向和纵向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药
****医院感染管理质控目标与实施方案 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据《医院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方案及计划。 一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容 二、卫生学监测标准
监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。 2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 三、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。 参考值：使用中的照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要
辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 （7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。 （8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 （9）落实院感知识、法律、法规和规的培训。 （10）加强医疗废物的监管工作。 （11）做好职业防护工作，减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规化管理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作,使医院感染管理质量控制符合二级医院要求,特制定该方案。 指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导,以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准,使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 工作目标 加强医院感染管理质量控制工作,加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。 主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》,把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本,以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构,定期召开医院感染管理委员会会议,讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法,使医院感染控制工作顺利有序进行,有记录。 4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
5、医院感染质量控制培训工作,院感科工作人员每年接受一次医院感染专业 知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次,不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 6、制定监管程序,完善各项制度,根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序,进一步完善各项制度,使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。 8、加强手术室与供应室管理 功能、人员配备与医院工作量相适应。 区域化分清楚:非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。 每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测,监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。 供应室下收、下送制度并落实。 狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度,硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施,组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法,并下科室督查制度落实情况,严防手术切口感染事故发生。 9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本 要求,对内镜进行规范化管理。 10、加强新生儿室管理,严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作,严防新生儿发生医院感染。
国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 【定义】医院感染新发病例就是指观察期间发生得医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生得医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新得医院感染得病例。医院感染发病（例次）率就是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）得比例。 【计算公式】 医院感染发病（例次）率= (医院感染新发病例（例次）数)/同期住院患者总数×100% 【意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率与年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数得比例。 【计算公式】 医院感染现患（例次）率= (确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数)/同期住院患者总数×100% 【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 【定义】应当报告而未报告得医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数得比例。 【计算公式】 医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告得医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100% 【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。四、多重耐药菌感染发现率 【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率就是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数得比例。 【计算公式】 多重耐药菌感染发现率= (多重耐药菌感染患者数（例次数）)/同期住院患者总数×100% 【意义】反映医院内多重耐药菌感染得情况。 五、多重耐药菌感染检出率 【定义】多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数得比例。 【计算公式】 多重耐药菌感染检出率= 多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数 ×100% 【意义】反映医院内多重耐药菌感染得总体情况与某种特定菌种多重耐药菌感染情况。 六、医务人员手卫生依从率
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表 年月日实得分： 项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分 组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项 制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作 的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。 各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分， 制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全 科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不 得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未 按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或 记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用， 清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记 录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用 品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫 生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区 使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时 消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效 浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分； 手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭 菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分 标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品 （护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、 安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措 施执行情况，查看职业暴露登 记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。 工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务 人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全 过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后 按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车 辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未 按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。
附件６ 医院感染管理质量控制指标 (2015年版） 一、医院感染发病(例次）率 定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染,观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染,在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病(例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次)的比例。 计算公式: 医院感染发病（例次）率= ×100％ 意义:反映医院感染总体发病情况。一般指月发病(例次)率和年发病(例次)率。 二、医院感染现患（例次）率 定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者(例次）数占同期住院患者总数的比例。 计算公式： 医院感染现患(例次）率= ×1０0％
意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 计算公式: 医院感染病例漏报率= ×100％ 意义:反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSＡ)、耐万古霉素肠球菌（ＶRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAＢA)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CＲPAＥ)。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数(例次数）与同期住院患者总数的比例。
计算公式: 多重耐药菌感染发现率=×1００% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。 五、多重耐药菌感染检出率 定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。 计算公式： 多重耐药菌感染检出率= ×1０0% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。 六、医务人员手卫生依从率 定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。 计算公式: 医务人员手卫生依从率= ×100% 意义:描述医务人员手卫生实际执行依从程度,反映医务人员手卫生执行情况。 七、住院患者抗菌药物使用率
2017年第一季度医院感染管理质量分析 一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为76.11%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。 医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。 口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析：
附件1 二级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质 政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单 位主办□营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理 组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□ 2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□
2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□
《医院感染质量控制与考评制度》来安县中医院 一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。 二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。 三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作；每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。 四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准（中医院感染控制评分标准），每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的10%，护理部占护理质量控制总分的20%。 五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施
全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。 六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。 以上的“医院感染质量控制与考评制度”是感染办根据上级要求拟定。因我院的医院感染质量控制与考评未与绩效挂钩，所以与科室尚未签订医院感染管理目标责任书。部分制度未能实施，有待完善。 手术室xx-1月 内容仅供参考
各科室医院感染质量控制要求 1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。 2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。 3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。 4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。 5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。 6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。 说明： 1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：eygrglk@https://www.doczj.com/doc/0018343151.html,密码： 6218008 2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》 以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行
8、。 加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单
组长： 副组长： 监控医师： 监控护士： 科室医院感染管理小组职责 各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：
医院感染质量控制考评制度 （word版可编辑） 1、各科室根据卫生部《医院感染管理办法》和《安徽省实施〈医院感染管理办法〉细则》等到各项规范，制定本科室预防医院感染管理制度，并组织落实. 2、各临床医师认真填写《医院感染调查表》，及时、准确、无漏项。监控率达100%o 3、发现医院感染病人，经治医生及时填写《医院感染病倒报告卡》 ,于24小时内上报医院感染科。遇医院感染暴发流行趋势时，应立即报医院感染管理科。医院感染漏报率＜20%,医院感染发病率 W8%。 4、手术病人无菌切口感染率控制在0.5%以下。 5、抗菌药物临床应用符合卫生部、省卫生厅及我院制定的抗菌药物合理使用的相关规定，抗菌药物使用率原则上控制在50%以下， 使用抗菌药物病人临床标本送检率达50%以上。 6、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100%, 一人一
针一管一用一灭菌执行率达100%。 7、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用后进行无害化处理。 8、口腔、内镜器械消毒灭菌应严格按卫生部及省卫生厅相关规范要求执行。 9、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流。 10、 ICU、手术室、内镜室、产房、口腔科、感染疾病科、供应室、血液透析室等重点部门要制定各自相关的消毒隔离制度，并严格落实，按规定定期对空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、紫外线灯管强度等进行监测，监测结果符合标准。 11、参加医院感染知识培训，增强预防与控制医院感染的意识。 12、专职人员定期或不定期检查医院感染管理各项制度的落实情况。特别是对重点部门的检查，发现问题，及时采取有效措施加以解决。 13、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况， 纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生1 0分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无 菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。
则2 5分4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作 时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次 并记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换， 鼻导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
精品文档康复科医院感染管理质量考核表 项目检查内容及质量标准 分 值 评分标准 扣 分 扣分原因 组织 管理（20分）1.有医院感染相关制度、职责，规章制度、工作流程并执行，有工作计划及总 结,准确、及时传达执行医院、院感科会议精神，有传达会议记录。 5 1.2.3 缺1项扣 1分 4.科内无培训考 核记录各扣1分； 医务人员无故不 参加培训扣1分/ 人；提问回答不 正确扣1分/人, 回答不全扣0.5 分/人 2.有医院感染控制的各种登记本，记录及时准确，资料规范、整洁。科室院感 小组成员分工明确，院感小组活动记录客观、真实。 5 3.科内每月有质控活动，科主任带头参加质控，对存在问题有原因分析、整改 措施及效果评价记录。 5 4.定期组织本科室工作人员预防控制医院感染相关知识和技能的培训，每季度 考核一次，并有记录。组织员工参加全院性院感知识培训有个人学习记录。提 问医务人员有关医院感染管理知识及《中医医疗技术相关性感染预防与控制指 南（试行）》相关知识掌握情况。 5 医院感染防控（65分）1.医务人员上班时必须着装规范，从事诊疗护理过程中必须严格执行《中医医 疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》及无菌 技术操作规程等。按《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要 求治疗车、各诊室应配备合格的速干手消毒液。 6 一项不符合要求 扣1分 2.感染病人与非感染病人分开安置,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单 独安置，采取隔离措施，及时转专科治疗。 5 一项不符合要求 扣1分 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性 医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具不得重 复使用，用后按医疗废物处理。可重复使用的医疗器械、器具放入密闭容器内 交消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌处理。 5 一项不符合要求 扣1分 4.无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放、使用均符合要求。碘伏、 复合碘消毒液、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开启时间，并在规定时间使用。 盛装消毒剂容器(一次性容器除外)每周灭菌2次，并注明灭菌日期和有效期， 消毒液每周更换2次，并注明更换时间。无菌持物钳罐需灭菌，使用符合要求。 无菌持物钳干罐开启后注明日期及时间，使用时间不得超过4小时，无菌棉球、 纱布的灭菌包装等一经打开应开启注明日期及时间，使用时间不得超过24小 时。 6 一项不符合要求 扣1分无菌物品 过期还要按规定 单独扣罚绩效工 资 5.医务人员必须熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程，掌握中医针刺类技术 相关性感染的预防要点，落实中医针刺类技术相关性感染的防控措施。有明显 皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，不应参与诊疗工作。应 教育患者注意个人卫生，建议其针刺治疗前洗头、沐浴，患呼吸道感染时建议 其佩戴口罩。操作前严格执行无菌操作规程，检查针具的包装，确保完整无破 损，有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4 小时不应继续使用。针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快 速手消毒剂消毒双手。为不同患者操作时应洗手或手消毒。接触患者血液、体 液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应 戴无菌手套。为病人作针灸操作时应严格做到一人一穴一针；穴位部位皮肤用 0.5%的碘伏或75%酒精消毒。可重复使用的毫针，应交消毒供应中心按要求清 洗消毒灭菌。一次性毫针按损伤性废物处理放入锐器盒内。 6 一项不符合要求 扣1分； 6.医务人员必须熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，掌握中医微创技术相关 性感染的预防要点，落实中医微创技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感 染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员， 在未治愈前不应当参加微创治疗。微创手术参观人员应戴帽子、口罩，人数不 应超过5人。应教育患者注意个人清洁卫生，建议其微创治疗前沐浴。微创施 治部位存在皮肤感染及出血倾向等，不应进行微创治疗。微创治疗应在门诊手 术室或在独立设置的合格的微创治疗室进行。环境及物表清洁消毒、复用物品 处理等符合《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》。 6 一项不符合要求 扣1分 医院感染管理科 2018年1月修订
医院感染质量管理制度 为了有效控制医院感染，降低医院感染发生的风险，完善医院感染管理体系，评价医院的医院感染预防与控制工作，根据《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等国家法规，制定本制度。 1.组织建设与职责落实 （1）有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 （2）有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合医院感染管理办法》的要求。 （3）临床及医技科室有医院感染管理小组。 （4）有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。 （5）相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。 （6）与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。 （7）有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享。 （8）有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。
2.制度建设与落实 （1）有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，定期修订和完善的医院感染预防与控制制度。 （2）有保障制度落实的工作流程、具体措施。 （3）医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。 （4）全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 3.医院感染管理部门职责与落实 （1）有年度工作总结与计划，工作计划（包含培训计划）有效落实；内容能体现持续质量改进。 （2）开展的工作内容符合《医院感染管理办法、医院感染管理标准、医院感染防控相关法规的要求和医院工作的需要。 （3）专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。 （4）开展医院感染防控相关的循证医学研究，每年不得少于2项。 （5）根据医院的具体情况和工作需求，开展医务人员医院感染防控知识的培训，并有考核。 4.相关部门、科室的医院感染管理职责与落实 （1）医务部门的医院感染管理职责 1）协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训:
.WORD 格式. 医院感染管理质量控制指标 （2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染 病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结 束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感 染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病 （例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次） 的比例。 计算公式: 医隆感架新发病例］例次）数 ° 同期住陆患诸思数%00% 意义：反映医院感 染总体发病情况。一般指月发病（例 次）率和年发病（例次）率 二、医院感染现患（例次）率 定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例 次）数占同期住院患者总数的比例。 计算公式： 医院感染现患（例次）率=住疏财申医魅染翳愀）数X100。% 意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为 准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措 施及干预效果评价提供基础。 附件6 医院感染发病（例次）率
三、医院感染病例漏报率 定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 计算公式： 医院感染病例漏报率: 应出报皆而耒报吿的医陆感染病別数、% = 同期应攝告医區感倾例意数、00% 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感 染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA、耐万古 霉素肠球菌（VRE、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。 计算公式： ，工“………「、多重耐药甫感染患者数（例次数） 多重耐药菌感染发现率=—加°% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。 五、多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该 病原体检出菌株 总数的比例 计算公式: 多重耐药菌感染检出率=丽丽丽気秽00%