科室院感质控手册

.尚志市中医医院医院感染管理手册科室:年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查(每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结,以体现持续改进。

6、科室组织的相关学习,要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。

9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数;评价填监测结果合格、不合格。

如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。

10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。

目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月)9、院感管理会议记录(每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士:（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。

医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

医院感染管理小组活动记录册记录年度 2015年医院感染管理小组名单科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理得各项工作,制定管理制度并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。

3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识得培训。

5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度得落实。

6、做好清洁员、陪住、探视者得卫生学管理宣教。

7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置得医院感染管理工作或医院管理年活动得相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度1、感染管理小组在院长领导下对全科得感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制;2、感染管理小组得活动应每个月一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录;3、对科室感染管理控制得各个环节进行指导与监控,通过具体得各项工作监督实施,强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在得问题: 1、监测与反馈:院感监测正常进行。

2、医务人员院感得预防与控制:开展了防护知识培训。

3、手卫生:已宣传培训。

4、科室得清洁、消毒与隔离:制度已建立。

问题:有执行不规范得现象。

质控发现得问题:1、无个人防护用品登记与职业暴露登记、报告、追踪。

2:部分医务人员执行不规范。

改进目标与措施:1、医务人员院感得预防与控制:医护人员个人防护用品登记总务科负责,职业暴露登记、报告由各科负责,院感科督导。

3、手卫生:各科督促医务人员要严格执行规范,相关内容记录在院感记录本上。

4科室得清洁、消毒与隔离:督促医务人员规范执行制度,记录完整。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):措施到位,改进明显,但记录不尽完善二月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:消毒隔离制度,防止交叉感染:1、治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次,记录规范;紫外线灯管清洁,每一周用75%酒精擦拭并记录。

科室院感质控计划一、总则科室院感质控计划是科室制定的一项针对院感（医院感染）问题的质量管理计划，旨在通过合理的措施和调整，降低院感发生率，确保患者的安全和健康。

本计划依据国家相关法律法规以及医院对院感质量管理的要求，遵循总院院感部门的指导和监督，针对科室的特点和需求进行具体的制订。

二、质控目标1. 降低院感发生率：通过加强医院感染监测、制定并遵守科室感染管控制度，降低院感发生率，确保患者的健康和安全。

2. 推行预防措施：建立一套医院感染防控流程，加强人员培训和意识教育，推行有效的预防措施。

3.加强质量管理：定期进行质量评估，发现并纠正问题，持续改进质量。

三、计划内容1. 院感监测和报告（1）针对科室内常见的院感病原体进行监测和检测，包括细菌、病毒等。

（2）建立详细的监测和报告流程，明确责任人和时间节点。

（3）及时上报监测结果，并根据结果制定相应的预防和控制措施。

2. 感染管控制度（1）制定完善的院感质控制度，包括院内感染源的管控、患者感染的隔离和治疗、手卫生和设备消毒等方面。

（2）明确责任人，制定相应的流程和操作规范，确保制度得到有效执行。

3. 人员培训和意识教育（1）对科室内的医护人员进行感染预防和控制的培训，提升其防控意识和操作技能。

（2）利用多种形式和途径宣传院感防控知识，提高患者和家属的防控意识。

4. 感染预防措施（1）加强手卫生的宣传和教育，推行正确的手卫生操作规范。

（2）严格执行消毒灭菌标准，保证医疗器械和设备的无菌。

（3）合理使用抗生素，杜绝不必要的使用，防止细菌耐药。

（4）建立健康状况评估制度，对高危患者进行定期检测和监测。

5. 质量评估和持续改进（1）建立科室院感质控负责人和小组，定期进行院感质量自评估。

（2）根据评估结果，制定改进方案，督促实施，并持续监测改进效果。

四、计划执行和监督1. 依据院感部门制定的计划和要求，落实科室院感质控计划。

2. 设立科室感控小组，确保计划的有效执行和监督。

医院感染管理手册感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿（资料至少储存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容要求及时填写，字迹清晰。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、关于院感科与本科在检查中发现的问题，科室应在月质量操纵自查考核小结上有记录与评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试务必保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染操纵制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记（全年）2页（30行）***医院科医务人员职业暴露登记（全年）201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、1月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年2月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、2月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年3月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、3月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年4月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、4月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年5月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、5月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年6月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录。

科室院感质控计划
亲爱的院长您好:
我特此向您报告我们医院开展的“科室院感质控计划”相关情况。

一、计划目的
加强各科室的院感监测和管理,有效控制和预防院内感染的发生,保障患者和医务人员的健康与安全。

二、计划内容
1. 每个科室成立院感质控小组,负责本科室的院感监测和管理工作。

小组成员包括科主任、护士长、感控医师等。

2. 制定本科室的院感监测方案,重点监测手术部位感染、导管相关性感染、呼吸道感染等情况。

3. 定期开展院感知识培训,提高医务人员的院感防控意识。

4. 严格执行手卫生、隔离措施等院感防控操作规范。

5. 定期对重点区域和物品进行消毒,保持环境卫生。

6. 发生院感病例后,进行病例报告和研讨,分析感染原因并提出改进措施。

三、质量控制措施
1. 监测各项院感发生率是否控制在标准范围内。

2. 定期抽查医务人员的院感防控操作是否规范。

3. 不定期对环境、物品进行培养,了解污染情况。

4. 每月评估各科室院感质控计划执行情况。

希望通过这一院感质控计划的开展,能有效控制我院的院内感染发生率,改善医疗质量。

请院长指导检查,并给予支持。

谢谢!
科室负责人:
年月日。

医院感染管理工作手册科室年度医院感染管理委员会编制《医院感染管理工作手册》使用说明依据《医院感染管理方法》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，为增强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，制度化、惯例化。

我科特制定了《感染管理工作手册》，要求每一位医务人员一定掌握医院感染管理有关法律法例的内容并依照执行。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量查核依照，合用于各临床科室和医技科室。

各项内容一定照实填写，笔迹清楚。

有关数据要将原始资料妥当保留，以备检验。

2、本手册中科室年度计划、培训计划、年度总结、风险评估及降低风险举措由感染管理小组组长或副组长制定并敦促执行，手卫生允从性观察表由感染管理小构成员达成，职业裸露登记表由护士长或感控兼职护士填写，其他部分由执行护士达成。

3、科室感染管理活动每个月起码展开一次。

对医院感染质量管理查核存在的问题，应仔细记录剖析总结，并在下次科室医院感染管理活动中进行小结，表现连续改良。

4、科室医院感染知识培训每 2 月展开 1 次，重点科室（包含：层流手术室、产科、重生儿科、 ICU、血透室、内镜室、检验科、消毒供给室）医院感染培训每个月展开 1 次，有 PPT讲义、签到及个人笔录。

理论查核每季度 1 次，查核成绩需记录在手册内，讲义及试卷每次达成后装订存档。

5、详尽登记科室住院病人医院感得病例登记表，准时上报，实时处置，追踪转归。

6、出现医务人员无菌操作违规事件实时登记，评论改良成效。

7、出现职业裸露事件实时正确处理，详尽填写《医务人员职业裸露上报登记表》并上报院感科进行评估、指导、追踪。

8、如遇医院感染管理特别状况需记录，可另加附页。

9、科室院感管理有关记录要求：在次月 4 日前达成上月全部活动记录，达成状况归入科室每个月院感绩效查核。

10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥当保留前三年完整手册备查。

检验科院感手册范本第一章：总则1.1 为了加强医院感染管理，预防与控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》等相关法规，制定本手册。

1.2 本手册适用于医院检验科的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。

1.3 检验科应建立健全感染管理制度，确保感染管理工作的规范化、科学化和持续改进。

第二章：组织管理2.1 检验科应设立感染管理小组，由科室负责人担任组长，负责感染管理工作的组织与协调。

2.2 感染管理小组应制定本科室感染管理计划和措施，并组织实施。

2.3 感染管理小组应定期对本科室感染管理工作进行自查、评估和改进。

2.4 检验科应指定专人负责感染管理日常工作，负责感染监测、感染暴发事件的调查和处理等。

第三章：感染预防与控制3.1 检验科应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。

3.2 检验科应加强实验室生物安全管理，防止生物危害。

3.3 检验科应定期对仪器设备进行清洁、消毒和维护，保证其正常运行。

3.4 检验科应加强样本的采集、运输和处理的规范化管理，防止样本污染。

3.5 检验科应加强急诊检验工作的管理，确保急诊检验的准确性和及时性。

3.6 检验科应加强与临床科室的沟通与协作，提供准确的检验结果和临床咨询服务。

第四章：感染监测与报告4.1 检验科应建立感染监测制度，定期对感染发生情况进行监测和分析。

4.2 检验科应定期进行感染危险因素的评估，制定相应的控制措施。

4.3 检验科发现感染暴发事件时，应立即启动应急预案，进行调查和处理，并及时报告医院感染管理部门。

4.4 检验科应定期向医院感染管理部门报告感染管理工作的情况，接受其监督和指导。

第五章：培训与教育5.1 检验科应定期组织感染管理培训和教育，提高工作人员的感染防控意识和能力。

5.2 检验科应加强对新入职人员的感染管理培训，确保其熟悉感染管理规章制度和操作规程。

5.3 检验科应鼓励工作人员参加感染管理相关的学术交流和培训活动，提升自身能力。