室速与室上速伴差传和束支传导阻

【心律失常】一、选择题1、终止房扑最有效的方法是A. 直流电复律B. 药物治疗C. 射频导管消融D. 食管心房调搏超速抑制E. 刺激颈动脉窦答案：A2、室速最常见于下列哪种器质性心脏病A. 冠心病心肌梗死B. 心力衰竭C. 心瓣膜病D. 二尖瓣脱垂E. 心肌病答案：A3、预激合并房颤可使用下列哪种药物A. 洋地黄B. 维拉帕米C. 利多卡因D. 胺碘酮E. 以上均不是答案：D4、极短联律间期室速应首选哪种药物A. ATPB. 维拉帕米C. 胺碘酮D. 普罗帕酮E. 利多卡因答案：B5、以下不属于洋地黄中毒的表现是A. 房颤B. 室性期前收缩C. 非阵发性交界区心动过速D. 房室传导阻滞E. 心电图鱼钩样改变答案：E6、急性下壁心梗最易发生A. 急性左心衰B. 室性心动过速C. 心脏破裂D. 房室传导阻滞E. 室壁瘤答案：D7、急性心梗发生室颤时最重要的抢救措施是A. 静注利多卡因B. 同步直流电复律C. 高流量吸氧D. 非同步电除颤E. 静注尼可刹米答案：D8、PP间期差异大于多少称为窦性心律不齐A. 0.04sB. 0.10sC. 0.12sD. 0.20sE. 0.32s答案：C9、房颤最常见于下面哪种心血管疾病A. 心肌病B. 高血压性心脏病C. 心包炎D. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄E. 急性心肌梗死答案：D10、初次发作的房颤在多少小时内称为急性房颤A. 24B. 48C. 24～48D. 48～72E. 12答案：C11、房颤口服华法林抗凝使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在多少能安全有效的预防脑卒中发生A. 1～1.5B. 1.5～2.0C. 2.0～3.0D. 3.0～4.0E. >3.0答案：C12、阵发性室上性心动过速急性发作期首选A. 腺苷快速静注B. 毛花苷C静推C. 直流电复律D. 射频导管消融E. 刺激迷走神经13、窦性心动过缓，心率不低于50次/分，常采用的措施是A. 不需特殊治疗B. 口服麻黄碱C. 静滴去甲肾上腺素D. 皮下注射麻黄碱E. 含服异丙肾上腺素答案：A14、房颤时f波的频率为A. 300～600次/分B. 250～350次/分C. 350～600次/分D. 100～160次/分E. 250～600次/分答案：C15、诊断室性心动过速最重要的依据是A. R-R间期规整B. QRS波群宽大畸形C. 频率100～250次/分D. 心室夺获与室性融合波E. T波与QRS波主波方向相反答案：D16、不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是A. 突发突止B. 心率>150次/分C. 心率绝对规则D. 第一心音强弱不等E. 大部分由折返机制引起答案：D17、合并急性左心衰竭的阵发性室上性心动过速最佳的治疗是A. 静脉注射维拉帕米B. Valsalva动作C. 直流电复律D. 置入心脏起搏器E. 射频导管消融答案：C18、35岁男性患者，反复发作性心慌6月入院，每次发作数分钟，突发突止，憋气后可自行缓解。

3相阻滞与许多心律失常的发生有密切关系。

室上早和室上速伴室内差传、窦房干扰现象、房室干扰现象、隐匿性传导、房室传导裂隙现象、文氏现象和折返激动的形成等无一不与3相阻滞有关。

因此，了解3相阻滞有助于理解上述的一些心律失常现象。

4相阻滞相对少见，是近年来心电生理学研究的重大进展之一，可见于束支阻滞及房室阻滞等。

3相阻滞一、概念指心率加快、心动周期缩短时出现的阻滞现象，又称为快频率依赖性阻滞。

3相阻滞可发生于心脏任何部位如窦房交界、房内、房室交界区和束支系统，与许多心律失常的形成有关。

二、分类㈠根据发生的机制分类1.生理性偶联间期极短的早搏、心率极快的心动过速发生3相阻滞多为生理性。

Watanable提出U波顶峰以前出现的早搏发生室内差传多为生理性；心率>180bpm的心动过速发生室内差传也多为生理性。

2.病理性U波顶峰以后的室上早发生室内差传，心率<150bpm的心动过速发生室内差传多反映束支系统有病理性改变。

应强调的是，3相阻滞的临床意义主要取决于基础心脏病及伴发的心律失常，而不在于3相阻滞本身为生理性或病理性。

㈡根据发生的部位分类1. 3相窦房阻滞常见的情况如窦房干扰现象导致早搏代偿间期完全；窦房结折返引起的窦性早搏和窦房结折返性心动过速。

2. 3相房内阻滞如房早、房速伴发的房内阻滞，窦性心率增速引起房内阻滞。

3. 3相房室阻滞房室交界区是3相阻滞多发的部位，常见的情况如下：⑴室上早干扰性PR间期延长和干扰性传导阻滞。

⑵隐匿性交界早引起假性房室阻滞。

⑶插入性室早引起其后第1个窦性心搏PR间期延长。

⑷房室传导的裂隙现象。

⑸窦性心率加快后出现房室阻滞，减慢以后房室阻滞消失。

⑹隐匿性房室传导影响其后心搏的传导。

⑺房室结双径路引起的A VNRT。

⑻预激综合征旁路折返形成的阵发性心动过速。

⑼反复心律的形成。

⑽文氏型二度房室阻滞。

4. 3相束支阻滞束支系统也是3相阻滞的好发部位，常见的情况如下：⑴室上早、心室夺获、反复心律伴发室内差传。

传导阻滞知识点总结
传导阻滞是指心脏传导系统中发生传导延迟或中断的一种疾病。

常见的传导阻滞有窦房传导阻滞、房室传导阻滞和束支传导阻滞。

以下是传导阻滞的一些关键知识点总结：
1. 窦房传导阻滞（SA阻滞）：窦房结或窦房-房室结传导问题，导致窦性心律异常。

分三度、二度和一度阻滞。

病因包括冠心病、药物使用、病毒感染等。

2. 房室传导阻滞（AV阻滞）：房室结或希氏束传导问题，导
致心率下降。

分一度、二度和三度阻滞。

三度阻滞又细分为完全性和不完全性。

病因包括冠心病、心肌梗死、病毒感染等。

3. 束支传导阻滞：指希氏束传导延迟或中断，导致心室错构性心律、室性心动过速等心律失常。

束支传导阻滞可分为左束支阻滞和右束支阻滞。

常见病因包括冠心病、心肌病、先天性心脏病等。

4. 传导阻滞的临床表现：常见症状包括心率下降、头晕、晕厥、心慌等。

具体症状根据传导阻滞的类型和程度而异。

5. 传导阻滞的诊断：通过心电图（ECG）检查可以发现传导阻滞的存在和类型。

其他检查如Holter监测、运动试验等有助
于对传导阻滞进行进一步评估。

6. 传导阻滞的治疗：治疗取决于阻滞的类型和严重程度。

对于轻度的传导阻滞，一般不需要治疗。

对于重度的传导阻滞，可
能需要安装人工心脏起搏器来维持心脏传导。

有些病因导致的传导阻滞也需要相应的治疗。

这些是传导阻滞的一些关键知识点，但必须注意的是，传导阻滞是一种临床疾病，确诊和治疗需在医生的指导下进行。

室上性心动过速的鉴别与诊断第四军医大学唐都医院郑强荪室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。

射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。

鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。

下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。

第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。

正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。

AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。

第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。

年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。

一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。

突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。

心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。

心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。

室速和室上速的鉴别要点在临床心电图检查中，室速（Ventricular Tachycardia，VT）和室上速（Supraventricular Tachycardia，SVT）是较为常见的心律失常类型。

由于两者在心电图上表现相似，因此需要通过鉴别要点来正确地区分室速和室上速。

本文将介绍室速和室上速的鉴别要点。

一、心电图波形特点1. P波形态在心电图中，P波是判断室速和室上速的重要指标之一。

在SVT中，P波通常正常且形态规则，可以与QRS波相分离。

而在VT中，P波可能无法辨识，或者与QRS波融合在一起，使形态不规则。

2. R波宽度在室速中，QRS波宽度通常较宽（＞0.12s），象限图呈现典型的宽QRS波；而在室上速中，QRS波通常较窄（＜0.12s），象限图显示典型的窄QRS波。

3. 心室逆行传导当QRS波呈宽大畸形时，室速可以通过辨别心室逆传激动的存在来鉴别。

如果在QRS波以前出现逆行P波，且该P波与窦性P波相一致，则可能为室上速。

而在室速中，逆行P波通常无法辨认或形态不一致。

二、心电图节律特征1. 心室率在鉴别室速和室上速时，观察心室率是很重要的一点。

室速通常具有较为显著的心动过速特征，例如心室率＞100 bpm，甚至＞200 bpm。

而室上速的心室率通常不超过180 bpm。

2. 心室起搏点观察心室起搏点也有助于鉴别室速和室上速。

在室速中，心室起搏点通常位于心室下部，QRS波宽度增宽，在V1导联呈现典型的R波倒置图形。

而在室上速中，心室起搏点通常位于心室上部，QRS波形态正常。

三、心电图其他特征1. 晕厥病史观察患者的病史，尤其是晕厥病史有助于鉴别室速和室上速。

室速通常伴随心室功能异常，且尤其在临床上引起晕厥的机会较多。

而室上速一般情况下并不引起明显晕厥症状。

2. 药物反应某些药物对室速和室上速的治疗作用不同，因此观察患者是否对药物有反应也是鉴别二者的重要指标之一。

例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如利多卡因）对室速的治疗效果明显，而对室上速的治疗效果有限。

室内差异性传导室内差异性传导一、概念室内差异性传导是指室上性激动暂时性的室内传导异常.一般认为室内差异性传导本身是功能性的改变,或者是继发于其他原发的传导系统病理性或功能性紊乱二、分类可分为时相性和非时相性两类。

时相性指心率增快、心动周期缩短引起的暂时性室内传导异常，临床上可见于提早出现的心搏如室上性早搏、反复心律和心室夺获，各种类型的室上速。

非时相性室内差传则为心率减慢、心动周期延长时出现的暂时性室内传导异常，临床上多见于交界性逸搏。

时相性室内差传比非时相性多见，且临床意义也更重要。

三、发生机制㈠时相性室内差传1.3相阻滞3相为终末复极期，-60mV之前为有效不应期，-60mV－-80mV 之间为相对不应期，过早出现的激动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期，则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束支相对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。

心肌细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，若激动前膜电位水平低于-60mV，则不能产生扩布性兴奋；若处于-60mV－-80mV，则产生的动作电位0相上升速度慢，振幅低，传导较差。

2.双侧束支和分支不应期不一致正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期又比左后分支长。

过早发生的激动抵达心室时，右束支可能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可产生左前分支阻滞图形。

过早发生的激动常可呈现右束支阻滞并左前分支阻滞图形。

当双侧束支传导时间相差>0.025s时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧束支传导时间相差>0.04s－0.06s时可出现一侧完全性束支阻滞图形。

3.长－短周期顺序（Ashman现象）心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长，反之亦然。

一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的Ashman现象。

房颤时室早及室内差传的特点与鉴别房颤是临床上常见的心律失常之一,近年来，其发病率有增加的趋势。

我国房颤的病因常见于风湿性心瓣膜病和高血压,其次为冠心病、肺源性心脏病、甲亢等，部分病人的原因不明，属特发性。

房颤对病人的危害包括以下3个方面：（1)给病人带来不适：不论是持续性或永久性房颤，还是阵发性房颤，由于房颤发作时室律绝对不规则，表现为乏力、心悸、胸闷或头晕等。

（2)诱发或加重心功能不全：房颤时心房的泵血功能减弱或消失，使心室充盈血量减少约20%，降低心排出量，可出现心功能减退或使原有的心衰症状加重。

（3）潜在的血栓形成和栓塞危险:特别是脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等栓塞，造成较高的致残率.在动态心动图监测过程中，快室率房颤常伴有宽QRS波出现，这种宽QRS波最多见的是室内差异性传导（差传）和室性早搏（室早）。

在某些情况下（如服用洋地黄时)，正确鉴别房颤伴室内差传与房颤伴室早显得十分重要。

如在洋地黄使用过程中房颤病人出现频发室早或室早二联律，应高度警惕洋地黄过量或中毒,此时应监测洋地黄血药浓度，同时停用洋地黄制剂,以免引起更严重的心律失常。

如快室率房颤伴室内差异性传导，则应注意洋地黄用量不足。

1房颤伴室内差传的特点1。

1 房颤伴室内差传的发生机制室内差传即不完全性室内干扰,又称室内迷路传导。

当室上性激动抵达心室时，若一束支或分支（常为右束支、左前分支）正处于前次激动的相对不应期，则此激动主要循另一束支及（或）分支下传，造成室内传导异常。

室内差传属于生理性室内传导变化，造成心室除极顺序改变，心电图显示QRS波异于正常.室内差传这一现象大多与心率加快有关，属于生理性室内3相传导阻滞，除见于房颤外，尚可见于房早、阵发性房速、交界性早搏和交界性心动过速中，也可见于不完全房室脱节的心室夺获和并行心律中。

房颤伴室内差传易发生于心功能不全、甲亢、贫血、发热和体力活动等情况。

房颤的R-R间期长短很不规则，传导系统的相对不应期随之变化。