小儿推拿问诊单

问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。

中医问诊单一、基本情况姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：住址：电话： QQ：A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。

○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。

○夏天特别怕冷。

○冬天特别怕冷。

冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。

○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。

2、发热：○体温升高。

○体温不高自觉热感。

○午后或入夜自觉热感。

○发热下午为甚。

○五心烦热。

○夏天特别怕热。

○夏天不怕热。

○寒热往来。

○高热不退。

○低热持续。

（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。

○平时不出汗。

○睡时汗出。

○醒后汗出。

○但头汗出。

○手足心汗出。

○半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。

○头左侧。

○头右侧。

○前额部。

○头后部。

○胸骨后痛。

○左肋痛。

○有肋痛。

○双肋痛。

○上腹部（左中右）。

○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。

○浑身痛2、疼痛的性质：○胀痛。

○刺痛。

○冷痛。

○灼痛。

○隐痛。

○绞痛。

○重痛。

○空痛。

○酸痛。

○固定痛。

○走窜痛。

（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。

2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。

4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。

（五）二便情况1、大便：○大便每天一次。

○大便每天二次。

○大便每天二次以上。

○大便二天一次。

○大便三天一次。

○大便4---10天一次。

小儿问诊单（2012年版）几点说明：1、请先认真地阅读下帖：“一问一答”之新手父母入门篇：/viewthread.p2、填写时只需标明序号，标点用全角，问诊单的内容不必附上，不要隔行。

但不要简单仅写“无”，而是要写“无汗”等。

3、第一次问诊填初诊问诊单，之后复诊都要填复诊问诊单，尽量简明扼要，重点突出。

如过了一段时间因急症重新问诊，要重新填写个人信息，即性别、年龄、体重、身高等。

4、许多疑问在《一问一答》或三七养生网的凤仪阁帖子都可找到答案，除非无答案者我会作答，否则因时间精力有限，无法一一人人作答。

抱歉。

5、节食避风怡情休息、不喝牛奶、暂不吃或少吃水果是治疗期间的基本要求，否则药效必打折扣或多有反复。

6、学习和正确理念的树立是中医正治的前提，请父母和家人一起学习：《让我们一起改变吧》/viewthread.php?tid=37011&highlight=%E8%AE%A9%E6%88%91 %E4%BB%AC%E4%B8%80%E8%B5%B7%E6%94%B9%E5%8F%98%E5%90%A7《孩子感冒发烧怎么办》/viewthread.php?tid=18682&highlight=%E5%AD%A9%E5%AD%90 %E6%84%9F%E5%86%92%E5%8F%91%E7%83%A7%E6%80%8E%E4%B9%88%E5%8A%9E7、孩子的问题就是父母的问题，改变父母的性情，予孩子真爱，让孩子放松有安全感是最好的治疗，也是药治的前提。

⑴《请把疾病当做您的朋友，了解他，善待他》/viewthread.php?tid=18349&highlight=%E8%AF%B7%E6%8A%8A%E7%96 %BE%E7%97%85⑵《传递和需要正向能量的家长请进：》/viewthread.php?tid=21123&highlight=%E4%BC%A0%E9%80%92⑶《父母化性方法摘抄》/thread-52752-1-1.html8、父母和家人要理性客观面对网诊和凡医的局限，学会适时适妥协，认真阅读下面几帖：⑴《妥协的和谐》/viewthread.php?tid=27759&highlight=%E5%A6%A5%E5%8D%8F% E7%9A%84%E5%92%8C%E8%B0%90⑵《妥协的和谐（2）》/viewthread.php?tid=42922&highlight=%E5%A6%A5%E5%8D%8F% E7%9A%84%E5%92%8C%E8%B0%90⑶《妥协的和谐（3）》/thread-53758-1-2.html⑷《妥协了，可孩子变成支气管肺炎，坚持中医还是继续妥协？》/thread-53548-1-2.html⑸《人体妥协的启示》：/viewthread.php?tid=27780&highlight=%E4%BA%BA%E4%BD%93% E5%A6%A5%E5%8D%8F%E7%9A%84%E5%90%AF%E7%A4%BA⑹《学习和端正心态是咨询的前提》/viewthread.php?tid=50195&highlight=%E7%AB%AF%E6%AD%A3%E5%BF %83%E6%80%81初次问诊单：父母要自问并反思：是否给孩子压力，是否因为父母或家人或学校而让孩子少了安全感了？而我们父母是否真正放松放下了？建议先看看《爱，让孩子放松有安全感》、《一个……母亲》系列文章。

中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。

---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。

---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。

---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。

---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。

---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。

---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。

患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。

注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。

以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请咨询医生。

小儿推拿实用调查表
1、您和宝宝所居住的城市？【填空题】
________________________
2、宝宝的小名【填空题】
________________________
3、宝宝的年龄【填空题】
________________________
4、宝宝体型【单选题】
○ 偏胖
○ 正常
○ 偏瘦
5、宝宝健康状况【单选题】
○ 体质良好，很少生病
○ 体质中等，偶尔生病
○ 体质差，经常生病
6、您关注的儿童健康问题【多选题】
□ 消化系统
□ 呼吸系统
□ 免疫力低下
□ 其他
7、宝宝生病时经常出现的状况【多选题】
□ 消化系统
□ 呼吸系统
□ 其他
8、您观察过宝宝生病时的身体变化么？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从未
9、宝宝生病时您经常如何处理？【多选题】
□ 直接就医
□ 先自己吃药再就医
□ 就医并辅助小儿推拿治疗
□ 用一些偏方治疗
□ 其他
10、宝宝感冒发烧时您如何处理？【多选题】
□ 直接使用抗生素
□ 尽量少用抗生素，用其他药物治疗
□ 物理降温
□ 小儿推拿
□ 全由医院治疗，具体方法不清楚
□ 其他
11、您对小儿推拿的了解程度【单选题】
○ 熟练运用
○ 基本了解
○ 简单了解
○ 不了解
12、您日常的小儿推拿家庭保健使用频率？【单选题】
○ 5次以上/周
○ 3~5次/周
○ 0~3次/周
○ 0次/周。

主题: [doc]中医问诊单，您如果想用中医方法治疗的话，请认真填写。

（转贴）有这个可能会方便一些姓名：性别：年龄：职业：省市：身高：体重：面色：手足（大小）：主要症状：西医病名：起病经过：（按时间顺序叙述）发病前身体变化：局部病变：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？是否复发？何处发凉：何处发热：何处酸沉：何处疼痛：脉象：（每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿）舌象：（有苔无苔？颜色，干湿，肥瘦，是否裂纹？）饮食：（吃饭多少，喜面喜米？饮水多少？喜凉喜热？）睡眠：（多少，平时易困否？<!--HAODF:8:shimian-->失眠<!--HAODF:/8:shimian-->否）二便：（次数，多少，颜色，大便燥湿）头：（疼痛否？痛感？位置，昏沉否？时间）眼：（视力，红肿痛否？干涩否？胀否？程度与时间）口：（干、渴否？有异味否？溃疡否？肿痛否？）腰背：（疼否？酸否？重否？如压大石否？）小腹：发凉否？发热否？胀否？痛否？两胁：痛否？（在内在外）胀否？肠鸣否？腿：（凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？前后左右？）足：（凉热？麻否？跟痛否？左右）咳否？喘否？鼻通否？流涕否？咽痛否？发烧否？淋巴节肿大否？胸骨刺痛否？牙出血否？胸中胀痛否？憋闷否？心中发紧否？心悸否？胃胀否？痛否？腹胀否？痛否七情：烦燥？忧郁？悲伤？惊恐？妇科情况：（女性）乳房胀：胀否？痛否？有无硬块？初潮年龄？月经周期，经量，颜色，有无血块带下：顔色，气味，稠度，量孕产史：孕次，正常产次，非正常产次，避孕措施。