2018年麻醉医师能力评价与再授权制度与程序(修订版)

麻醉医师执业能力评价与再授权制度和程序麻醉科医师权限实施动态管理。

授权委员会每年对麻醉医师进行能力评价与再授权工作。

1.麻醉医师能力评价1.1对己获得麻醉医师资格分级授权的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次。

被考评者填写医院麻醉医师执业能力评价与再授权申请批表，由科主任组织麻醉授权管理小组进行考评和再授权。

1.2上调麻醉权限应遵守逐级上调原则。

拟申请高一级别麻醉权限的麻醉医师，除考核年度内完成本级别麻醉种类或工作量80%以上，尚同时具备以下条件：1.2.1符合相应技术职称要求；1.2.2承担本级别授权麻醉时间至少一年；1.2.3承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

1.2.4曾经参与高一级别授权的麻醉，在更高年资麻醉医生指导下主麻完成该级别麻醉大于5例者；1.3下调麻醉权限应遵守逐级下调原则。

当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：1.3.1达不到操作许可必需条件的；1.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;1.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

1.4麻醉权限的维持。

考核年度内完成本级别麻醉种类或工作量80%以上，并且不存在需要下调麻醉权限的问题。

2.实施流程2.1符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告,填写“医院麻醉医师执业能力评价与再授权申请批表”，交本科室主任；2.2科主任组织科内麻醉授权管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务部；2.3对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内麻醉授权管理小组讨论，形成书面意见后，报医务部；2.4对理论和实践能力超强的医师，根据情况由科主任组织麻醉授权管理小组成员讨论，填写越权理由，报医务部;2.5麻醉医师执业能力评价与再授权结果院内公示。

2.6医务部备案。

3.监督管理3.1麻醉医师执业能力评价与再授权接受麻醉科质量与安全管理小组以及各手术科室的日常监督，如发现有越级麻醉或未按规定履行麻醉审批程序而自行麻醉者，手术科室有权拒绝配合或向医务部举报并接受麻醉科质量与安全管理小组的惩罚。

麻醉医师执业能力评价与再授权制度依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序：（一）科主任根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》进行梳理、讨论，制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科；（二）医务科复核后，讨论是否通过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“寿光市侯镇中心卫生院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；（四）科主任对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估。

（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科讨论是否通过；（七）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（八）医务科备案。

三、监督管理（一）医务科（质控办）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院麻醉医师定期执业能力评价与再授权工作制度及程序编制科室：知丁日期：年月日麻醉医师定期执业能力评价与再授权工作制度及程序一、麻醉医师执业能力评价（一）麻醉医师执业能力评价为每两年复评一次。

（二）评价标准：1、对本级别麻醉种类完成80%者，视为麻醉能力评价合格，可授予同级别麻醉权限；2、预申请高一级别麻醉权限的医师，除到达本级别麻醉种类完成80%以上外，商同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）达不到操作许可必须条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、评价工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定对科室麻醉医师的执业能力进行评价、讨论，确定再授权人员，提交医务科；（二）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；（四）科室主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院质量管理委员会讨论通过；（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科室主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，形成书面意见报医务科，医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；（七）医院质量管理委员会签批授权；（八）医务科备案。

三、监督管理（一）医务科履行麻醉医师执业能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制管理办法》的相关规定追究其责任。

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。

依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价（一）麻醉医师能力评价时间为每二年度复评一次。

（二）评价标准：1、对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2、预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3、当出现以列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科。

（二）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过。

（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“任县医院麻醉医师资格准入申请表”交本科室主任。

（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。

（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过。

（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过。

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序1. 引言麻醉医师作为医疗团队中的关键成员，其专业能力和持续的教育对于保障患者安全至关重要。

本文档旨在提供一个麻醉医师能力评价与再授权的制度及程序框架，以确保麻醉医师的专业水平符合行业标准。

2. 目的2.1 确保患者安全通过能力评价，确保麻醉医师能够提供安全有效的医疗服务。

2.2 持续专业发展鼓励麻醉医师持续学习和提升专业技能。

2.3 符合法规要求遵守相关法律法规和行业标准，确保医师执业资格的有效性。

3. 能力评价标准3.1 专业知识评估麻醉医师对麻醉学及相关医学知识的掌握程度。

3.2 临床技能评估麻醉医师的临床操作技能和决策能力。

3.3 沟通能力评估麻醉医师与患者、同事及医疗团队的沟通能力。

3.4 职业道德评估麻醉医师的职业道德和职业行为。

3.5 患者安全记录评估麻醉医师在患者安全管理方面的表现。

4. 评价程序4.1 自我评估麻醉医师定期进行自我评估，识别自身的优势和改进领域。

4.2 同事评价通过同事评价，收集对麻醉医师专业能力的反馈。

4.3 患者反馈收集患者对麻醉医师服务的反馈，作为评价的一部分。

4.4 继续教育评估麻醉医师参与继续教育和专业发展活动的情况。

4.5 临床考核通过模拟病例或实际临床考核，评估麻醉医师的临床能力。

5. 再授权条件5.1 能力评价结果根据能力评价的结果，确定麻醉医师是否符合再授权条件。

5.2 持续教育要求确保麻醉医师满足持续教育的要求，以维持专业资格。

5.3 法规遵守情况评估麻醉医师是否遵守相关法律法规。

5.4 患者安全记录考虑麻醉医师在患者安全管理方面的表现。

6. 再授权流程6.1 申请再授权麻醉医师根据规定时间提交再授权申请。

6.2 材料审核审核麻醉医师提交的相关材料，包括教育、培训和工作经历等。

6.3 能力评价进行能力评价，包括自我评估、同事评价、患者反馈和临床考核。

6.4 决策制定根据评价结果，制定再授权决策。

6.5 再授权通知向麻醉医师发出再授权或需要进一步评估的通知。

山东良庄矿业有限公司医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序（修订版）实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。

依据本院《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价1、对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次，根据本院《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表》由科室组织进行考评，合格线为80分，考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别。

2、考评后科室管理小组，统一填写《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表》，交医务科组织审批。

二、权限变动管理1、权限升级1）受聘相应新的技术资格或承担原级别麻醉与镇痛的时间满两年度。

2）根据本院《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表》考评合格。

3）在参与高一级别手术中，做为一助完成例数>15例，在上级医师指导下作为术者完成例数>5例。

4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生。

5）经科室评议通过者。

6）越级麻醉需根据医院人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医院医疗质量与安全管理委员会审批同意方可进行。

2、权限降级或取消当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限。

1）根据《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表》考评不合格者。

2）对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷且负主要技术责任者。

3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

4）达不到其他规定的操作许可必需条件者。

3、权限恢复对资格取消或降低操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数>5例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。

三、工作程序1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《麻醉分级目录》进行梳理、讨论，制定新年度《麻醉分级目录》，提交医务科。

麻醉医师执业能力评价与再授权制度依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、本规定适用于各级麻醉医师。

二、科室成立麻醉授权管理小组负责本科室医师的麻醉权限管理，管理小组名单如下：组长：科主任成员：部分副主任医师以上职称人员组成三、麻醉医师能力评价（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

四、管理小组定期对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。

五、管理小组讨论确定医师的麻醉权限后，填写《麻醉权限申请表》，经科主任签名确认后报送医务部，医务部将申报情况上报医疗质量管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的麻醉权限。

审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务部备案。

六、麻醉医师权限的动态管理1、根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织麻醉权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的麻醉权限。

2、一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。

3、对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组、医务部、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。

4.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。

依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价（一）麻醉医师能力评价时间为每年评价一次。

（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的：（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者：（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

4. 申请或恢复麻醉操作权限程序（1）被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

（2）考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。

（3）根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应管理权限，需填写《麻醉权限再授权申请表》，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务部。

(4) 医务部对再授权申请进行审核，并提交医疗技术管理委员会审批通过后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。

二、工作程序（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务部：（二）医务部复核；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，交科主任；（四）科主任组织科内授权小组对其技术能力讨论评价后，提交医务部；（五）医务部初审后提交医疗技术管理委员会审批；（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内讨论，形成书面意见后，报医务部初审，提交医疗技术管理委员会审批；（七）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（八）医务部备案。

麻醉医师定期能力评价与再授权制度
实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。

依据我院《麻醉医师手术麻醉分级管理标准》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

（一）麻醉医师定期能力评价。

1.麻醉医师定期能力评价时间为每两年度复评一次。

2.评价标准：
（1）能熟练完成本级别麻醉，并经考核小组考核通过者视为手术麻醉能力评价合格，可授予同级别手术麻醉权限；
（2）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

（3）住院医师须经科室麻醉医师分级授权管理、能力评价与再授权小组组织考核通过后，由科室授予1级麻醉的权利，同时在上级医师指导下可完成1级麻醉。

（4）当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：
①达不到上述必需条件的；
②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
③在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

④违反医院、科室的规章制度情节严重者。

（二）工作程序。

1.符合申请麻醉权限的医师，书写申请报告，交本科室行政主任；科主任组织科室麻醉医师分级授权管理、能力评价与再授权小组对其进行理论及技能考核评估，考核合格者授予相应级别权限。

2.考核内容包括理论、操作考核，并结合麻醉权限管理档案和平时工作表现进行授权。

3.对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科室麻醉医师分级授权管理、能力评价与再授权小组讨论，形成书面意见后，科室备案。

4.科室麻醉医师分级授权管理、能力评价与再授权小组成员由科室行政主任、主任助理组成。

麻醉医师能力评价与再授权制度实施麻醉操作权限化管理 是确保麻醉安全的有效措施 是麻醉分级管理的最终目的。

依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价（一） 麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二） 评价标准1..对本级别麻醉种类完成80%者视为手术能力评价合格可授予同级别手术权限2..预申请高一级别麻醉权限的医师 除达到本级别麻醉种类完成80%以外尚同时具备以下条件○1符合受聘卫生技术资格对资格准入手术麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者○2在参与高一级别麻醉中依次从辅麻到主麻做起分别完成该级别麻醉5例者○3承担本级别麻醉时间满两年度○4承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准 。

3.当出现下列情况之一者 取消或降低其麻醉操作权线○1达不到操作许可必需条件的○2对操作者的实际完成质量评价后经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者○3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序（一）科主任组织科内专家小组根据上述规定对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》所称“麻醉范围”系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术进行梳理、讨论 制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》提交医务科（二）医务科复核认定后提交院务会讨论通过（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师书写述职报告填写“土右旗医院麻醉医师资格准入申请表”交本科室主任四、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后提交医务科五、医务科组织相关专家小组 对其进行理论及技能考核评估提交院务会讨论通过六、对取消或降低其麻醉操作权限的医师科主任组织科内专家小组讨论形成书面意见后报医务科医务科提交院务会讨论通过七、学术管理委员会主任签批八、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示九、医务科备案。

三、监督管理（一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。