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PDCA循环在提高医院感染管理质量中的效果随着医疗技术的不断飞速发展，医院感染管理已经成为当前医院管理工作中的一项重要内容。
因为医院感染的发生不仅会影响病人的康复，还可能导致医护人员感染，对医院的声誉和管理质量造成重大影响。
提高医院感染管理质量，成为现阶段医院管理的重中之重。
而PDCA循环管理方法，恰恰能够帮助医院提高感染管理质量，减少感染率，为患者和医护人员提供更安全和可靠的环境。
PDCA循环管理方法是一种重要的管理工具，其主要包括四个阶段：Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)、Action(行动)。
这种管理方法通过不断地循环执行，不断地总结问题、找出原因、采取行动，最终使得医院感染管理工作逐步得到改善。
下面将从计划、实施、检查、行动四个阶段来探讨PDCA循环在提高医院感染管理质量中的效果。
首先是计划（Plan）阶段。
在这个阶段，医院可以通过PDCA循环来制定感染管理工作的目标、内容、流程和责任分工。
通过开展大量的调研和分析工作，可以制定出科学合理的感染管理计划。
可以根据历史数据和统计资料分析出医院感染高发的部门、疾病和原因，制定针对性的感染管理策略。
在这个过程中，需要充分利用医疗信息系统和医疗大数据，进行数据挖掘和分析，找出感染管理的薄弱环节，为目标的实现提供坚实的数据支持。
医院还需要建立适当的感染管理绩效评价指标，定期评估医院感染管理工作的效果，为下一轮的PDCA循环提供有力的依据。
接下来是实施（Do）阶段。
在这个阶段，医院需要落实感染管理计划，并确保计划的全面有效实施。
通过PDCA循环的方式，可以使得实施过程更加系统和规范。
医院可以制定详细的感染管理流程和标准操作规范，让医护人员清晰明确感染管理工作的具体内容和要求。
医院还可以利用信息化手段，构建感染管理的监测和预警系统，及时发现和管控感染的风险因素。
在实施过程中，还可以通过定期的工作例会和培训活动，提高医护人员的感染管理意识和技能，确保实施工作的顺利进行。
感染科各项管理质量持续改进PDCA感染科各项管理质量改进内容：1）医疗服务管理：包括：a.服务质量 b.医疗质量 c.护理质量 d.规章制度e.岗位职责2) 医疗安全管理：3）院容院貌管理4）仪器管理，药事管理感染科各项管理质量持续改进一、持续改进的目的：1、加强医疗服务监管，推进医院改革，逐步建立健全医疗服务质量管理制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设。
积极学习和借鉴国内外先进的思维模式，不断引进新的管理理念，实施持续质量改进，强化质量控制。
2、提高医疗服务质量和效率，加强医技学习、医德建设，树立医生良好形象，促进医患和谐，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益，提高患者满意度，争创群众满意医院、文明卫生单位。
3、明确岗位职责，熟悉规章制度，完善病历管理，灌输团队意识，增强科室内部工作环境的和谐稳定，提高科室凝聚力，使工作以良性循环进行。
4、加强医疗安全管理，加强医务人员自我保护意识，减少医患冲突、医疗纠纷，形成良好医疗环境，促进医疗卫生事业和谐稳定发展。
5、加强科室卫生环境管理，改善院容院貌，科室合理布局、分区，认真执行消毒隔离制度，为患者就医提供舒适、卫生环境。
加强医疗仪器、设备管理，保证抢救措施时刻完备，改善延长仪器设备使用期限。
二、制定针对性改进措施：1）医疗服务管理持续改进a.服务质量持续改进（1）加强医务人员服务质量改进必要性的宣传教育，激发强化医务人员的责任感和进取心，使医务工作者形成良好的世界观、人生观、价值观。
（2）加强医德医风、法制法规的宣传教育、培训考核。
尊重病人的人格与权利，救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
对于患者的合理要求，我们要努力做好；对于群众投诉的问题进行自我纠正，按期整改，公开接受群众监督。
自觉遵纪守法，不接受患者红包、宴请。
建立健全医德医风教育、示范、监督、考核机制，使职业道德教育经常化、规范化和制度化。
进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为。
院感PDCA院感PDCA是一种质量管理方法，旨在持续改进医疗机构的院内感染控制工作。
PDCA即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（改进）的循环。
下面将详细介绍院感PDCA的标准格式文本。
一、引言院内感染是医疗机构中常见的并发症之一，对患者的健康和生命安全造成严重威胁。
为了提高院内感染控制工作的效果，我们采用了院感PDCA方法进行持续改进。
本文将详细介绍院感PDCA的计划、执行、检查和改进四个阶段的具体内容。
二、计划阶段1. 确定目标：制定明确的院感控制目标，如降低院内感染发生率。
2. 采集数据：采集相关的院感控制数据，如感染发生率、感染部位、感染病原体等。
3. 分析问题：通过对数据的分析，确定院感控制中存在的问题和不足。
4. 制定计划：根据问题分析结果，制定具体的改进计划，包括目标、措施、时间表和责任人。
三、执行阶段1. 实施计划：按照制定的计划，执行相应的院感控制措施，如手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
2. 培训教育：对医务人员进行相关的院感控制培训和教育，提高其院感控制意识和操作技能。
3. 监督检查：建立监督检查机制，对院感控制措施的执行情况进行监督和检查。
4. 数据采集：持续采集相关的院感控制数据，如手卫生合规率、环境清洁合格率等。
四、检查阶段1. 数据分析：对采集到的数据进行分析，比较实际情况与计划目标的差距。
2. 问题识别：通过数据分析，识别院感控制中存在的问题和不足。
3. 根本原因分析：对问题进行深入分析，找出根本原因，为后续改进措施提供依据。
4. 评估效果：评估前一阶段改进措施的效果，判断是否达到预期目标。
五、改进阶段1. 制定改进计划：根据问题分析和评估结果，制定具体的改进计划，包括目标、措施、时间表和责任人。
2. 实施改进：按照改进计划，执行相应的改进措施，如加强培训、完善操作规范等。
3. 监督检查：建立改进效果的监督检查机制，对改进措施的执行情况进行监督和检查。
2016年第三季度分级护理的持续改进为强化“以病人为中心，以质量为中心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，以创二甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，特做出护理质量中的优质护理的持续改进。
一、现状分析2016年7-9月份，分级护理得分如图所示：2016年4-6月份，分级护理得分如图所示：2016年第二季度和第三季度的对比图如下：第二季度及第三季度的平均分数值如下：从图中可以看出科室分级护理的质量没有明显下降，第三季度整改后没有较大的提升，但相较与第二季度略有改善。
二、主要存在问题⑴患者指甲长。
⑵患者胡须较长。
三、原因分析1、护士长通过组织护士参加护士例会上针对7-9月份的分级护理进行分析，利用头脑风暴法，征集分级护理存在问题的原因。
2、鱼骨图分析1、部分护士责任心不强。
2、护士长督查力度不足。
3、患者拒绝修剪指甲及胡须。
一、确定目标设定目标让改进后分级护理合格率>95%二、制定计划⑴分级护理专项检查小组不定期进行检查。
⑵组织科内护理人员认真学习分级护理管理知识。
⑶加强对责任护士的督查，提高分级护理的意识。
⑷加强新入院病人的宣教，做好沟通。
三、整改措施⑴加强安全意识，严格按分级护理制度执行。
⑵忙的时候可以进行弹性调班。
⑶进行绩效考核，提高警示。
⑷对第二季度和第三季度的结果进行分析讨论，加强护士的记忆。
⑸罗列1-9月份全院分级护理质量存在的共性问题，对其问题进行再一次统一学习。
⑹护士长加强监督，充分发挥各质控小组职能。
四、持续改进质量⑴不定期对分级护理质量进行督查，发现问题及时反馈给相关人员，同时进行绩效考核。
⑵通过分级护理制度知识培训和督查力度的加强，科室自检结果相对上升。
⑶通过有效的沟通，患者能够接受修剪指甲和胡须，说明有效的沟通方式能够很好的完成护理工作。
PDCA循环在提高医院感染管理质量中的效果PDCA循环是由美国的著名学者德明格提出的，它是一种循环性的动态管理模式，分别包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act）这四个环节。
通过不断地循环运用，以达到不断改进和持续改善的目的。
下面我们将结合实际案例，介绍PDCA循环在提高医院感染管理质量中所起到的效果。
我们来看看在医院感染管理中计划环节的作用。
在这一阶段，医院管理者和医务人员需要对医院感染管理工作进行全面分析，确定目标和任务，明确责任和时间节点，设计行动计划和改进措施。
在计划阶段，医院可以根据以往的感染数据分析，确定感染发生的高风险区域和高风险人群，制定相应的预防措施和管理方案。
还可以明确感染管理的责任人和落实时间，确保感染管理工作的顺利开展。
在执行环节中，医院需要按照计划制定的方案和措施，积极地开展感染管理工作。
医院可以加强对医务人员的感染管理知识培训，提高他们对感染管理的重视程度和操作规范性。
还可以加强对病房环境的清洁消毒，提高病房的无菌化水平。
通过这一阶段的努力，可以有效地降低医院感染的发生率和传播率。
在检查环节中，医院需要对感染管理工作进行全面的检查和评估。
可以通过定期的感染数据统计和分析，评估感染管理工作的效果和改进的空间。
还可以开展感染管理工作的质量评估和满意度调查，了解医务人员和患者对感染管理工作的意见和建议。
通过这一阶段的检查评估，可以及时发现感染管理工作中存在的问题和不足之处，为下一阶段的改进提供重要的参考依据。
在行动环节中，医院要根据检查评估的结果，及时地采取行动进行改进。
医院可以针对检查评估中发现的问题，及时调整感染管理工作计划和措施，加强对重点病区和重点人群的管理和监督。
还可以开展相关的技术装备更新和设备维护，提高医疗设施和设备的感染防控能力。
通过这一阶段的持续改进，可以不断提高医院感染管理工作的质量和水平，为医院的医疗质量和服务水平提供更好的保障。
院感PDCA院感PDCA是指医院感染管理中的持续改进循环，其中PDCA分别代表计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Action）。
该循环模式被广泛应用于医院感染管理中，以确保持续改进和提高患者安全。
1. 计划（Plan）阶段：在院感PDCA的计划阶段，医院感染管理团队需要制定明确的目标和计划，包括确定改进的重点和目标、制定行动计划、明确责任人和时间表等。
例如，可以制定降低院内感染率的目标，制定相应的预防措施，并确定负责执行和监督的责任人。
2. 实施（Do）阶段：实施阶段是将计划付诸实施的阶段。
在这个阶段，医院感染管理团队需要执行之前制定的行动计划，并采取相应的措施来预防和控制院内感染的发生。
例如，可以组织培训活动，提高医务人员的感染控制意识和操作技能；加强手卫生、消毒和隔离措施等。
3. 检查（Check）阶段：检查阶段是对实施阶段的结果进行评估和检查的阶段。
医院感染管理团队需要收集和分析相关数据，评估改进措施的效果，并与预期目标进行比较。
例如，可以通过对感染数据进行统计分析，评估院内感染率的变化趋势，比较实施前后的差异。
4. 行动（Action）阶段：行动阶段是根据检查阶段的结果，采取相应的行动来调整和改进的阶段。
如果检查阶段发现改进措施的效果不理想或存在问题，医院感染管理团队需要及时采取行动，进行调整和改进。
例如，可以对不同科室的感染控制措施进行比较，找出问题所在并制定改进方案。
通过不断循环执行院感PDCA，医院感染管理团队可以逐步改进和提高院内感染管理水平，降低院内感染率，保障患者的安全。
这种持续改进的循环模式可以帮助医院实现更高的质量标准，并提供更安全的医疗环境。
需要注意的是，院感PDCA的成功执行需要全体医务人员的积极参与和支持，同时还需要建立完善的数据收集和分析体系，以便及时发现和解决问题。
医院管理者应该重视院感PDCA的应用，为医院感染管理提供持续的支持和资源。
..2016年外二科三季度医院传染管理连续改进一、工作计划（P）：依据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防范意识，保证手卫生和医院传染管理质量，为患者供给洁净安全的医疗环境，保障医疗安全。
依据院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制以下：手卫生允从性>60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识认识率100%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；二级医院传染发病率≤8%，I类手术切口授染率≤0.5%；I类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超出48小时；传染患者病原微生物送检率>50%；每季度进行一次“科室医院传染知识培训及核查”，通知上季度院感检查状况，科室全体医护每季度开“医院传染管理连续改进”会议。
二、实行（D）：增强培训、增强意识：增强医院传染预防与控制知识培训，提高主动参加管理的意识；培训形式分为医院会合培训、科室组织培训等形式，经过培训增强院感相关意识；明确职责、细化管理：医院传染管理委员会、医院传染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责；科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及传染环节进行监测、防控，督导医院传得病例的上报、监测流行趋向，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌状况，增强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防范等制度的落实；院感医生、护士应依据医院传染管理指导手册、工作手册，及时、准时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管搭理议、培训记录进行记录。
对职业裸露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，依据抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院传染诊断标准，发现院感觉及时上报并送检培育，踊跃参加院感知识培训，掌握自我防范与锐器伤办理知识，正确办理医疗废物等。
院感PDCA院感PDCA是指医院感染控制的PDCA循环，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和改进（Act）。
该循环是一种持续改进的管理方法，通过不断的循环来提高医院感染控制的效果和质量。
一、计划（Plan）在院感PDCA循环的计划阶段，医院感染控制团队需要制定具体的目标和计划，明确要达到的效果和控制措施。
首先，团队需要收集和分析医院感染的相关数据，包括感染发生率、感染类型和感染部位等。
然后，根据数据分析的结果，确定需要改进的方面和优先级。
接下来，制定具体的控制措施和行动计划，包括感染预防的培训、消毒措施的改进和手卫生的加强等。
最后，确定监测和评估的指标，以便后续的检查和改进。
二、实施（Do）在院感PDCA循环的实施阶段，医院感染控制团队需要按照计划中制定的措施和行动计划来实施。
首先，团队需要进行感染预防的培训，包括医护人员的手卫生、消毒操作和隔离措施等。
然后，团队需要改进医院的消毒设施和操作规范，确保医疗器械和设备的消毒合格。
同时，团队还需要加强对患者的监测和隔离，及时发现和控制感染传播的风险。
最后，团队需要加强对医护人员的培训和管理，确保他们能够正确执行感染控制的措施。
三、检查（Check）在院感PDCA循环的检查阶段，医院感染控制团队需要对实施阶段的效果进行检查和评估。
首先，团队需要收集和分析感染控制的相关数据，包括感染发生率、感染类型和感染部位等。
然后，根据数据分析的结果，评估实施阶段的效果和控制措施的有效性。
如果发现问题和不足，团队需要及时调整和改进措施，以提高感染控制的效果。
最后，团队需要制定监测和评估的指标，以便后续的改进和持续改进。
四、改进（Act）在院感PDCA循环的改进阶段，医院感染控制团队需要根据检查阶段的评估结果，制定具体的改进措施和行动计划。
首先，团队需要分析评估结果，确定问题和不足。
然后，制定改进措施和行动计划，包括加强培训、改进消毒设施和操作规范以及加强监测和隔离措施等。
医院感染状况的PDCA改进策略1. 问题识别阶段 (Plan)在医院中，感染状况是一个非常重要的问题，因此需要进行PDCA循环来改进并减少感染的发生。
在问题识别阶段，我们需要明确以下问题：- 医院感染的类型和发生率- 感染发生的原因和影响- 感染防控措施的有效性和不足之处2. 计划阶段 (Plan)在计划阶段，我们需要制定改进策略来减少医院感染的发生。
以下是一些计划的要点：2.1 提高员工洗手的意识和质量- 开展定期培训，提高员工对洗手重要性的认识- 提供洗手液和消毒剂的充足供应- 安装洗手液和消毒剂的提醒系统，提醒员工及时洗手2.2 加强医疗设备和环境的清洁消毒- 制定清洁消毒标准操作规范，并进行培训- 增加清洁人员的数量，确保医疗设备和环境的定期清洁消毒- 使用高效杀菌剂和消毒剂，确保消毒效果2.3 加强医护人员个人防护- 提供医护人员必要的个人防护用品，如口罩、手套、防护服等- 建立个人防护用品的消耗监控系统，确保使用合理- 加强医护人员对个人防护的培训和意识提高3. 执行阶段 (Do)在执行阶段，我们需要按照计划进行改进策略的实施。
以下是一些执行的要点：- 定期组织培训和教育活动，提醒员工洗手和个人防护的重要性- 设立清洁消毒检查小组，对医疗设备和环境进行定期检查和清洁消毒- 建立感染监测系统，及时发现和报告感染病例4. 核查阶段 (Check)在核查阶段，我们需要评估改进策略的效果，并进行必要的调整。
以下是一些核查的要点：- 收集感染发生率和相关数据，与改进前进行对比分析- 进行用户满意度调查，了解医院感染防控工作的改进效果- 定期组织医务人员会议，收集反馈意见并进行改进5. 改进阶段 (Act)在改进阶段，根据核查的结果，我们需要进行相应的改进和优化。
以下是一些改进的要点：- 根据数据分析结果，调整洗手和个人防护培训的内容和方式- 针对清洁消毒工作中的不足，制定改进措施并进行培训- 根据用户满意度调查结果，改进医院感染防控工作的方案和措施通过循环的PDCA改进策略，医院可以逐步减少感染的发生率，提高医疗质量和安全性。
(完整)院感PDCA引言概述：院感PDCA是指医疗机构在院感管理中采用PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）的方法，持续改进院感管理工作，提高医疗质量和安全水平。
通过不断地制定计划、执行计划、检查结果和采取行动，医疗机构可以有效地预防和控制院感，保障患者和医护人员的健康安全。
一、计划（Plan）：1.1 制定院感管理计划：医疗机构应根据院感管理的具体情况和需求，制定全面的院感管理计划，包括院感预防、监测、报告和应急处理等方面。
1.2 制定院感培训计划：定期开展院感培训，提高医护人员对院感管理的认识和意识，增强他们的防控能力和应急处理能力。
1.3 制定院感监测计划：建立院感监测体系，定期对院感发生情况进行监测和分析，及时发现问题并采取措施解决。
二、实施（Do）：2.1 落实院感管理措施：按照院感管理计划，全面贯彻执行院感管理措施，包括手卫生、环境清洁、医疗器械消毒等方面。
2.2 加强院感培训：组织各类院感培训活动，提高医护人员的院感管理水平，确保他们能够正确操作和使用医疗设备，避免院感传播。
2.3 加强院感监测：建立院感监测机制，及时收集和分析院感数据，发现问题并及时采取纠正措施，防止院感扩散。
三、检查（Check）：3.1 定期进行院感检查：定期对医疗机构的院感管理工作进行检查，包括院感防控措施的执行情况、院感监测数据的分析等。
3.2 分析院感数据：对院感监测数据进行深入分析，找出院感发生的原因和规律，为下一步的改进提供依据。
3.3 接受第三方评估：邀请第三方机构对医疗机构的院感管理工作进行评估，及时发现问题并改进。
四、行动（Act）：4.1 及时改进院感管理措施：根据检查和分析结果，及时调整和改进院感管理措施，提高院感管理的有效性和可持续性。
4.2 加强院感培训：根据评估结果，加强院感培训工作，提高医护人员的院感管理水平和应急处理能力。
4.3 完善院感监测机制：根据第三方评估结果，完善院感监测机制，提高数据采集和分析的准确性和及时性。
2016 年外二科三季度医院感染管理持续改进一、工作计划（ P）：根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。
按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下：1•手卫生依从性>60%，且正确率应该》60%，手卫生知识知晓率100%;2•住院患者抗菌药物使用率w 60%;门诊抗菌药物使用率w 20%;3. 二级医院感染发病率w 8%, I类手术切口感染率w 0.5%;4.1类切口预防性抗菌药物使用率<50% —般在24h内，不超过48小时；5. 感染患者病原微生物送检率 >50%;6. 每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核” ，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。
二、实施（ D）：1. 加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识;培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识;2. 明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责;3. 科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实;4. 院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。
对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理;5. 临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。
三、检查（C）:（二季度）1. 手卫生依从性为 53.03%、正确性 68.57%;其中医生手卫生依从性、正确性分别为: 52%、 53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为 53.65%、 77.27%。
2. 住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9 月份分别为: 66.67%、62.51%、62.71%），门诊抗生素使用率 18.81%（7、 8、 9 月份分别为: 19.81 %、 19.57%、 16.48%）。
3. I类切口预防性抗生素使用率 59.49%,其中w 48h的16例（占比：34% , >48h的31 例（占比: 66%）;预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率 81.4%。
4. 医院感染发生率： 4.04%，I 类切口感染率： 2.53%;手术部位感染率 4.85%;5. （治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：39.7%;送检结果阳性率： 44%;其中全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色但胞菌。
共检出多重耐药菌28株，其中产ESBL（超广谱-B内酰胺酶）肠杆菌 21 株（外二科 5 株）。
四、分析、改进措施（ A）：（1）. 手卫生依从性、正确性分析、改进：1. 手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高，护士手卫生依从性、正确性比医生做的好，主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。
根据二甲复审对于二级医院的要求，手卫生依从性》 60%，且正确率应该》60% ;相对于标准来说，还需要在依从性、正确性上还需要提升，首先是手卫生的意识要提高。
根据院感科反馈，护士依从性低主要表现在集中治疗给病人输液时、无菌操作前未进行手卫生;医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生;正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生。
9 月份外二科医生手卫生执行监测情况：（“两前三后”）2. 9 月份科内做的医生手卫生调查情况与6 月份监测情况相比，依从性、正确性有所改善，改善效果不明显。
（数据与院感科结果有出入，可能为操作监测存在随机性）。
9 月份手卫生情况中，“无菌操作前”、“体液暴露后”手卫生依从性、正确性执行情况相对较好，而“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，说明有些医生的手卫生意识不到位，认为手“脏”才会去洗手。
医务人员的手是病原微生物传播的一个重要途径。
肉眼不脏的情况下也需要进行手卫生，但可以选择速干手消毒剂执行。
还一点就是觉得保护“自己”比保护别人重要。
要求严格遵循手卫生的洗手指征（“两前三后”）。
根据手局部情况选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双手” 。
根据相关要求：手卫生依从性 >60%，正确性 >60%。
手卫生知晓率应该为 100%！（2）. 住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进：三季度抗生素相关情况，已在《9月份抗生素使用PDCA中进行了详细分析，就不再复述。
9 月份相较 7、 8月份情况有所改进，只有 1 位医生不达标。
三季度相较二季度情况有所改善，住院及门诊抗生素使用率均有所改善，但需进一步控制并达标。
（3）.I 类切口围术期预防性使用抗生素情况：院感科统计：I类切口预防性抗生素使用率59.49%,其中w 48h的16例（占比：34%）， >48h 的 31 例（占比： 66%）;预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率 81.4%。
1. 7-9 月预防性用药比率基本持平，较上季度情况相差无几，无明显改进。
据“ I 类切口预防性使用抗菌药物比率不超过 50%”的目标还有一定距离。
目前 I 类切口手术中，普外手术（如斜疝、甲状腺）、骨科手术中的取内固定术等手术基本不再使用抗生素治疗。
这类手术感染率相较以往常规使用抗生素时无明显增加。
预防性用药的主要对象还是闭合性骨折手术，所以要想有进一步改进有一定难度。
（本科统计的与院感科统计的“ I 类切口围术期抗生素使用率”有出入，可能为部分预防用药划分为治疗性用药的情况。
）2.9月份I类切口围术期预防性使用抗菌药物平均时限：74小时，7-9月I类切口预防性使用抗菌药物平均时限有所改进，相较上季度亦有明显改进。
但较《抗菌药物临床应用指导原则》中主张的“不超过48h”还有一定距离。
除非有并发感染、切口有感染迹象，否则不得无故延长抗生素使用时限。
且考虑或高度怀疑感染可能，应争取采集分泌物、痰等送培养，明确病原的同时对治疗有指导作用。
3. I类切口预防性使用抗生素病历中，一、二代头抱菌素（头抱唑林、头抱呋辛）使用率改进效果明显，希望能够进一步提高并保持。
手术前应根据《抗菌药物合理应用指导原则》中各部位手术推荐，选择抗生素。
4. 另外预防性使用抗菌药物均根据院感科要求，均在手术室中术前30分钟内执行静滴。
上季度反应的抗生素不能及时输注的情况经院感科、手术室、麻醉科、外科相互协调后有所改进，但上述情况仍有发生。
建议进一步加强协调及沟通后，提高预防性用药的作用，维持切口局部皮肤血运中有效血药浓度。
制定下季度目标：I类切口围术期预防性使用抗菌药物率＜45%平均使用时间＜72h; 一代、二代头抱菌素使用率（建议使用头抱唑林、头抱呋辛）70%针对I类切口手术病人，进行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术后手卫生督导检查。
（4）.院感、I类切口感染、手术部位感染情况：1. 根据院感科监控反馈：二季度外科系统感染主要以手术部位、呼吸道感染、皮肤软组织感染为主，可能与侵入性操作多，住院时间长，病人抵抗力低，未严格执行无菌操作及手卫生有关。
建议各科室：①.加强病房管理和基础护理，病房定时开窗通风，每日至少两次，每次至少30分钟以上，预防呼吸道感染。
②.医院感染患者（上呼吸道感染除外）必须送标本做病原学检查。
③.严格遵守无菌操作规程，养成认真正确的手卫生习惯。
2. 三季度I类切口感染率2.52%。
因每月I类切口手术病例较少，一旦发生切口感染，就会导致切口感染率超标（300-500床位，＜0.5%）。
希望大家从各自情况出发，查找原因。
院感科建议：①.希望各位外科医生严格执行《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，降低手术部位感染率尤其是I类手术切口感染的发生。
②.凡切口有分泌物必须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。
③.提倡手术前尽量不备皮，如果需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮。
④.严格遵守无菌操作规程和消毒隔离措施,做好手卫生。
(5) .病原微生物送检率：1. 三季度治疗性用药病历病原微生物送检率 39.7%,低于规定要求(>50%。
送检阳性率44.1%。
较上季度有所改善，但仍未能达标。
病原微生物送检率低，主要存在以下几个方面：①.三佳系统统计的数据存在部分出入；②.临床医生将预防性用药点成治疗性用药，导致三佳系统统计的治疗性用药病人数超高；③.医务人员病原微生物送检意识不强，意识有待提高；④.院感科处罚力度不够大、执行不够到位。
院感科反馈：三季度送检率排名前三名分别为儿科、传染科、妇产科，给予表扬，未达到要求的科室为康复科、外一科、五官科、外二科，提出批评，希望未达到要求的科室要加强管理，引起重视，提高病原微生物送检率，结合药敏结果用药。
另外建议“预防性用药”的时候不要勾选为“治疗性用药选择”。
2. 全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色单胞菌。
共检出多重耐药菌28株，其中产ESBL(超广谱-B内酰胺酶)肠杆菌21株(外二科5株)。
院感科给出相关建议：1) .大肠埃希菌：请暂停使用氨苄西林；对头抱哌酮，氨曲南，哌拉西林、头抱呋辛，阿莫西林/克拉维酸钾应当参照药敏试验结果选用；对环丙沙星、头抱噻肟、头抱唑林应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2) .克雷伯菌属：请暂停使用氨苄西林。
对哌拉西林应当参照药敏试验结果选用，对阿莫西林/克拉维酸钾、头抱呋辛、头抱唑啉应当及时将预警信息通报本机构医务人员；3) .阴沟肠沟菌：请暂停使用氨苄西林，对阿莫西林 /克拉维酸钾、头抱呋辛应当参照药敏试验结果选用；对哌拉西林应当慎重经验用药。
4) .浅黄色金色单抱菌：请暂停使用对阿莫西林 /克拉维酸钾、头抱呋辛、头抱唑林：对头抱哌酮应当参照药敏试验结果选用。
(6) .二季度院感检查发现的其他问题包括：病房床单元不清洁，床尾有灰尘，医务人员院感应知应会知识知晓率低，手卫生依从性、正确率低。
