椎管内麻醉并发症防治

椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017版）2017-12-14 07:03 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 461 马虹（共同负责人）王国林王俊科（共同执笔人/共同负责人）吴新民郭曲练虞建刚（共同执笔人）熊利泽薛张纲椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。

为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。

本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。

总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症和椎管内穿刺与置管相关并发症三类。

一、椎管内阻滞生理效应相关并发症（一）心血管系统并发症低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。

不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。

椎管内阻滞中低血压的发生率为8%〜33%。

心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%〜13%。

严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。

1. 低血压和心动过缓的发生机制（1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。

（2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。

（3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1〜T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。

（4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。

37、椎管内麻醉的并发症西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）徐宁熊利泽椎管内麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（脊麻）。

近年来将这两种方法结合起来，出现了脊-硬联合麻醉（CSEA），也已广泛应用于临床麻醉。

本文主要对椎管内麻醉的并发症及其防治措施进行了概述。

一、神经系统1、脊髓损伤穿刺损伤脊髓极为罕见。

若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。

病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。

严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废。

脊髓损伤后果严重，应强调预防为主。

Ｌ２以上穿刺时尤应谨慎，出现“落空感”或“负压现象”应停针作注气或水气泡试验，遇异感或疼痛应退针观察。

如果发生截瘫应当早期积极治疗，给予脱水、皮质类固醇、神经营养药及物理治疗等综合疗法。

2、神经根损伤硬膜外麻醉和脊麻均可导致脊神经根损伤，其中硬膜外麻醉更为多见。

这是因为脊麻穿刺在Ｌ２以下进行，所对位置为脊髓圆锥以下的马尾神经，漂浮于脑脊液中，穿刺针不易伤及。

但如果穿刺针偏向外侧，则有可能伤及神经根。

此外，硬膜外导管过硬亦可引起神经根损伤。

临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。

神经根损伤后３天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于２周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。

预防措施除小心规范操作之外，脊麻针突破硬脊膜时可略微旋转前进，减少突然刺破时发生脊神经根刺激症状的可能。

3、硬膜外血肿硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血，出血发生率报道不一（2～25.9%），但形成血肿并出现并发症者很少，约为1:15,0000～22,0000。

值得注意的是，硬膜外血肿在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。

血肿形成的原因有：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压等。

目前对于使用大剂量肝素抗凝的病人可否使用椎管内麻醉尚有争议。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 麻醉过程中的意外与并发症处理规范麻醉过程中的意外与并发症处理规范平邑县中医医院麻醉科麻醉过程中的意外与并发症处理规范一、定义（一）麻醉意外的定义麻醉工作中有下列情形之一，属麻醉意外：1、由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。

如在诊疗过程中，医务人员按规定作了检查、治疗仍发生的意外情况，药物过敏试验结果为阴性或按规定无需做药物过敏试验的药物所引起的药物过敏反应。

按操作规程进行穿刺等所发生的意外情况，应用新技术，新疗法，新药物，按规定执行了请示报告制度和作了充分技术准备，并向家属说明情况，取得签字同意，仍发生意外的， 2、诊疗过程中，因非医疗单位原因造成的机械故障、停电等而发生意外的。

3、由于病员或家属不配合麻醉或隐瞒病史为主要原因而造成的不良后果。

总而言之，在麻醉过程中，由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成的意想不到的后果，使病员残废，功能障碍甚至死亡者，称为麻醉意外，不应与麻醉事故、差错相混淆。

（二）麻醉并发症的定义是指麻醉药物或方法本身产生1 / 11的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以防范，给病人带来不良后果。

1、气管内插管全麻并发症口唇损伤、鼻腔出血、喉痛、声音嘶哑、颈部皮下气肿、牙松动或脱落、构状软骨脱位、高血压、高颅压、缺氧和二氧化碳蓄积、气道阻塞、喉头水肿、插管困难、呕吐和反流误吸、喉痉挛、咳嗽和呛咳、呃逆、体温升高或降低、恶性高热、张力性气胸、支气管痉挛、药物变态反应、急性心肌梗塞、术中心律失常、脑血管意外、肺部并发症（包括肺不张、肺栓塞、肺炎等）。

椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南椎管内麻醉是临床上常用的一种麻醉方法，在手术和疼痛治疗中得到了广泛的应用。

但是，椎管内麻醉也有着它的并发症，如头痛、脑脊液漏、神经损伤等，这些并发症严重影响了椎管内麻醉的安全性和有效性。

因此，防治椎管内麻醉并发症成为了临床医生需要面对的难题之一。

为了探讨防治椎管内麻醉并发症的措施，中国医师协会麻醉学分会、中国医师协会神经病学分会、中国医师协会疼痛医学分会等多个学会和机构联合起来，共同制定了《椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南》。

该指南总结了椎管内麻醉的常见并发症及其防治方法，具体内容包括以下几个方面：一、头痛的防治头痛是椎管内麻醉最常见的并发症之一，其发生率约为1%~70%。

指南认为，头痛的发生与穿刺方式、针头尺寸、侧卧时间、体位调整等因素有关。

防治头痛的措施包括：选择适当的穿刺方法和针头尺寸、控制穿刺深度、术毕保持尿憋等。

二、脑脊液漏的防治脑脊液漏是椎管内麻醉的另一常见并发症，其发生率约为0.5%~20%。

指南认为，脑脊液漏的发生与穿刺针头损伤、穿刺部位、针头尺寸等因素有关。

防治脑脊液漏的措施包括：选择细针头、尽量避免多次穿刺、注意切口大小，并在切口处缝合。

三、神经损伤的防治椎管内麻醉还有较少见的并发症——神经损伤，其发生率约为1/10000~1/40000。

指南认为，神经损伤的发生与穿刺针头损伤、局部感染等因素有关。

防治神经损伤的措施包括：选择适当的穿刺针头、精心护理穿刺部位、密切观察患者症状变化等。

指南还针对椎管内麻醉操作的注意事项、应急处理及注意事项等方面进行介绍，对临床医师进行指导和规范。

总之，椎管内麻醉是一种重要的麻醉方法，但也有着一系列严重的并发症。

对于医生而言，必须了解这些并发症的防治措施，并在临床实践中加以应用，为患者的安全和治疗效果提供全面保障。

第七章椎管内麻醉Intravertebral Anesthesia椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia)，后者还包括骶管麻醉(sacral canal anesthesia)。

将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。

在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)。

另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉(spinal and epidural combination anesthesia)也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。

第一节椎管内麻醉的相关解剖一、椎管的解剖椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。

1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。

2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。

3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：颈椎：颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；胸椎：胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；腰椎：腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；骶椎：骶椎融合倒三角，确定裂孔扪骶角。

颈椎的椎管最宽大，但椎体最小，椎孔呈三角形，横突短，椎弓根伸向后外，横突孔中穿行的是椎动脉，提示在穿刺时误伤椎动脉可引起椎动脉血肿，另外注意在实施颈丛阻滞时，穿刺针有可能误入椎管；典型的胸椎体横断面呈心形。

椎板宽，从上向下相互重迭。

棘突长，从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横断面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。

老年椎管内麻醉的意外及并发症一、脊麻的并发症（一）低血压是最常见的并发症，尤其老年患者血管弹性差，对麻醉药耐受力差，更易出现低血压。

阻滞前输入500～1000ml林格氏可有效预防。

一旦发生可静注麻黄碱5～10mg，伴心动过缓时用阿托品0.5mg。

严重低血压，必要时，静注去氧肾上腺素0.1～0.3mg。

（二）恶心、呕吐常由低血压或迷走神经兴奋所致。

一般用甲氧氯普胺10mg或氟哌利多2.5mg局麻药中加入10μg芬太尼，可减少腹膜刺激所致的恶心呕吐反应。

（三）呼吸困难或呼吸停止由于阻滞平面过高，胸腹部运动的本体感觉传入神经被阻滞，引起呼吸困难。

若平面高达C3阻滞膈神经时，导致呼吸停止。

可给予患者吸氧，必要时给予面罩加压吸氧，或气管插管呼吸支持。

（四）头痛老年人脊麻后头痛发生率低。

16G、20G和25G穿刺针术后头痛发生率约分别为7.5%、5%和1%～3%。

25G穿刺针虽头痛发生率低，但针较细软，穿刺时不易控制进针方向，容易造成穿刺困难。

穿刺针头部呈笔尖形的Whiteacre针，笔尖上有一侧孔，穿透硬膜和蛛网膜时呈扩张型，不切割膜纤维，穿刺孔比较小且易闭合，手术后头痛的发生率约1%，低于传统的头部呈斜面形的穿刺针（Quincke针）。

头痛与体位有关，坐位或直立时加重，平卧位可缓解。

治疗包括：①饮用大量含咖啡因的饮料，如茶、咖啡、可口可乐等；②维生素C 500mg 和氢化可的松50mg加入5%葡萄液500ml静脉滴注，连续2～3天；③必要时静脉输注低渗盐水；④口服解热镇痛药，咖啡因；⑤严重而上述治疗无效者，严格无菌技术下在原穿刺部位硬膜外间隙注入生理盐水或自体血15～20ml，以堵塞硬膜上的穿刺孔。

（五）尿潴留蛛网膜下腔阻滞，骶部（S2～4）自主神经恢复最迟，尤其当输液过度时常发生尿潴留，常需导尿。

（六）背痛主要是由于阻滞时，腰骶部肌肉处于松弛状态，脊椎的生理弧度改变，平卧时间较长后易发生。

一般不需要处理，疼痛严重时，可口服解热镇痛药，但应排除穿刺损伤和局部感染。