一针医院入院病情告知书(样表)

xx医院入院病人病情告知书- 1 - 住院号 1163667病人姓名刘玉生性别男年龄 51岁病室内三科床号急3床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下：1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡并出血？2.失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。

治疗：1.内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测2.抑制胃酸：奥美拉唑静点。

3.止血：氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。

4.根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。

3、住院期间病情的几种可能变化： 1.症状好转出院；2.继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应3.病情加重，出现AIDS；4.药物不良反应5.多脏器损害6.其它不可预知的情况。

4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。

因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。

若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。

否则，将承担后果及法律责任。

5、病人或家属意见：我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。

谈话时间： 20 年 12月28日 17时 00 分谈话地点：科医生办公室病人或其家属代表签名：与病人关系：医师签名：李静。

入院病人告知书尊敬的病友（家属）：你好！欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下：一、病区工作热源介绍您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。

如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。

二、病区环境、住院须知及规章制度介绍1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时间：。

2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。

3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必要的物品请您及时带回家。

4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。

不要私自翻阅病例及拿取食物。

5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。

6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条，经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。

7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。

8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、尿壶、便盆、鞋子。

9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并承担由此引起的一切后果。

10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。

11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。

12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。

三、治疗、护理、检查时间安排介绍1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。

每次发给您的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。

WORD格式xx 医院入院病人病情告知书住院号 1163667 病人姓名刘玉生性别男年龄 51 岁病室内三科床号急3 床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下：1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？ 2）消化性溃疡并出血？ 2. 失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2 型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。

治疗： 1. 内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测 2. 抑制胃酸：奥美拉唑静点。

3. 止血：氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。

4. 根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。

3、住院期间病情的几种可能变化： 1. 症状好转出院； 2. 继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应 3. 病情加重，出现AIDS；4. 药物不良反应 5. 多脏器损害 6. 其它不可预知的情况。

4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。

因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。

若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。

否则，将承担后果及法律责任。

5、病人或家属意见：我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。

谈话时间：20 年12 月28 日17 时00 分谈话地点：科医生办公室病人或其家属代表签名：与病人关系：医师签名：李静- 1 -专业资料整理。

病情告知书
姓名：[]性别：[性]年龄：[]岁科室：[] 床号：[床号]住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月日时分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。

患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。

医院入院告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了使您（患者）的疾病尽快得到康复，请仔细阅读以下内容，理解并积极配合！一、病室及人员介绍患者姓名___________入住_______科室_________病室_______床科室主任: 主管医生：___________ 护士长:二、制度及环境介绍1、您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关情况。

凡因隐瞒病情而发生的延误诊治等后果您要承担相应的责任。

2、您必须提供真实的个人信息，包括姓名(以身份证为主）、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。

凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。

出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

4、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

5、为了保障您生命安全,保证医务人员执行医疗行为,病房不得反锁、栓死。

因此您个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失.您违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实，在院期间请勿外出、留宿。

擅自外出时发生的一切后果均由患者自行负责，如有特殊情况需请假，请与您的主管医生联系并写好请假条。

7、您在我院住院治疗期间，根据您病情的需要留人陪护。

特殊情况（精神病人；间歇性精神病人；脑病精神异常;未成年人；老弱孕残、病危重、生活需要帮助的病人）需2人陪护。

自知力及自理能力缺陷的病人，陪护人员监管不力导致患者出现或者造成不良后果，由患者及家属承担责任，与医院无关。

8、危重、休克及手术未恢复知觉的患者，未经医护人员允许请勿擅自给患者使用热水袋、热水瓶等以免发生烫伤.为了保证安全，禁止在病房使用电器包括电炉子、电褥子、电饭锅、电热水杯等.9、请不要泄露您所知悉的其他患者的病情和隐私。

住院72小时内病情告知书
尊敬的患者/家属/亲友：
患者初步主要诊断为。

患者在我院科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：
1.患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊
断。

2.患者住院期间医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问
题，请及时与您的经治医师联系。

3.患者病情特点及初步治疗意见如下：
特此告知
以上情况已知晓，请签名：；与患者关系。

经治医师签名：
年月日。

镇卫生院病情告知书
姓名：性别：年龄：岁科别：住院号：
尊敬的患者：
欢迎您来院就诊治疗，感谢您对我院的信任和支持。

为使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作，现将您目前的诊断、检查、治疗（抢救）、康复的病情状况告知如下：
第一次告知（目前病情、诊断、治疗措施、治疗中可能出现的风险及预后）：
一、患者目前诊断为：
二、诊疗计划：。

三、患者住院期间，随时有脑梗死、脑出血、上下肢静脉血栓形成、肺栓塞、中动脉夹层、多器官功能衰竭、高血压脑病猝死等等危及生命的现象发生。

我们将积极治疗，但是仍然不能避免有危及患者生命的现象发生，请理解。

四、住院期间患者及家属应遵守医院及科室管理制度，配合医护人员护理和治疗。

住院期间不准外宿，如果外宿所引起的一切不良后果应由本人承担，医院不负任何责任，不准的声喧哗。

五、住院病人要求使用本人真实姓名，如有顶替别人姓名者，本病历资料不作为报销凭证，医护人员不承担由此引起的任何经济和法律责任。

遵守患者应享受的权利和义务条例。

由于疾病的严重程度和个人体质差异不同，治疗效果、可能出现的风险不尽相同。

对可能出现的风险，我们将采取必要的预防和救治措施以及合理的控制，尽可能的将风险降低到最小程度。

但由于目前医学技术水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况，我们将适时调整治疗方案。

请患者及家属阅读以上内容并签字。

患者签证：与患者关系
医师签名：年月日。

入院通知单模板
医院医院
住院号：入院通知单住院号：入院通知单
门诊号：20 年月日NO 门诊号：20 年月日NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业单位或住址：单位或住址：
门诊诊断：门诊诊断：
主要治疗经过：主要治疗经过：
化验及透视结果：化验及透视结果：
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。

医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。

收诊入院医生：印科诊室：收诊入院医生：印科诊室：
该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽（此通知单保存病案）住院处会计印（此通知单保存病案）住院处会计印
入院通知单（住院处留根）入院通知单（住院处留根）
住院号：２０年月日ＮＯ住院号：２０年月日ＮＯ
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
须往：科室
收容入院医师：印科诊室收容入院医师：印科诊室。

入院病情告知书患者________ 性别年龄__岁___月_________科________床因“____________”入院。

目前诊断：。

按照知情同意原则，将有关情况告知如下：1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等;2。

必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；3.目前予________________________________________________________________________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；5。

治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能;6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；9.如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗；10.办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认.患者签名（手印）：家属签名(手印)：关系：电话号码：医生签名:日期：年月日时。

***医院
住院通知单
请注意问患者是否为二次住院，知道病案号请写在此：
姓名(注意不要使用同音字) □男性□女性出生年月日年龄婚姻：□ 1.未 2.已 3.离 4.丧职业民族
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
是否为贫困患者：□是□否是否享受“先诊疗后付费”扶贫政策□是□否
出生地省 (市) 县（市）乡村
工作单位（写详细）电话
现住址（写详细）电话
联系人姓名：关系（近亲属）地址
入院时间：年月日预交住院费
入院对病情： 1、急 2、危 3、一般
门（急）诊诊断：
入院科别病区床号
是否需要隔离：严格隔离普通隔离不隔离
特别注意事项
医师。

住院病人告知书病员同志们，感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。

为了使您能得到及时满足的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下：1、我们的科主任是***，我们病区的护士长是***，您的床位医师***，您的责任护士是***，假如您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。

2、诊疗中我们将因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

3、住院期间，您对手术、非凡检查、非凡治疗及医保自费项目等享有知情权。

4、我院严禁私自收费，或介绍您到外院做各种检查、取药、住院。

5、给您做好各种诊治是我们的职责，谢绝收取您的礼金和物品。

6、为了使您得到满足的服务，您住院时可以选择治疗组。

7、我院实行包伙制，每日三餐送到病房，开水每日三次送至病房，餐具及一般生活用品请您自备，水瓶、网套、便盆可交押金领取，出院后如数退回。

为了保持病区环境和床单整洁，我们将每周为您更换床单一次，若遇非凡需要可随时更换，不必要的物品请您及时带回。

8、我院的探视时间为下午2：30至8：00，请您告诉您的亲友不要在非探视时间来探视。

9、为了给您提供一个安静、整洁的休养环境，陪护需在护士站办理陪护证，陪护人数根据病情而定，我院查房时间为上午8：00至10：00，请积极配合医护人员工作。

10、住院期间请您不要擅自离开病区，确因非凡情况需要离开病区请您向床位医生递交请假条，经答应后方可离开，并按时返回。

假如您擅自离开病区医院将无法对您看护，否则发生一切后果由您自负。

11、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟；不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。

电视机请在规定时间内使用，晚上9：00后请熄灯就寝。

12、为了您的财产安全，请您保管好所佩带的物品，请不要将珍贵物品带入病区，现金请交至医院会计室或存入银行，以免发生意外。

13、病房内配置的各种设施，如床头传呼、电话、电视等请您爱护使用，请不要乱开、乱拧，如不清楚请向工作人员咨询。

入院通知单模板患者信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•手机号码：[患者手机号码]•住址：[患者住址]入院信息•入院日期：[入院日期]•入院科室：[入院科室]•主治医生：[主治医生姓名]•住院号：[住院号]•报到地点：[报到地点]•就诊卡号：[就诊卡号]检查与治疗计划1.检查项目：[检查项目1]–执行科室：[检查科室1]–检查时间：[检查时间1]2.检查项目：[检查项目2]–执行科室：[检查科室2]–检查时间：[检查时间2]3.检查项目：[检查项目3]–执行科室：[检查科室3]–检查时间：[检查时间3]4.治疗项目：[治疗项目1]–执行科室：[治疗科室1]–治疗时间：[治疗时间1]5.治疗项目：[治疗项目2]–执行科室：[治疗科室2]–治疗时间：[治疗时间2]6.治疗项目：[治疗项目3]–执行科室：[治疗科室3]–治疗时间：[治疗时间3]注意事项1.请患者在入院前进行常规检查，确保身体状况稳定。

2.入院期间，请患者携带个人洗漱用品、衣物和必要的身份证明文件。

3.院方将为患者提供舒适的住院环境和优质的医疗服务，请患者遵守医院的规章制度和医生的诊疗安排。

4.入院当天，请患者于上午8点前到达报到地点，并带齐入院所需的相关资料。

5.患者家属可陪同入院，但需遵守医院的相关规定。

6.如有特殊饮食需求，请提前告知医生或护士，以便做出相应安排。

7.入院期间请勿擅自离院，如有特殊情况需外出，请提前向医生或护士请假并办理手续。

联系方式•医院名称：[医院名称]•医院地址：[医院地址]•电话号码：[医院电话号码]•网址：[医院官方网址]以上是入院通知单的模板，根据患者的个人情况和医院的要求进行填写。

入院通知单是医院为患者提供的一种重要的入院准备材料，在患者入院前几天或一周左右，医院会将入院通知单寄送给患者或通知患者前往医院领取。

这个通知单包含了患者的个人信息、入院日期、检查与治疗计划、注意事项以及医院的联系方式等重要内容。

入院72h病情告知书
***人民医院
住院病人病情告知书
姓名：性别：年龄：
科别：床号：住院号：
为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：
一、目前主要诊断：
二、简要病情分析：
三、治疗方案及依据：
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：
五、需要进行的重要特殊检查：
六、疾病转归情况：
七、个人需注意事项：
八、医院及医生承诺：
1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级医师制度。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服务热情，精心诊治。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。

患者或委托代理人意见：
患者或家属签名：
委托代理人与患者关系：
日期：。

病危通知书样本1. 患者信息•患者姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：[患者性别]•住院号：[住院号]•入院日期：[入院日期]•诊断/疾病：[诊断/疾病]2. 病情介绍尊敬的家属：我们非常遗憾地告知您，您的家属[患者姓名]的病情非常严重，目前已达到了病危状态。

经过我们医院专家的全面评估和诊断，患者的病情非常复杂且危急，预后不容乐观。

我们希望通过这份病危通知书，向您详细说明患者的病情和治疗方案，以便您能够做出相应的决策。

3. 病情评估根据我们的评估，患者[患者姓名]目前处于病危状态。

以下是患者的主要病情表现：1.[详细描述患者的病情表现和病历资料]4. 预后评估尽管我们会尽一切可能提供最好的治疗和护理，但是患者的病情非常严重，预后并不乐观。

根据我们的经验和临床数据，患者的预后可能有以下几种可能性：1.康复：目前患者的病情非常严重，康复的可能性较低，需要长期治疗和护理。

2.稳定：患者的病情可能维持在当前的状态，不会出现明显的改善或恶化。

3.恶化：患者的病情可能会进一步恶化，甚至可能导致生命危险。

5. 治疗方案针对患者的病情，我们制定了以下治疗方案：1.综合治疗：我们将采取综合治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，以减缓病情的进展，并尽可能改善患者的生活质量。

2.疼痛管理：我们将积极进行疼痛管理，确保患者在治疗过程中不会感受到过度的疼痛。

3.营养支持：我们将保证患者获得充足的营养支持，以提高机体的抵抗力。

4.心理支持：患者和家属在面对病情时常常会产生焦虑和恐惧等负面情绪，我们将提供心理支持和咨询服务，帮助患者及其家属度过难关。

6. 家属决策作为患者的家属，您是最贴心、最关心患者的人。

在确定治疗方案和继续治疗的问题上，我们将充分尊重您的意见和决策。

请您仔细考虑患者的病情和治疗方案，并根据家庭的实际情况做出决策。

如果您需要进一步了解患者的病情、治疗方案或需要咨询我们的专家，请随时与我们联系。

我们会根据您的需要为您安排相关的面谈和讨论。

住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁病区：病区住院号：住址：身份证号：联系电话：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为认真履行医师的告知义务，使患者及其家属充分了解病情，增加医患间的信任，利于患者的治疗及各项医疗行为，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下：一、目前诊断1. 2. 3. 4.二、简要病情及诊治情况（一）精神疾病诊治情况（二）躯体疾病诊治情况（三）近5个月辅助检查结果：详见各项检查单三、关于转院治疗的建议我院为精神专科医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。

鉴于该患者病情较重、较复杂，医务人员认为应当立即将患者转往上级医院接受诊治。

如果患者家属或患者的法定监护人、委托人拒绝转院，要求在我院现有条件下继续治疗可能出现的风险及不良后果如下：（一）病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺部感染、肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4. 糖尿病酮症酸中毒、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克、低血容量性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC) ;7.消化道出血合并出血性休克：8.多器官功能衰竭；9.跌倒/坠床、自伤/自杀、噎食/窒息等风险。

（二）不良后果1.有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2.有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；3.有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；4.有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

入院告知书[xx医院]入院告知书姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好。

首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

您的管床医生______科主任______责任护士________护士长_____________.一、休息制度：1、探视人员请于晚上10。

00提前离开病房以免影响患者休息。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨7-8点开始抽血、倒引流液等工作，如果您在早上7点之前吃东西，请您咨询以下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。

二、在我院就诊中您应履行的义务：式及报销类别等。

凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。

由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。

不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

请您不要干扰其他患者诊疗。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力。

7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制治疗饮食及饮食原则，您应根据医生为您定制的治疗饮食及原则进食。

8、您应及时足额缴纳费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

WORD格式xx 医院入院病人病情告知书住院号 1163667 病人姓名刘玉生性别男年龄 51 岁病室内三科床号急3 床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下：1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？ 2）消化性溃疡并出血？ 2. 失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2 型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。

治疗： 1. 内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测 2. 抑制胃酸：奥美拉唑静点。

3. 止血：氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。

4. 根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。

3、住院期间病情的几种可能变化： 1. 症状好转出院； 2. 继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应 3. 病情加重，出现AIDS；4. 药物不良反应 5. 多脏器损害 6. 其它不可预知的情况。

4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。

因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。

若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。

否则，将承担后果及法律责任。

5、病人或家属意见：我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。

谈话时间：20 年12 月28 日17 时00 分谈话地点：科医生办公室病人或其家属代表签名：与病人关系：医师签名：李静- 1 -专业资料整理。