根本原因分析_阿波罗法共43页

根本原因分析(Root Cause Analysis)根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。

因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。

因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。

然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。

可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。

根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。

所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。

因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。

根本原因分析法的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。

然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。

根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。

这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。

找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。

当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。

《根本原因分析》课件一、课件简介根本原因分析是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，从而制定有效的解决方案。

本课件将介绍根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例，帮助大家掌握这一重要的分析工具。

二、课件内容1. 根本原因分析的定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，而不是仅仅解决表面症状。

通过根本原因分析，我们可以了解问题的本质，从而制定出更加有效的解决方案。

2. 根本原因分析的方法根本原因分析常用的方法有鱼骨图（Fishbone Diagram）、5 Whys 方法、因果图（Cause-and-Effect Diagram）等。

这些方法可以帮助我们系统地列出问题的可能原因，从而找出根本原因。

3. 根本原因分析的步骤（1）确定问题：明确要解决的问题，描述问题的现状。

（2）收集信息：收集与问题相关的数据和信息，了解问题的背景。

（3）找出可能的原因：运用根本原因分析的方法，列出可能导致问题的各种原因。

（4）找出根本原因：通过深入调查和分析，找出问题的根本原因。

（5）制定解决方案：针对根本原因，制定有效的解决方案。

（6）实施解决方案：将解决方案付诸实践，解决实际问题。

（7）跟踪与验证：对实施结果进行跟踪，验证解决方案的有效性。

4. 根本原因分析的应用案例本课件将提供一些实际案例，帮助大家了解根本原因分析在实际工作中的应用。

案例包括生产过程中的质量问题、企业管理中的效率问题等。

三、课件总结通过本课件的学习，大家应该掌握了根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例。

根本原因分析是一种有效的的问题解决工具，可以帮助我们找出问题的根本原因，从而制定出更加有效的解决方案。

希望大家能够在实际工作中运用所学知识，提高问题解决能力。

四、课后作业1. 简述根本原因分析的定义和作用。

2. 列举三种根本原因分析的方法。

3. 描述进行根本原因分析的步骤。

根本原因分析(Root Causes Analysis)財團法人天主教聖馬爾定醫院醫療品質暨病人安全管理中心林宇楠當科技變成災難以【複雜複雜－－線性交互作用線性交互作用】】及【緊密緊密－－鬆散聯結】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時，，愈呈複雜交互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物，，愈容易出意外愈容易出意外！！這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免。

–Normal Accidents:Living with High Risk TechnologiesCharles Perrow(1984)醫療處置錯失現代醫療系統為一複雜且緊密相依的系統，疏失事故難以避免。

傳統以加強人員訓練與監督來避免疏失發生無法達成目的培羅常態事故理論提醒我們－重點是對運用系統方式來預測意外發生的可能性，並運用系統來防範事故發生，運用系統設計提高系統本身的可靠性組織意外事件的風險管理瑞士乳酪理論：事故之所以發生，是因為在事故發生的一連串過程中，存在了一些潛在的失效。

探就系統中主動失效的人為因素時，不能主探討人為疏失，更應重視造成人為疏失背後的系統原因－作業程序、資源分配與限制、流程規定、組織文化、法律規範等–Managing the risks of organizational accident, Reason, J.(1997 )醫療事故每一個疏失原因的檢討，單一原因的案件是否因為系統中環境實體設計、設備、人力調配、能力資格、訓練或考核引起有無可能改善其中的某些設定或資源投入而降低事故發生的機率美國某醫院經由流程與操作標準的改良，至目前為止，三年無CVP感染事件事故頻率的冰山效應在175萬件工業災害事故案例中，每641件事件中，1件嚴重傷害，10件輕微傷害，30件財產損失，600件幾近疏失事件。

–Practical Loss Control LeadershipBird, F. E. & Germain, G. L.(1996)從品管角度看統計方法在管制圖中，三個標準差以外的事件為可指明的原因（特殊原因）事件，通常可找出明顯的異常原因；在上下控制線中為共通原因（系統原因），需要從系統設計的角度來考慮改善問題。