picc及CVC维护心得
今年可以参加中心静脉导管维护班，去学习与中心静脉导管及其维护的相关知识，我感到非常的荣幸，在这次难得的机会中，我收益了许多。通过各位资深的老师讲课，我了解了中心静脉导管的相关理论知识，掌握了其中的概念以及技术规范，在模拟练习课中观看了老师们的示范操作，还能和各位老师、学员共同参与讨论，将我们平时临床中所遇到的“疑难杂症”、“特殊案例”拿出来一起研究、解答疑难，让我的相关理论和经验丰富了不少。
在我们科室picc置管的情况相对于肿瘤科、胸外科等科室来说偏少，但我们科室的cvc置管还是比较多的，举例像我们现在科室目前就有4名病人有CVC置管的情况。昏迷病人试用高渗、高营养的补液；肝病的病人因血管硬化、变细，避免患者多次扎针的痛苦；消化道出血、咯血等出血病人因贫血、血容量不足血管干瘪等等情况我们都会建议患者留置CVC管，CVC管的留置时间是一个月，在这一个月里，很多病人可以通过悉心的护理及及时的医治使情况好转，最后改善病情拔管出院。因此在这一个月里如何使CVC得到最好的护理、提高及改善使用效率，不使患者的管道出现重新置管从而降低患者治疗成本，是我们作为护士进行护理的重要目标。
在科室中，我们交接班中将CVC置管的情况作为交接班重点内容之一，常规的每周换药、每班查房时发现穿刺口渗血渗液时及时换药、每班做好置管的双重固定、保证敷料干洁等都是维护CVC置管的基本任务。在参加这个班之前，我还没有参与CVC换药的经验，在我们科室资深的老师们的带教下，我渐渐掌握了这项CVC的维护技术，可以为在维护CVC置管时出现的问题出谋划策，增加了相关的经验。前两天我们科室的一名患者的CVC置管在换药时发现肝素帽因拧的太紧、患者长期使用高渗高营养补液使肝素帽硬化、天气太冷热胀冷缩等原因我们没有办法把肝素帽拧出来，我们是使用暴力——用剪刀、镊子等把肝素帽整个塑料剪掉后才发现傻了眼，肝素帽缩窄的尾端还卡在CVC的端口处，最后用了好大劲才把那个尾端弄了出来，我们还以为这一端的CVC是不能用了要作废了，幸好最后弄了出来正常使用，减少了病人的痛苦及负担。后来我们在总结的时候，想到我们没有考虑到用热毛巾等软化肝素帽再拧开的方法，而直接用了暴力，其实不推荐用暴力，应该多试试别的方法。
PICC导管维护
经外周穿刺中心静脉导管（PICC）因其留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点已被临床广泛应用,为患者提供了一条无痛性输液通道，特别是为肿瘤化疗患者提供了一条安全的输液途径。但临床护理应用中仍存在一些护理安全隐患。为了提高导管保留的安全性及导管使用的有效性,保证带管期间的安全，本文对门诊PICC携管患者导管维护技术的新进展作一如下综述。
1 安全隐患
1.1 PICC穿刺后常见并发症有机械性静脉炎、血栓性静脉炎、采血不良、导管堵塞、导管漂移或脱出、导管破裂或断裂以及感染等等。多数因护士导管维护技术不规范导致。
1.2 健康教育不到位，特别是出院患者在门诊维护或居家维护时，患者依从性差，从而产生并发症，缩短PICC使用寿命。
1.3 护士法律意识薄弱，对可能发生的纠纷认识不足，留下隐患。尤其是每次维护后都应记录在册，同时应特别告知潜在危险因素。
2 护理对策
2.1 由于护士导管维护技术不规范导致的各类导管相关性并发症，应严格遵守美国2011版输液治疗护理实践标准，加强护士PICC专业知识的培训以及导管维护技术的培训，尤其要注重以下细节问题，保证安全护理操作， 延长导管使用寿命并减少并发症。
2.1.1 撕敷贴 贴膜应逆向撕除。一手用无菌棉棍按住导管末端，一手注意从下往上的方向，角度与上臂平行，避免与上臂垂直，边按住导管边撕开透明膜，可避免导管脱出。
2.1.2 导管外露长度 导管外露长度一般为3-5公分。体外导管留置过长，导管易于暴露与盘曲且不易固定；过短连接器与导管之间无法摆放成半弧形易形成角久之导致损伤导管。
2.1.3 穿刺点及周围皮肤护理 严密观察穿刺处有无渗血、渗液、出血、疼痛、瘙痒，触摸穿刺点周围有无硬结，血管是否呈条索状。使用0.5％碘伏点状消毒3次，穿刺点未愈合时，不要使用酒精清洁，以免对伤口过分刺激造成愈合困难。石油醚去除胶布痕迹，75％乙醇清洁皮肤后，安尔碘消毒皮肤，直径大于20cm。范常规清洁消毒后，再75％乙醇脱碘待干，能有效预防贴膜引起的春夏季皮肤过敏. 0.1％洁尔灭酊消毒剂在PICC导管的维护消毒中优于安尔碘消毒剂．尤其是对夏季易出汗，皮肤易过敏和对碘过敏的患者．近年来多篇文献报道了葡萄糖酸氯己定用于血管导管置管及维护期间的皮肤消毒更加安全、有效。同时，在PICC维护方面采用2％葡萄糖酸氯己定消毒具有安全，且省时方便、敷贴不卷边等优势，更符合人性化护理的理念。
CVC/PICC维护要求
1、输液前用大于10ml空针抽回血，见回血再用生理盐水10ml脉冲式冲管然后输液。
2、若输注高营养，应每6个小时用生理盐水10ml脉冲式冲管一次。
3、输液结束时，先用10ml生理盐水脉冲式冲管，再用5ml肝素稀释液（0-10u/L）正压封管。
CVC/PICC堵管处理方法
1、先检查导管是否打折、脱出。
2、若未出现上述情况则取下肝素帽，用10ml注射器回抽血凝块后，再用生理盐水脉冲式冲管。如回抽不通，勿用暴力冲管，避免发生导管破裂或栓塞。
3、采取溶栓再通：取下肝素帽，使用三通管，一侧接稀释尿激酶（10万U尿激酶加生理盐水5ml）或肝素1ml，一侧接20ml空针，通过负压，抗凝药物自动进入导管内溶解凝固的血液，保留30-60分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可重复进行，直至导管通畅。
静脉导管的维护
一．冲管及封管
1.经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内。经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。
2. PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。
3.给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如遇到阻力或抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。
4.输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。
5.肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用
0-10 U/ml。
6.连接PORT时应用专用的无损伤针，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。
8.PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。
9.PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。
二．敷料的更换：
1.应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。
2.无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。 三．导管的拔除：
外周静脉留置针应72-96h更换1次。
PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品说明书。
静脉导管拔除后应坚持导管的完整性，PICC、CVC、PORT拔管后还应保持穿刺点24h密闭。
四．药物外渗：
观察渗出或外渗区域皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。
