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脓毒症凝血评分是一种用于评估脓毒症患者凝血功能异常程度的评分系统。
该评分系统主要通过检测患者的凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原水平等指标，来评估患者的凝血状态，从而判断其病情的严重程度和预后。
一、脓毒症凝血评分的意义脓毒症是一种严重的感染性疾病，其病情进展迅速，病死率高。
而凝血功能异常是脓毒症患者常见的并发症之一，其严重程度与患者的预后密切相关。
因此，采用脓毒症凝血评分系统可以及早发现患者的凝血功能异常，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
二、脓毒症凝血评分的指标脓毒症凝血评分系统包括以下指标：1. 凝血酶原时间（PT）：正常值为11-13秒，脓毒症患者PT延长，说明凝血功能异常。
2. 血小板计数（PLT）：正常值为150-400×10^9/L，脓毒症患者PLT减少，说明凝血功能异常。
3. 纤维蛋白原（FIB）：正常值为2-4 g/L，脓毒症患者FIB降低，说明凝血功能异常。
4. D-二聚体（D-D）：正常值为0-0.5 mg/L，脓毒症患者D-D升高，说明凝血功能异常。
5. 凝血酶时间（TT）：正常值为14-21秒，脓毒症患者TT延长，说明凝血功能异常。
三、脓毒症凝血评分的计算方法脓毒症凝血评分系统根据以上指标，将患者的凝血功能异常程度分为四个等级，分别为0级、1级、2级和3级。
每个等级对应的分数不同，具体如下：0级：所有指标正常，分数为0分。
1级：PT延长或PLT减少或FIB降低，分数为1分。
2级：PT和PLT和FIB都异常，分数为2分。
3级：以上指标都异常，分数为3分。
根据患者的各项指标，计算其凝血评分，评分越高，凝血功能异常程度越严重。
四、脓毒症凝血评分的临床应用脓毒症凝血评分系统已被广泛应用于临床，可以帮助医生及时发现患者的凝血功能异常，采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
例如，在一些重症医学科或急诊科，医生可以根据患者的凝血评分，决定是否需要采取抗凝治疗、输血、血浆置换等治疗措施，从而有效地控制患者的病情。
脓毒症至凝血功能异常的原因
脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常会导致凝血功能异常。
凝血功能异常可能由多种原因引起，以下是一些可能的原因：
1. 炎症反应，脓毒症引发全身炎症反应，炎症因子的释放可能导致凝血功能异常。
例如，炎症反应会促进凝血因子的活化，导致血栓形成，同时也会抑制抗凝血机制，增加出血风险。
2. 血小板功能障碍，脓毒症可导致血小板功能障碍，使血小板失去正常的凝血功能，从而影响血液的凝结能力。
3. 微循环障碍，脓毒症引起的全身炎症反应可能导致微循环障碍，影响血液流动和凝血因子的正常作用。
4. 凝血因子消耗，在脓毒症过程中，机体对凝血因子的需求增加，导致凝血因子的消耗，从而引起凝血功能异常。
5. 弥散性血管内凝血（DIC），脓毒症是DIC最常见的原因之一。
DIC是一种严重的凝血功能异常，其特点是在全身多个微血管内大量形成血栓，同时伴有出血倾向。
总的来说，脓毒症导致凝血功能异常的原因是多方面的，涉及到炎症反应、血小板功能、微循环、凝血因子消耗以及DIC等多个方面的复杂机制。
在治疗脓毒症时，需要综合考虑这些因素，及时干预以恢复凝血功能的平衡。
《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》要点1 概述弥散性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation，DIC）不是独立的疾病，而是一种获得性凝血功能紊乱综合征，以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱，以及多个器官内微血栓形成等为特征，可发生广泛出血和多器官功能衰竭（MOF）而导致死亡。
DIC在一些疾病中既是原因又是结果。
DIC病因包括感染、恶性肿瘤、病理产科、外科手术和创伤、中毒和免疫损伤等，其中感染是最常见的原因。
机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，即为脓毒症。
近年来脓毒症发病率不断上升，且花费巨大，已成为主要公共健康问题。
30%～50% 的脓毒症患者会发生DIC，约占DIC 患者总数的50%。
脓毒症并发DIC的病死率达28%～43%。
国内外血液学学会曾制定多个DIC 诊疗指南，本共识着重论述脓毒症并发DIC的诊治。
2 脓毒症并发DIC的发病机制脓毒症并发DIC的发病机制包括促凝物质上调〔例如组织因子（TF）〕、抗凝物质下调〔例如抗凝血酶（AT）、血栓调节蛋白（TM）、组织因子途径抑制物（TFPI）和蛋白C（PC）〕，以及纤维蛋白溶解机制受损等，其中以促凝物质上调导致高凝状态最为重要；除此之外，还与脓毒症本身的特征有关。
3 脓毒症并发DIC的早期识别与诊断国际上多采用积分系统对DIC进行诊断和分期分型，以指导治疗和判断预后。
常用的有国际血栓与止血协会（ISTH）、日本卫生福利部（JMHW）以及日本急诊医学学会（JAAM）积分系统，其中ISTH DIC 积分具有较高的敏感性和特异性，被广泛应用，分为显性和非显性DIC积分（表1）。
此外，DIC又分为显性和非显性DIC期。
脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC ；积分＜5分为非显性DIC。
表1 ISTH DIC积分系统[指标（分值）]血小板计数（×109/L）≥100（0）/ <100, ≥50（1），/ <50（2）PT延长时间（s）≤3（0）/ >3, ≤6（1）/ >6（2）纤维蛋白原（g/L）≥1.0(0) / <1.0（1）D-二聚体（mg/L）≤0.4(0) / >0.4，≤4.0（2）/ >4.0（3）脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC；积分＜5分为非显性DIC（表1）。
重症患者脓毒症与凝血病的再认识与思考答题1.低分子肝素分子量小于A: 3000B: 5000C: 6000D: 7000E: 90002.DIC显性评分大于几分A: 3分B: 4分C: 5分D: 6分E: 7分3.抗凝系统主要参与离子A: KB: MgC: PD: NE: Ca4.抗血友病因子是几因子A: 2B: 3C: 5D: 8E: 105.脓毒症血小板低于多少×10 9需要补充A: 10B: 20C: 30D: 50E: 601.脓毒症最新版本A: 1B: 2C: 3D: 4E: 5.02.SOFA评分大于几分可以诊断脓毒症A: 1分B: 2分C: 3分D: 4分E: 5分3.qSOFA评分呼吸次数大于几次A: 16B: 20C: 22D: 30E: 354.脓毒症休克血乳酸浓度大于多少mmol/L A: 1B: 1.5C: 2D: 3E: 45.脓毒症集束化治疗最好几小时开始A: 1B: 3C: 4D: 5E: 61.关于血小板减少出血表现以下哪一项说法是错误的？A: 皮肤瘀点瘀斑B: 月经过少C: 关节或肌肉血肿D: 严重者可发生血尿、消化道出血E: 眼底出血甚至脑出血2.血小板减少合并动脉血栓的表现有哪些？A: 下肢深静脉血栓可见下肢肿胀B: 肺栓塞可表现为呼吸困难、休克C: 肾静脉血栓可引起肾衰竭D: 肝静脉血栓可引起布-加综合征，视网膜静脉血栓可引起失明E: 以上均是3.血小板减少合并动脉血栓容易引起的疾病是？A: 脑梗死B: 心肌梗死C: 肾衰竭D: 肢端坏疽E: 以上均是4.妊娠患者如出现胎盘血管血栓，往往与哪些因素有关？A: 习惯性流产B: 早产、死胎C: 先兆子痫D: HELLP综合征E: 以上均是5.rhIL-11引起房性心律失常的比率是多少？A: 0.1B: 0.15C: 0.2D: 0.25E: 0.31.脓毒性休克属于：A: 分布性休克B: 低血容量休克C: 梗阻性休克D: 感染性休克2.脓毒性休克主要的病理生理机制是：A: 外周血管的舒张B: 器官功能损伤C: 血容量丢失D: 心脏细胞抑制3.感染患者评判器官功能障碍的常用的评分系统是：A: AGIB: SOFAC: GCSD: RASS4.以下哪项不是qSOFA内容？A: 呼吸频率≥22次/分B: 意识状态改变C: 心率≥120次/分D: 收缩压≤100mmHg5.关于脓毒性休克定义正确的是：A: 脓毒症患者平均动脉压低于65mmHgB: 脓毒症患者经过积极液体复苏仍需要血管活性药物维持血压C: 脓毒症患者出现血压低于90/60mmHgD: 脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900 万，其中有600 万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300 万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2022 年美国重症医学会 (SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM 联合发布脓毒症3 .定义及诊断标准，新定义的浮现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南 (2022)》(以下简称为“本指南”)。
1 检索策略 (略)2 推荐等级 (略)3 投票过程 (略)4 定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5 诊断标准对于感染或者疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线( t)上升≥2 分可诊断为脓毒症，见表6 。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA (quick SOFA)标准识别重症患者，见表7，如果符合qSOFA 标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，浮现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (MAPP) ≥65mmHg(1mmHg＝0.133 kPa) 以及血乳酸浓度＞2mmol/L 。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图 1。
6 诊断推荐意见1：对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养) (BPS)。
脓毒症相关的凝血障碍诊断标准脓毒症是一种严重的感染性疾病，威胁着患者的生命。
脓毒症患者往往伴随着凝血障碍，这给治疗带来了很大的挑战。
因此，准确诊断脓毒症相关的凝血障碍至关重要，可以帮助医生及时制定有效的治疗方案，并及时应对可能发生的并发症。
本文将对脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准进行详细介绍，希望能够帮助医生更好地认识和处理这一临床难题。
首先，我们需要了解脓毒症相关的凝血障碍包括哪些方面。
脓毒症患者在炎症反应的作用下，血液中的凝血系统和炎症系统相互作用，导致血栓形成和纤溶功能受损，出现广泛性出血和微循环障碍。
因此，诊断凝血障碍需要对这两个方面进行严密的监测和评估。
其次，我们来详细介绍脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准。
脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准主要包括以下几个方面：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
这些指标可以客观地反映患者凝血系统的功能状态，对凝血功能的监测和评估至关重要。
血小板计数是评估患者凝血功能的重要指标之一。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，血小板被激活和消耗，导致血小板计数减少，易引起出血倾向。
因此，血小板计数的监测对于及时发现和处理凝血功能障碍至关重要。
凝血酶原时间和部分凝血活酶时间是监测患者凝血功能的另外两个重要指标。
在脓毒症患者中，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间常常延长，这是由于炎症因子的作用导致凝血因子活性降低所致。
因此，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的监测可以帮助医生及时发现和评估患者的凝血功能状态。
纤维蛋白原水平和D-二聚体水平是评估患者纤溶功能的重要指标。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，纤维蛋白原水平升高，而D-二聚体水平下降。
这表明纤溶功能受损，易导致血栓形成。
因此，纤维蛋白原水平和D-二聚体水平的监测可以帮助医生及时发现和处理患者的凝血功能障碍。
综上所述，脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准包括血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
急性脓毒症性凝血病（续）
急性脓毒症性凝血病（续）重症行者翻译组子木译弥慢性播散血管内凝血（DIC）临床上，DIC是弥散性血栓形成和出血同时存在的一种临床过程。
持续的血栓形成导致凝血因子消耗，最终引起低凝状态。
严重感染的患者，50-70%存在相关的凝血功能异常，而大约35%患者符合DIC的标准。
治疗DIC的标志仍然是根除疾病潜在的病因，当凝血紊乱出现时给予干预。
然而，出现DIC必须尽快加以处理，因为一旦明确诊断，其相关的病死率是很高的。
DIC的诊断标准已经出台，采用普通实验室联合临床标准。
临床上，该标准被用于区分有弥漫性出血的显性DIC和非显性DIC，后者对抗凝治疗可能是有用的。
多器官功能不全的发病机制因促炎症状态和高凝状态之间的多次相互作用，于是严重脓毒症相关的器官功能不全产生了。
人们普遍接受的认识是，DIC是形成MODS的原因。
另外，最近的研究让我们对MODS的其它介质有所了解，即这些介质是凋亡的和坏死的细胞释放的细胞内蛋白的结果。
高迁移率族蛋白1（HMGB1）源自于死亡的细胞，释放到宿主循环引起全身炎症反应，使血栓播散。
巨噬细胞、内皮细胞、单核细胞，都能够释放这种HMGB1蛋白。
这些细胞因子活化的蛋白在脓毒症患者是持续升高的，小鼠模型中其升高与病死率高具有相关性。
其它细胞内释放的蛋白（如中性粒细胞外的陷凹相关的组蛋白，NETs）对器官是有很大毒性的，可以诱导炎症，促进血栓形成。
NETs由炎性细胞因子、血小板活化、富含组蛋白DNA纤维以及抗微生物蛋白激发而产生。
组蛋白（H3和H4）通过多种机制诱导凝血酶的生成。
首先，胞外组蛋白呈剂量依赖性地削弱血栓调节蛋白对蛋白C的激活，因此降低天然抗凝剂，即活化的蛋白C的抗凝作用，从而阻断了APC的抗炎的作用。
其次，通过组蛋白介导的血小板活化和P-选择素的表达，凝血酶生成增加。
P-选择素的表达，使血小板粘附于血管内皮细胞和白细胞增加。
因此，HMGB-1和组蛋白释放入血液循环使炎症和血栓形成得以强化，促进细胞死亡和MODS发生。
血栓在脓毒症中是一项保护性机制在脓毒症中，我们对于血栓形成和炎症的认识，来自于几
十年的动物试验和人的研究。
了解早期对脓毒症的误解的关键，在于了解早期的动物研究是如何实施的。
常用的小鼠模型，静脉给药，内毒素或脂多糖，甚至活菌如大肠杆菌。
LPS和内毒素注入的模型，一致倾向于高估宿主的炎症反应。
因此，早期的仅单独以炎症介质做为脓毒症研究目标，临床上无疑都是不成功的。
同样，普遍地抑制凝血系统，其结局是灾难性的，因为有证据显示，入住ICU的低凝状态、且有更高出血倾向的患者，其死亡率更高。
这些策略，忽略了高凝状态使病灶局限化具有保护作用的机制。
局限化是指，急性期致炎症反应相互作用，诱发凝血，试图来隔离细菌或隔离入侵的病原微生物。
急性期蛋白（如纤维蛋白原和凝血因子V），在急性脓毒症中快速升高，使得高凝反应增强。
同时，两个强大的天然抗凝剂，蛋白C和抗凝血酶均下调。
在这种早期保护性机制中，蛋白C和抗凝血酶可被看作是不利于保护的急性期蛋白。
今天，脓毒症的模型被视作既有致炎又有抗炎或者混合性的抗炎反应综合征（MARS）。
针对脓毒症介质的治疗理想的针对急性脓毒症性凝血病的治疗应该是，使炎症和凝血的平衡恢复，而对感染所致的宿主反应无不良的影响。
一些临床试验未能认识到炎症是一种重要的保护机制，或是对于脓毒症患者的不同阶段使用单一的治疗策略。
针对TNFa、IL-1受体以及内毒素的抗体治疗，均未能证明降低死亡率。
抗凝剂试验也未能显示有效，可能因为入选了不伴有DIC患者，不确定何时开始治疗，以及对出血的重要性估计不足的倾向。
这体现了开发DIC特异性诊断标准的重要性，其标准采用复合评分系统，高级的DIC标志物，以及血栓弹力测量法。
组织因子途径抑制物（TFPI）如前所述，TFPI在脓毒症迅速消耗。
早些时候的研究，对TFPI替代治疗效果做了评价，结果表明，INR大于1.2的患者，死亡率没有改变，而不良出血事件却增加了。
然而，该研究的亚组分析显示，在社区获得性肺炎（CAP）患者，也没有得出对生存率有益的趋势。
2011年，Wunderink等人公布了一项大型安慰剂对照研究的结果：在CAP患者，应用重组TFPI治疗，仍然没有得到生存获益的结果，尽管重组TFPI治疗在改善凝血参数的生物活性方面，作用是明显的。
抗凝血酶（AT）抗凝血酶以1：1的方式抑制凝血酶，
在与内皮细胞表面上的受体相互作用后，最大限度地被激活。
通过抑制凝血酶-因子X复合物（可刺激IL-1和IL-6），AT具有抗炎作用。
最近，日本急性医学学会DIC委员会，评价了AT在一项前瞻性、随机对照研究的应用情况。
合并DIC（应用DIC评分系统来诊断）的患者，以AT治疗超过3天，被认为恢复更快，且并没有增加出血性事件。
在另一项非随机的大型研究中，Iba等人确定在AT活性基线值低且并有脓毒症的患者中，应用高剂量AT治疗（3000IU/d，AT 3000）能改善生存（AT 1500 65.2%对AT 3000 74.7%）。
重要的是，这些研究应用了DIC的评分系统，对显性DIC进行了确认，而且把握了抗凝治疗合适的时机。
活化的蛋白C多少年来已明确，在脓毒症中，蛋白C迅速下降，且PC水平越低其预后越差。
2001年，前瞻性重组人活化蛋白C在严重脓毒症全球评估研究（PROWESS）报道，应用重组APC 组死亡率令人兴奋的更低一些（印第安纳波利斯，美国）。
然而，当前瞻性重组人活化蛋白C在严重脓毒症和脓毒症性休克的全球评估试验（PROWESS-SHOCK）报告，在28天或90天并没有发现在病死率方面获益，随后重组人活化蛋白C从市场上退出。
从那之后，无数的临床研究，观察了这一人口亚群，期望重组活化蛋白C（rAPC）会产生有益的结果。
Casserly等人对15 022例拯救脓毒症运动注册患者进行类似的评价，结果发现，以rAPC治疗组降低住院病死率[OR=0.76，P <0 0.001 ]。
同时，与单器官衰竭的患者相比，多器官衰竭患者的医院病死率显着减少（OR 0.82对0.78）。
2012年由Kalil完成的一项荟萃分析显示，患者疾病的严重程度越高，其病死率方面越获益，但其出血不良事件发生率要比PROWESS试验所报道的更高。
这项研究的结果表明，选择合适的脓毒症人群，rAPC可能获益。
血栓调节蛋白血栓调节蛋白（CD141）是一种内皮细胞跨膜糖蛋白，在止血过程中发挥调控功能。
通过结合凝血酶，它可以防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并防止凝血酶与血小板相互作用。
凝血酶–血栓调节蛋白复合物激活PC，导致其活动活性增加100倍。
重组血栓调节蛋白（rTM）在DIC和脓毒症以及在临床试验都有过研究。
Hoppensteadt等人将rTM在DIC中应用研究显示，凝血酶标志物的产量（如TAT复合物、
凝血酶原片段（F1.2））随rTM的治疗随后逐渐降低。
在对234例由恶性肿瘤或感染引起DIC的患者，用可溶性血栓调节蛋白（ART-123）治疗。
同肝素治疗组比较，血栓调节蛋白组DIC改善的比例为66.1%，而肝素组该比例为49.9%。
该研究中，应用ART-123组的不良出血事件发生率显著低于肝素组。
另一项86例感染诱发的DIC研究中，与非干预组相比，静脉应用rTM治疗的干预组死亡率更低，SOFA评分改善（37%对58%，P 0.038）。
随后另一项750例脓毒症合并DIC患者的研究证实，应用ART-123改善28天病死率。
对于这项充满前景的治疗来说，决定最佳的治疗时机将是重要的。
细胞凋亡对于脓毒症小鼠模型的研究证实，用IL-7治疗，对于减少重要的CD4和CD8 T 细胞的凋亡有益，而且还改善免疫功能。
IL-7似乎有抗凋亡功能，特别是对于白细胞生存。
靶向程序性细胞死亡可能在降低炎性组蛋白和HMGB1发挥着重要作用，而炎性组蛋白和HMGB1被释放到脓毒症患者的全身血管中。
该免疫调节的研究，强化了凝血和炎症之间的密切联系。
结论宿主对感染侵袭的防御是一个高度调控的过程，涉及炎症和抗炎的过程。
在使侵袭局限化尝试的过程中，宿主产生止血的凝血酶屏障和致密的纤维蛋白网。
病理上，这些纤维蛋白沉积可导致微血管血栓，导致终末器官缺血。
建立一个可操作的、生物标记物可提示的脓毒症定义和DIC定义，是在构建新的试验性治疗的第一步。
最后，我们必须在患者的分层和分期方面取得改进，以便确定干预的最佳时机。
