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·临床医学系统研究·SYSTEMS MEDICINE系统医学系统医学2020年4月第5卷第8期脓毒症为感染导致的全身炎症性反应的综合情况。
炎症的反应强弱与感染的病原菌的病种、遗传基因及免疫功能息息相关[1]。
有研究表明,初期的炎症反应及凝血激活状态是机体的宿主防御反应[2],但在脓毒血症疾病的进展中,异常的炎症反应与凝血紊乱的情况产生共鸣时为导致脓毒血症、凝血症状的原因,DOI:10.19368/ki.2096-1782.2020.08.053血栓弹力图法评估凝血紊乱与儿童脓毒症严重程度及预后的相关性刘斌,刘善利,范佩佩,崔伟华,秦宇杰昌乐县人民医院检验科,山东潍坊262400[摘要]目的探讨儿童脓毒症严重程度及预后及血栓弹力图法评估凝血紊乱的相关性。
方法选择该院的100例脓毒血症患儿为试验对象(2018年2月—2019年1月收治),根据脓毒血症的疾病程度分为脓毒症组(60例)、严重脓毒症组(40例),分别在入院后检测患儿的TEG 结果;又依据凝血程度分为高凝组(50例)、低凝组(50例)的d1炎症指标、器官功能及危重评分。
结果该文研究中,严重脓毒血症的R、K、a、MA、CL 各项指标均比较脓毒血症组的各项指标差异有统计学意义(t =12.975、11.105、23.447、17.037、14.364,P<0.05);高凝组的d1的中性粒细胞计数、RCT、WBC、CRP、BUN、Cr、ALT 指标对比低凝组差异有统计学意义(t =13.057、12.334、16.978、26.311、11.147、19.397、67.117,P<0.05),高凝组P-MODS 评分为(1.48±0.34)分,低于低凝组的P-MODS 评分为(6.78±1.66)分,差异有统计学意义(t =22.146,P<0.05)。
结论当呈现低凝的TEG 结果可对患儿的脓毒血症严重程度进行有效反映,TEG 结果对脓毒血症的预后预测具有参考的价值。
71刘斌等:血栓弹力图对100例脓毒症患儿凝血功能的评价及临床意义*临床与实践*血栓弹力图对100例脓毒症患儿凝血功能的评价及临床意义刘斌，刘善利，崔伟华，赵令强，陈加峰山东省潍坊市昌乐县人民医院检验科，山东潍坊262400摘要目的探讨血栓弹力图用于评估脓毒症患儿凝血功能的价值0方法选取2016年2月一2019年2月期间该院儿科加强监护病房收治的脓毒症患儿100例为研究对象，其中脓毒症组60例,严重脓毒症组28例，脓毒症休克组12例，确诊后给予常规凝血功能、血栓弹力图检测，比较3组患儿上述指标参数0结果脓毒症组活化部分凝血活酶时间(35.21±8.37)纤维蛋白原(3.71±1.52)g/L,D-二聚体值(1.37±1.19)mg/L,与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较，(！活化部分凝血活酶时间$纤维蛋白原、D-二聚体值= 2.141$0.792$1.052,">0.05),脓毒症组凝血酶原时间(12.53±1.22)s,与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较(F=12.410,P< 0.01)；脓毒症组血凝反应时间(6.62±2.01)min,a角(70.32±7.03)",血凝块最大强度(82.11±27.05)mm,凝血指数(1.01±3.55),与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较,(!血凝反应时间“、血凝决”强更、凝血指数=3.293、6.114、3.709、3.116,"<0.05),脓毒症组血凝块形成时间(1.99±1.26)min，与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较(！=0.696,">0.05)。
结论血栓弹力图评价不同类型脓毒症患儿凝血功能的用中较常规凝血检测更为优越。
血栓弹力图；儿科；脓毒症中图分类号R446文献标志码A doil0.11966/j.issn.2095-994X.2020.06.05.24Evaluation of Thromboelastography in100Children with Sepsis and Its Clinical SignificanceLIU Bin,LIU Shan-li,CUI Wei-hua,ZHAO Ling-qiang,CHEN Jia-fengDepartment of Clinical Laboratory,Changle County People's Hospital,Weifang,Shandong Province,262400ChinaAbstract Objective To explore the value of thromboelastography in evaluating coagulation function in children with sepsis.Methods 100patients with sepsis treated in the pediatric intensive care unit of the hospital from February2016to February2019were selected as the research subjects,including60in the sepsis group,28in the severe sepsis group,and12patients with septic shock were given conventional coagulation function and thromboelastography after the diagnosis,and the above parameters were compared between the three groups.Results The activated partial thromboplastin time(35.21±8.37)s,fibrinogen(3.71±1.52)g/L,D-dimer value(1.37±1.19) mg/L in sepsis group,and compared with severe sepsis of children with septic group and septic shock group,(F activatedpartialthromboplastintime,fibrins gen,D-dimer vahes=2.141,0.792,1.052,">0.05),prothrombin time in sepsis group(12.53±1.22)s,compared with children with severe sepsis and septic shock(F=12.41,"<0.01);sepsis group hemagglutination reaction time(6.62±2.01)min,a angle(70.32±7.03)°,maximum blood clot strength(82.11±27.05)mm and coagulation index(1.01±3.55).Compared with children with severe sepsis and septic shoc',(F-hemagglutination reaction time,a angle,blood maximum clot strength,coagulation index=3.293,6・114,3.709,3.116,"<0.05),blood clot formation time in the sepsis group(1.99±1.26)min,compared with children with severe sepsis and septic shock By comparison(F=0.696,">0.05).Conclusion Thromboelastography is superior to conventional coagulation tests in the clinical application of coagulation function in children with different types of sepsis.Keywords Thromboelastography;Pediatrics;Sepsis收稿日期：2020—04—05；修回日期：2020-04-25基金项目：血栓弹力图检测儿童脓毒症凝血紊乱的临床研究(wf(sjs—2018—075)o作者简介：刘斌(19.6-)，男，山东昌乐人，本科，主管检验师，研究方向：临床检验&722020年5月第6卷第5期自上世纪90年代初以来,医学界对脓毒症的认识不断提高。
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.09158投稿邮箱：sjzxyx88@·医学检验·血栓弹力图评价脓毒症患者的凝血功能障碍汪飞（自贡市第四人民医院 ICU，四川 自贡 643000）0 引言脓毒症是指由感染因素引起的全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环障碍，是严重创伤、烧伤、休克、感染和外科大手术等常见的并发症。
按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克，进一步发展可导致多器官功能障碍综合征等。
脓毒症患者凝血功能障碍程度与多器官衰竭的发生和死亡密切相关。
所以，选择有效、快速、简便、直观、可行的检测方法进行重症脓毒症的临床鉴别是十分必要的。
本文主要探讨血栓弹力图评价脓毒症患者的凝血功能障碍的应用效果，为脓毒症患者尽快恢复提供合理的参考。
1 临床资料与方法1.1 临床资料。
选择2017年7月至2018年7月来我院治疗的90例脓毒症患者作为本次研究对象，将其根据显性DIC 评分结果分为DIC 组、非DIC 组以及正常对照组，每组各30例。
DIC 组中，男20例，女10例；平均（59.65±6.65）岁；非DIC 组中，男15例，女15例；平均（58.57±5.75）岁；正常对照组中，男18例，女12例；平均（58.23±5.04）岁。
本次研究均在患者告知同意下进行，各组患者在年龄、性别，等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。
1.2 临床方法。
采用Haemoscope 公司提供的TEG5000型凝血分析仪检测血栓弹力图。
计算显性DIC 评分，并依据评分结果将病例分为DIC 组、非DIC 组。
正常对照组30例亦行常规凝血功能及TEG 检测，检测前常规应用凝血分析仪的质量控制液进行质控检查[1]。
检测凝血反应时间（R 值）、血块生成时间（K 值）、血块生成率（α角）、最大宽度值（MA 值）、凝血综合指数（CI 值）等。
基金项目：广东省自然科学基金项目（2015A030313051）；广东省产学研项目（2012E091100456）作者单位：1.中山市三乡医院重症医学科，广东中山528400；2.中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科，广州510120；3.中山大学博济医院重症医学科，广州511300*通讯作者：何志捷，Email ：hezhijie2004@血栓弹力图在脓毒症患者病情评估中的作用研究朱建宏1，邹子俊2，植耀炜2，黄灿霞2，李牧3，郑咏仪1，何志捷2*［摘要］目的研究血栓弹力图（TEG ）在脓毒症患者病情评估的价值。
方法回顾性分析中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科2017年4月至2017年11月的脓毒症患者57例，根据SOFA 评分分为A 组（SOFA≥10分）（26例）和B 组（10分>SOFA≥2分）（31例），另外选择同期非脓毒症且凝血功能正常患者作为对照组C 组（43例）。
取静脉血检测TEG ，分析比较各组间各项TEG 检测指标。
结果各组TEG 检查结果比较，凝血反应时间（R 值）和凝血酶形成时间（K 值）：A 组>C 组>B 组，结果有统计学意义P <0.05；纤维蛋白凝块形成及加固的速率（α角）和血凝块最大强度和硬度（MA 值）：A 组<C 组<B 组，结果有统计学意义P <0.05。
R 值、K 值与SOFA 评分呈正相关（均P <0.05），α角、MA 值与SOFA 评分呈负相关（均P <0.05），B 组患者28天死亡率为12.9%，随SOFA 评分升高，A 组患者28天死亡率高达46.1%。
结论血栓弹力图能较全面、准确地分析脓毒症患者凝血状态，与SOFA 评分存在一定相关性，血栓弹力图监测对评价脓毒症患者严重程度及指导治疗有重要意义。
［关键词］血栓弹力图；脓毒症；病情评估；SOFA 评分doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2018.01.023中图分类号：R631+.3文献标识码：AStudy on the role of thromboelastography in evaluating the condition of patients with sepsis ZHU Jianhong 1，ZOU Zijun 2，ZHI Yaowei 2，HUANG Canxia 2，LI Mu 3，ZHENG Yongyi 1，HE Zhijie 21.Department of Critical Care Medicine ，Sanxiang People s Hospital of Zhongshan ，Guangdong 528400，China ；2.Department of Critical Care Medicine ，Sun Yat⁃sen Memorial Hospital ，Sun Yat⁃sen University ；Guangzhou 510120，China ；3.Department of Critical Care Medicine ，Boji Hospital ，Sun Yat ⁃sen University ，Guangzhou 510120，ChinaCorresponding author ：HE Zhijie ，hezhijie2004@ ［Abstract ］Objective To study the value of thromboelastography （TEG ）in the evaluation of sepsis.MethodsFifty⁃five patients with sepsis from April 2017to November 2017in the Department of CriticalCare Medicine of Sun Yat⁃sen Memorial Hospital ，Sun Yat⁃sen University were analyzed retrospectively.According to the SOFA score ，the patients were divided into Group A （SOFA score≥10）（26cases ）and Group B （10>SOFA score≥2）（31cases ）.Another 43cases with non ⁃sepsis and normal coagulation function were selected as a control group （Group C ）.The venous blood was collected for TEG ，and then analysis and comparison of various TEG indicators between groups.ResultsThe time of coagulationreaction （R value ）and thrombin formation （K value ）were compared in each group ：Group A >Group C >Group B ，the results were statistically significant （P <0.05），the rate of fibrin clot formation and reinforcement （αAngle ）and the maximum strength and hardness of blood clot （MA value ）：Group A <Group C <Group B ，the results were statistically significant （P <0.05）.R and K value were positively correlated with the SOFA score （All P values <0.05），and αAngle ，MA value were significantlynegatively correlated with the SOFA score （All P values <0.05）.The 28⁃day mortality rate of Group B was脓毒症与止血异常有关，从亚临床的凝血激活（高凝血）到大量凝血酶和纤维蛋白形成的全身凝血激活［1］。
China &Foreign Medical Treatment中外医疗DOI:10.16662/ki.1674-0742.2019.15.021血栓弹力图在儿童脓毒症诊治中的临床疗效分析刘斌,刘善利,崔伟华,赵令强,陈加峰山东省昌乐县人民医院,山东潍坊262400[摘要]目的分析血栓弹力图在儿童脓毒症诊治中的临床疗效。
方法方便选取2017年6月—2018年6月期间该院收治的61例脓毒症患儿作为实验对象,依据结合显性DIC 评分结果将其分为试验1组(DIC 评分≥5分,n=31)、试验2组(DIC 评分<5分,n=30),同期选取30名健康体检者作为对照组,3组研究对象均开展常规凝血功能及TEG 检测,对比分析3组研究对象的凝血功能指标、TEG 指标及TEG 指标诊断试验指标。
结果凝血功能指标:对比试验2组和对照组,试验1组患儿的PLT(86.25±42.56)×109/L 降低,PT(17.54±3.72)s、APTT(40.25±7.42)s 升高,差异有统计学意义(P<0.05);对比对照组,试验2组的PLT 差异无统计学意义(P>0.05),PT、APTT、FBG 升高(P<0.05)。
TEG 指标:对比对照组,试验1组患儿的R 时间(7.45±1.62)min、K 时间(3.43±1.02)min 升高,α角(3.41±1.02)°、MA 值(54.58±6.43)mm 及CI 值(-2.56±1.93)降低,差异有统计学意义(P<0.05)。
对比对照组,试验2组患儿的K 时间降低,α角、MA 值及CI 值升高,差异有统计学意义(P<0.05);TEG 指标诊断试验指标的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均较高。
结论血栓弹力图可全面、准确地分析脓毒症患儿自身的凝血情况,同时与DIC 评分具有明显的相关性,血栓弹力图监测可对评价脓毒症患儿的严重程度、凝血状态,血栓及出血的发生风险,进而指导临床展开治疗,临床借鉴价值高。
血栓弹力图临床应用及研究进展出凝血功能异常是临床上常见的症状，血栓和出血一直是影响患者生命安全的重要因素，如何快速评估患者凝血状态十分重要。
目前临床上较为常用的一些检测项目, 如DIC 全套、凝血因子含量测定、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物( TAT) 、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物( PAP)等在一定程度上存在敏感性、特异性不足的问题。
理想的凝血测试应简单易操作，快速获得结果，同时具有较高的可靠性和稳定性，能准确估计血栓形成和出血风险。
此外，其还能模拟血液流动条件、内皮相互作用、血小板作用及生理条件，如pH和温度。
血栓弹力图仪( TEG)是 1 种从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血过程的分析仪, 其原理是基于凝血过程的最终结果为形成血凝块, 而血凝块的物理特性(血凝块强度和稳定性)决定其是否具有正常凝血功能。
与常规检测方法相比，TEG更加快捷、精确, 是整体评价凝血功能的1个敏感实验。
近年来, TEG在监测术中输血、抗血小板药物治疗、预防血栓及溶栓等方面的应用都有很大发展。
1948年Hartert提出了一个可以监测全血凝集过程动力学的方法，他称之为血栓弹力图(Thrombelastography, TEG)，在这个方法中，新鲜的全血离体后被放入一个特制杯子中，通过接触途径迅速被凝血启动因子激活，接着一根扭力丝被放入这个混合杯中，并且不断地以固定角度的进行转动。
随着血凝块的形成，扭力丝所遇的阻力会不断增大，当血凝块完全形成，扭力丝运动会完全受阻，其运动轨迹可以通过与其连接的计算机系统获得，因此我们可以获得血块形成的开始时间和形成最大血块的振幅等数据，这个方法同时还可以检测由纤溶导致血块的逐步溶解过程。
这个检测方法一经面世，立即就在全世界范围引起了巨大的争议。
其中一个有争议的地方在于这个方法对外环境的震动过于敏感，而且不能对某种凝血因子缺乏进行检测。
同时这个试验耗时太长，操作过于复杂，因此一直未在全世界范围之内得以应用。
血栓弹力图在脓毒症患者中的应用进展
摘要：传统凝血功能检测并不能完全反映败血症患者体内复杂的凝血状态，血栓弹力图(TEG)通过检测患者血液样本内所有凝血与抗凝物质,快速动态地评估凝血和纤溶全过程，在患者凝血功能的早期评估与诊断及治疗过程中发挥着重要的作用。
本文就TEG在脓毒症的研究进展进行综述。
关键词：血栓弹力图脓毒症凝血
脓毒症目前定义为因宿主对感染的反应失调而导致的致命性器官功能损害，难以治疗且死亡率高。
凝血异常是脓毒症患者的重要且常见的并发症。
凝血系统的这种失调可导致弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)和微血管血栓的形成，血流灌注不足，主要器官功能障碍，最终死亡。
凝血/纤溶系统失衡介导的凝血机制异常是DIC发生的主要原因，临床上50%~70%的脓毒症患者合并有凝血功能紊乱,并有35%的患者可发生弥散性血管内凝血。
检测脓毒症患者的凝血状态在治疗和评估预后中均具有重要意义。
一：TEG在脓毒血症患者凝血异常早期诊断中的作用
弥散性血管内凝血（DIC）是脓毒症的常见并发症，一旦患者发展为DIC，死亡率将显着增加，因此，DIC快速早期诊断是重要的。
而使用TEG的各项指标对患者进行评估会识别出可能引起明显DIC的潜在疾病。
DIC被定义为由不同原因引起的全身性血管内凝血激活，常规用于诊断DIC的实验室检查包括纤维蛋白相关标记物（例如纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物或D-二聚体）水平升高，血小板计数降低，凝血酶原时间延长和纤维蛋白原水平降低。
但这些指标结合了传统的凝血功能检测而不能实时获得结果以协助诊断DIC。
而且他们反映体内低凝状态的能力受到了质疑。
TEG实时检测凝血过程的各个方面，并且可以在患者床旁快速进行。
王正伟等通过研究表明血栓弹力图在凝血功能异常的患者比常规凝血试验更能反映患者体内的实际的凝血状况。
脓毒血症和非脓毒血症的患者的TEG存在显著差异，TEG与DIC评分有很好
的相关性，并且与其他参数如蛋白质C水平或抗凝血酶的生物标志物结合使用时，诊断能力会得到加强。
TEG可以检测到纤维蛋白溶解障碍，而纤溶活性的降低被
发现可区分败血症与术后SIRS患者，其鉴别诊断的能力与CRP或降钙素原相当。
Sang Min Kim等通过对889名患者的回顾性分析发现MA <60是与DIC风险增加
相关的独立因素，表明TEG是预测脓毒症患者DIC的有力工具。
由于先前对脓毒症的研究发现凝血病在脓毒症患者中非常普遍，因此提出了
脓毒症诱导的凝血病（SIC）的新概念。
以解决凝血病在脓毒症发病机理中的重
要性已经提出了一种新的评分系统来定义SIC，其中包括血小板计数，国际标准
化比率和顺序器官衰竭评估（SOFA）评分。
研究已经证实，SIC的定义全面表明
脓毒症的凝血功能障碍，而TEG是诊断SIC的有效方法，罗翠竹等通过回顾性分
析研究证明TEG的K对SIC的诊断非常准确，而TEG的α角度和MA对SIC的排
除非常准确。
现已经开发出使用TEG检测DIC的评分量表，包括R值和K值延长，α角和MA减小。
该分数在患有与DIC相关的潜在疾病的患者中得到验证。
但是
该量表尚未在重症脓毒症患者中得到验证，并且该评价纳入的研究样本较少。
三：TEG在脓毒血症治疗中的作用
目前临床上对脓毒症诱导的DIC患者是否采用抗凝治疗仍然没有权威说明，
但最新的研究表明在DIC患者的治疗中依旧强烈建议在没有禁忌症的情况下使用
抗凝药物预防静脉血栓栓塞症（VET），且已有研究表明肝素可降低严重脓毒症
患者28天的死亡率。
但如何检测抗凝治疗的效果仍未有一个权威方法。
使用肝
素抗凝后，血栓弹力图的肝素酶杯可以中和血液中的肝素，从而反应的是体内真
实的凝血状况。
而普通杯则反映的是肝素抗凝后患者的凝血状况。
R值可以有效
地指导肝素的应用。
如果普通杯R值大于肝素杯R值且不超过两倍，则认为肝素
的应用有效且在安全范围内。
如果普通杯的R值大于肝素杯R值的两倍，则认为
肝素的剂量过大，有出血的风险。
而且使用TEG可在患者肝素化的情况下仍能识
别出凝血病，可以提供更早的凝血状态评估，从而能够更早地纠正凝血病。
在临
床治疗中部分脓毒血症患者需要输注血液制品.在TEG指导下的血液输注已经成
为新的趋势。
Amy E Schmidt 等通过审查回顾发现TEG可以减少血液成分的输注，节省这一宝贵的资源。
四：TEG预测脓毒血症患者预后中的作用
尽管脓毒症患者的TEG参数可以从高凝状态到低凝状态不等，但随着疾病严
重程度的增加，凝血因子的消耗和血小板减少，患者的凝血功能从高凝状态发展
为低凝状态。
研究表面，入院时患者的低凝状态显是30天死亡率的独立危险因素，而高凝状态并不能预测患者预后。
Annalisa Boscolo通过对七项前瞻性和四
项回顾性观察性研究的952例患者进行荟萃分析表明TEG的显示的低凝性和较低
的MCF可能与败血症的较高死亡率有关。
Nicolai Haase通过随机对照试验分析
了260例脓毒症患者TEG数据表明，即使TEG参数保持在参考范围内，患者的凝
血功能朝低凝方向的转变都与死亡风险增加相关，这表明低凝状态对身体功能的
危害更大。
研究表明纤维蛋白溶解障碍与脓毒症患者的发病率和死亡率增加相关。
TEG可实时检测败血症引起的纤维蛋白溶解不良，UK-TEG证明纤维蛋白溶解不良
的患者的特征是细胞损伤标记物更高，而且预后更差。
总结
大多数的脓毒血症患者的凝血状态发生改变，而凝血功能障碍的早期诊断和
治疗对脓毒血症症患者至关重要。
考虑到TEG结果可以迅速获得且有其独特的优势，TEG在诊断和治疗脓毒症中是一项极有价值的检测方法，有助于诊断DIC和
纤维蛋白溶解障碍，还可以协助脓毒症患者的治疗以及对患者的预后进行预测。
目前脓毒症患者TEG的研究质量参差不齐，但值得进一步研究TEG在脓毒症中的
价值。
作者简介：汪强，1995年1月，籍贯：安徽芜湖，男，最高学历：硕士在读，研究方向：麻醉学，毕业院校：皖南医学院。
