【资料】血液净化血管通路汇编

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血液净化临时血管通路的建立

血液净化临时血管通路的建立所谓血管通路是指把血液从体内引出来，进行血液净化治疗后再输回到体内的途径。

它是进行血液净化治疗的先决条件。

临时血管通路是指在短时间内能够建立起来并能立即使用的血管通路，一般能维持数小时乃至数月以满足患者实施血液净化的需要。

常采用Seldinger技术经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉途径穿刺置管至中心静脉，建立血管通路。

[适应证]需进行血液净化治疗患者。

[相对禁忌证]1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。

2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。

3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。

[操作方法及程序]1．颈内静脉穿刺置管术(1)患者平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。

(2)找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm 与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。

向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用SeIdinger技术进行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理盐水封管。

2．锁骨下静脉穿刺置管术(1)患者取头低肩高位(肩下垫枕)，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。

(2)取锁骨中点内侧1~2cm处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与胸壁平面呈15°，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。

(4)一般成人进针3~5cm即见有回血，采用Seldinger技术进行留置导管。

(5)妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。

血液透析血管通路PPT

感染率保留时间日常活动影响
股静脉易低少
高 2-4周受限
颈内静脉中等高
血肿、局部压迫
低 6周不受限
锁骨下静脉难较高
气血胸、狭窄
低 4周不受限
血管通路的选择
维持性血液净化血管通路
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血管通路的选择
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动静脉内瘘应具有以下特征
使用方便，可长期反复使用内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上，以保证泵控血流量200ml/min以上内瘘血流量<心排出量20% 足够的穿刺长度，再循环率低并发症少
窃血综合症
手指缺血、水肿、苍白、发凉、麻木
肿胀手综合症
静脉回流受影响，肿胀，疼痛
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血管通路常见并发症
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早期血栓和狭窄
原因：常与手术相关表现：体检震颤，杂音减轻或消失 —术后应用基础抗凝（阿司匹林、潘生丁） —适当加强训练，必要时重新手术
晚期内瘘血栓形成
1. 原因：同一部位反复穿刺损伤静脉壁、压迫过度、低血压，贫血纠正过快、高凝状态、感染、静脉壁内膜损伤增生
一般原则： K/DOQI指南要求：安全，并发症少快捷，成功率高有足够的血管穿刺部位（内瘘）尽可能提高生活质量
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PART 02
血管通路的建立
血管通路的建立
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经皮股静脉置管术
短期应用；需要制动、控制体位的病人；准备进行肾移植的病人—尽量不选择手术侧股静脉置管
经皮颈内静脉置管术
严格操作，确保无菌
方能接管
04
03
05
防脱落：妥善固定，限制活动
防阻塞：肝素封管，减少活动
血管通路的维护（动静脉内瘘护理要点）

医学专题血液净化血管通路

内瘘的加强锻炼(2/2)
Photographs adopted from NHHD education guideline, QEH
永久性血管通路临时性血管通路动静脉瘘的并发症人工内瘘的并发症 AVF的插管技术AVG的插管技术血管通路的护理管理
主要内容
血栓形成静脉压增高动脉瘤假性动脉瘤心力衰竭感染窃血综合症(steal syndrome)狭窄
防止低血压。维持有效血容量。避免对AVF施加机械压力压着AVF睡觉。AVF所在手臂有约束。避免对AVF所在肢体进行抽血。避免AVF所在肢体进行测血压。避免搔抓AVF上的皮肤。不要用有瘘管的手臂提取重物。监控AVF的杂音和震颤。手术后10-14天拆线。在术后10天左右开始AVF强化锻炼。
关于AVF护理的建议
感染
原因: 当血液流向低阻力的旁路血管导致肢端缺血。很少发生在桡动脉-头静脉AVF中。通常发生在肱动脉-贵要静脉吻合术中。通常发生在:DM老年人动脉粥样硬化,血管异常患者
窃血综合症
Sites of blood vessels
症状和体征:受影响的肢体远端比未受影响的肢体寒冷和苍白。可能存在甲床发绀。肢端疼痛，从轻微到严重，透析时诱发或加重。受患肢体溃疡愈合不良。严重缺血的例子:手指坏疽。永久性神经损伤。
高输出性心力衰竭的护理干预
评估操作手臂上的皮肤状况。识别局部感染区域:切勿穿刺有炎症的皮肤。将‘A’针放在感染区域下面，‘V’放在感染区域上面渗液做细菌培养。如果在透析过程中出现症状，就做血培养检查。使用抗生素。
预防血栓形成的护理干预(1)
直立性低血压:准确有效的评估超滤量。易发生直立性低血压的病例可使用胶体溶液。某些药物如短效降压药可导致直立性低血压。评估白蛋白水平和贫血的情况可预防慢性低血压。如果有直立性低血压的情况，应检查坐卧的血压。准确的干体重管理。对慢性低血压的病人应检查是否有存在慢性心包积液。

血管通路

股经脉置管理想位置-下腔静脉内
8
ห้องสมุดไป่ตู้
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 2周活动受限受限透析地点住院技术难度易并发症轻、少感染率高血流量低
锁骨下静脉
? (数周) 不受限可门诊难严重、血气胸低较高
颈内静脉
6周不受限可门诊中等较轻、血气低高
. 临时性血管通路的使用策略
急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，MODS/MOF；
急性中毒；慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟；动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用；腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液
透析替代过渡；
肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP 替代过渡；其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗： CEBP、HP、TPE、IA 等。
1. 直接动静脉穿刺
多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等；
重复性及稳定性差，血流量不足；
病人多感痛苦或恐惧；护士精神压力大；拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等；严重影响以后动静脉内瘘的建立；强烈建议避免使用。
2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。
● 一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneous access devices）; ● 此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然不可避免的存在感染与血栓形成等问题,。 ● 装置复杂，费用高。
近10年来血管通路进展较快，最为显著的是长期性留置中心静脉导管（cuffed）在各国使用均有所增加。总体仍以自体AV内瘘为主，但存在明显国家和地区差异。

血液净化的血管通路

17
颈部置管穿刺点选择
上三角（前位路径）
胸锁乳突肌前缘，喉结水平，动脉搏动外侧0.5cm处，乳头方向
下三角（中央路径）
胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈动脉搏动外侧0.5cm处，乳头方向
后位路径
胸锁乳突肌后缘颈外静脉上方，胸骨上切迹方向
下三角顶点水平，胸骨上切迹方向
18
注意点
尽可能不要置在未成熟的A-V径路侧
医护人员的规范操作患者的自我护理：新病人>老病人
46
导管感染的临床表现以及分类
出口处感染隧道感染导管腔内感染
导管相关性血流感染导管相关性败血症导管相关性菌血症
导管内细菌定植等
47
导管局部感染的临床表现
导管出口处感染
2cm之内局部红肿、疼痛、脓性渗出一般没有全身症状。
Dual Catheter
23
Tal PALINDROME带袖套透析导管
尖端对称设计内径较大
24
导管反接时 PALINDROME显著减少返流
传统导管
25
预防导管位置异常和移位
置管术前仔细评估包括病史，放射检查等置管术后马上摄片有不适主诉或导管功能不良时及时摄片最好在X线下置管
33
中心静脉狭窄、闭塞
▪多见于 ▪置管2年以上患者 ▪高凝、疤痕体质患者
▪可导致血液回流障碍
▪远端静脉怒张 ▪远端肢体肿胀 ▪浅表静脉曲张
▪多数无临床表现
▪同侧肢体造瘘
▪再次置管时导丝进入不畅 34
右侧颈内静脉狭窄闭塞
35
无名静脉狭窄
36
上腔静脉狭窄
奇静脉扩张
37
中心静脉狭窄、闭塞处理
血液净化的血管通路

血液净化患者血管通路及护理

变化。对患者术中出现胸闷、短可给予吸氧，医嘱对症气遵
处理。
１３术后护理．
内瘘建立后，要经常巡视，听诊手术部位血管
杂音，造瘘处扪到震动表示血流通畅。术后５～７ｄ内，应保持
术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防切口感
１５１手术侧肢体肿胀：．．这是手术常见并发症，由于静脉离断后相应的侧支循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。术后嘱
次，次１ｎ每０ｍｉ。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
６％～５的内瘘仍可使用。因此护理人员做好血管通路５７％
的护理尤为重要。理想的血管通道应具备以下条件：１充足（）
的血流量（持有效的血透）（）以反复使用；３长期通支；２可（）畅。１６９０年，ｕｎｎ等首次做成外瘘使反复血液透析成为Ｑｉｔｏ
２３７．
Ｈｂｉｄｃｌｏｒａ，００Ｖｌ２ＪｎＮ．２ｅｅＭｅｉｕｎｌ１，ｏ３ｕｏ１ａＪ２
产科进展，０５，４３９３１２０１：１－２．
６ＢｏｖｎＪ，ｃｎａＣ，ａｋｒＳ．ｙａｅｉｆｒｌａｉｎｓｏｕｉｓ．ｉｉＳａｌｎＬＷｌｅＭＷｂＦｎｅｔｅｐｔｅｔｎｔｓｎｐｙｉ
内瘘阻塞。１５常见并发症及对策．
自体动静脉内瘘是尿毒症患者维持血液透析的生命线。
它的长期通畅是血液透析顺利进行的基本保证。自体动静脉内瘘是指将自身的动静脉吻合建立内瘘，手术是将自体皮下的

血液净化

2.血泵应用
1、第三种治疗手段 2、治疗方式多种多样，单用、联合治疗方式多种多样，单用、 3、涵盖内容广，命名复杂混淆涵盖内容广， 4、治疗领域不断扩展 5、临床和研究的热点，ECLSS 临床和研究的热点，
血液透析（HD）血液透析（HD）
血液透析（HD）血液透析（HD）
1、清除范围：一般小于500D的小分子水溶性 500D的小分子水溶性清除范围：一般小于500D 2、急、慢性肾功能衰竭 3、水潴留：急性肺水肿，充血性心衰调节水潴留：急性肺水肿，电解质，酸碱平衡电解质， 4、药物、毒物中毒：甲、乙醇中毒；水合氯药物、毒物中毒：乙醇中毒；醛中毒等 5、吸毒者戒毒
（四）腹膜透析的并发症
• • • • • • • • • 插管合并症腹膜炎营养缺失综合征水电解质紊乱高血糖肺部感染腹痛腹胀其它
谢谢大家
连续性血液净化（CBP）连续性血液净化（CBP）
CVV
CVVHD
CVVHF
CVVHDF
CAVCAVHD源自CAVHFCAVHDF
HD
HF
HDF
血浆置换（PE）血浆置换（PE）
血浆置换（PE）血浆置换（PE）
1、清除范围广，有效清除范围广， 2、血浆来源的短缺 3、潜在的血源性疾病的感染 4、损失了大量有益物质
HD+HP
PE+HP
CPFA
MARS
肝
滤菌器
血浆分离器血浆灌流器
肝细胞储备池
器
腹膜透析
（一）基本原理（二）操作过程
1.腹膜透析管 2.透析管置管方法（分穿刺法和切开法）透析管置管方法（分穿刺法和切开法） 3.腹膜透析方法

血液净化通路

• 大多患者往往之前通常已经历多次血管穿刺，反复穿刺导致静脉壁损伤和疤痕形成。内瘘建立后，疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化，使内瘘血液产生涡流，局部血管内膜异常增生，导致内瘘血管狭窄、闭塞。
• 因此缺少血管保护意识是影响血管通路开通率的主要原因。
五、血管保护
一、手臂上的静脉应被保护 (1)非惯用手臂上的头静脉不应用来静脉穿刺或输液。 (2)静脉穿刺应尽量使用手背上的血管。 (3)假如必需使用手臂上的静脉，尽量变换位置。二、应该教育医院之医护人员，有可能产生尿毒症的病人(血肌酐大于3 mg/dl) 应保护手臂避免静脉穿刺的观念，可以提高未来手术的成功率。三、所有慢性肾衰竭的病人尽量避免使用锁骨下静脉来放置临时性血管通路以避免中心静脉狭窄产生。在任何血管放置导管都有可能造成血管伤害。
1% ~
<3个月 5% ~ 8% 12个月 50%
三、建立长期血管通路的基本原则
• 先自体后移植 • 先上肢后下肢 • 先远端后近端 • 先非惯用手后惯用手 • 中心静脉导管作为长期血透通路要尽量避
免
三、建立长期血管通路的基本原则
四、建立长期血管通路的时机
一、尿毒症：长期血管通路二、急性肾功能衰竭三、中毒和药物逾量
二、血透通路的分类
• 一、临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管
• 二、半永久性血管通路：带毡套（Cuff）的中心静脉插管、完全埋置于皮下的导管装置（不锈钢球型泵）
• 三、永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘
• 四、其它：动脉表浅化、真性动脉瘤等
普通临时性中心静脉置管
六、建立长期血管通路前的评估
一、病史：
1、是否放置过中心静脉导管：可能导致中心静脉狭窄 2、病人习惯用之上臂：为了不影响病患生活，尽量以

2019-2020年整理中国血液透析用血管通路专家共识1汇编

的普通肝
素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素
溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选部
感染：AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。
血管狭窄不伴血栓形成的狭窄的处理：处理指征：狭窄超过内瘘内径的 50%并且出现以下异常如 ① 移植物内瘘血流量减少(＜600ml/min)；② 移植物内瘘静脉压升高等。处理方法：PTA 或外科手术。治疗的转归：狭窄经 PTA 或外科手术处理后，应监测治疗效果。伴血栓形成的狭窄的处理应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。
检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。
并发症的预防与处理
穿刺过程避免患者咳嗽。穿刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml
或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 PTA。
急性血栓形成
好发部位：吻合口、内瘘流出道。干预措施：
一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。静脉高压征 2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行 CTA、MRA、DSA 等。中心静脉狭窄首选的治疗是 PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩(狭窄超过 50%)；②3 个月以内狭窄复发。
感染
较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。

血液净化血管通路课件

患者情况制定个性化的治疗方案；护士应加强对患者的宣教和护理；患
者及家属应积极配合治疗和护理工作。
THANKS
感谢观看
血管通路的并发症及处理
血管通路的并发症包括感染、血栓形成、出血、狭窄和闭塞等。
感染是常见的并发症，需要使用抗生素进行治疗，严重时需要拔除导管。
血栓形成会导致血液流通不畅，需要使用抗凝药物进行治疗，必要时需要进行溶栓治疗。
狭窄和闭塞会导致血液流通不畅，需要重新建立血管通路或进行血管扩张等治疗。
方便治疗
血管通路为患者提供了一个长期、稳定的净化通道，方便了治疗和护理。
血液净化血管通路的分类
动静脉内瘘
利用手术将邻近的动脉和静脉吻合在一起，形成一个可供血液净化的血管通路。
中心静脉导管
将导管插入到深静脉中，如股静脉、颈静脉等，建立血液通路的连接。
人工血管
采用合成材料制成的人工血管，用于替代病变的血管或作为血液通路的连接。
血管通路的长期管理
定期评估
定期对血管通路进行评估，了解其功能状况和可能存在的问
题。
调整治疗方案
根据血管通路的状况及时调整治疗方案，确保治疗效果。
预防并发症
积极预防血管通路的并发症，如血栓形成、狭窄等。
做好记录
对血管通路的维护和管理做好详细记录，以便日后查阅和总
结。
04
血液净化血管通路的新技术与展望
长期血管通路的建立
长期血管通路是指为了长期进行血液净化治疗而建立的永久
性通道。
常见的长期血管通路包括动静脉内瘘和人工血管等。
动静脉内瘘是指将动脉和静脉吻合在一起，形成一个可以长期使用的血液通路，适用于长期血液净化治疗的患者。

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1. 单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管
The Dacron cuff allows tissue ingrowth that helps reduce the risk of infection when compared with noncuffed catheters.
优点： 1. 迅速 2. 简单
适应症： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾
动静脉外瘘（1）
是血管通路发展的里程碑（1960， Quinton, Scribner）
外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管
建立外瘘的部位：
1. 前臂内侧腕关节上方 3~5cm
2. 下肢踝关节上方 5~10cm 3. 足背动静脉
血液净化血管通路
血管通路的分类
临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管
半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统
永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘
血管通路的标准
1. 透析血流量达到200~500ml/min，自体动静脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min；
Organism
No. of Frequency Episodes ( % )
Coagulase – negative Staphylococቤተ መጻሕፍቲ ባይዱus 10
35.7
Methicillin – sensitive Staphylococcus 9
32.1
Methicillin – resistant S. aureus
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 2周活动受限受限透析地点住院技术难度易并发症轻、少
感染率高血流量低
锁骨下静脉
? (数周) 不受限可门诊难严重、血气胸、静脉狭窄低
较高
颈内静脉
6周不受限可门诊中等较轻、血气胸
低高
中心静脉插管导管类型
1. 单针双腔导管 2. 带Cuff的单针双腔导管 3. 抗生素镶嵌导管 4. Tesio导管 5. Ash Split导管 6. Port导管（Lifesite and Dialock )
隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。
插管的并发症
感染
管腔内感染：透析时发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素， 36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管。
中心静脉插管管腔内感染的治疗 ——肝素-抗菌素-封管法
Upper arm grafts have a high flow rate and a low incidence of thrombosis.
higher incidence of ischemia in the hand higher rate of stenosis, sec to endothelial hyperplasia.
管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续5～12小时；
封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素；封管间期为12~24小时；注意首先管腔内取样培养；（泰能）必要时配合全身用药；
Organisms Isolated From 28 Episodes of Catheter – Acquired Bacteremia
动静脉外瘘（2）
手术方法：略缺点（并发症）：1. 破坏血管
2. 血栓形成 3. 出血 4. 感染 5. 长期通畅率低优点：血流充分，连接方便
中心静脉插管
插管方法：“Seldinger技术” 特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1. 股静脉（**）
2. 颈内静脉（***） 3. 锁骨下静脉（*）
2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，
不加重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。
动静脉直接穿刺
缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛
4.Tesio导管和Ash Split导管
Port导管（lifesite）
移植血管内瘘适应症
1. 血管纤细不能制作自体内瘘 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制
作内瘘使血管耗竭 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等
使自身血管严重破坏 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移
植血管搭桥
移植血管种类
目前存在的几个问题
确诊慢性肾衰后对血管保护不够；内瘘术前准备工作不充分；直接动静脉穿刺仍然较多；带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但
应注意防止过度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能监护不够。
临时性血管通路的使用策略
1. 禁止使用动静脉外瘘； 2. 尽量避免动静脉直接穿刺； 3. 提倡使用中心静脉插管； 4. 尽量避免锁骨下静脉插管； 5. 右侧颈内静脉为首选插管部位。
中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法
第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；
第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml 脉冲式注入动静脉管腔内；
第三步：根据管腔容量缓慢注入肝素或肝素盐水。
动静脉夹子一旦关闭，请勿打开
插管的并发症
感染
出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。
1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股
动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE
移植血管内瘘术式与并发症
主要术式：1.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型）
主要并发症：1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿
Prosthetic Grafts for vascular access
3
10.7
Enterococcus spp
1
3.6
Corynebacterium jeikeium
1
3.6
Nocardia asteroides